Глава IV
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
И БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Среди острых хирургических заболеваний органов забрюшинного пространства по частоте превалирует поражение почек и мочевыводящих путей, хотя по тяжести и летальности на первое место выходит острый панкреатит, который требует максимальной интенсивной терапии и зачастую оперативного вмешательства.
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Причины
Активизация собственных ферментов железы вследствие повреждения клеточных элементов под воздействием токсических факторов (алкоголь), алиментарных (жирная пища), механических (камни холедоха) и т.д. Чаще всего болеют острым панкреатитом мужчины, злоупотребляющие алкоголем, и тучные женщины, страдающие желчно-каменной болезнью.
Клинические признаки и диагностика
Наиболее простая классификация — это деление острого панкреатита на три группы: отек поджелудочной железы, геморрагический некроз и гнойный панкреатит. Несомненно, что это даже не группы, а стадии одного и того же заболевания, плавно переходящие от отека железы до гнойных осложнений. В зависимости от стадии процесса меняется и тактика лечения от консервативного при отеке до хирургического при гнойном процессе.
О с т р ы й о т е к поджелудочной железы является по существу начальной стадией острого панкреатита. Начало болей больные обычно связывают с приемом большого количества жирной пищи. Боли носят настолько сильный характер, что больные кричат от них и мучаются в постели. Иногда боли бывают совершенно невыносимыми, и больные теряют сознание. Боли локализуются в поджелудочной области по средней линии и иррадиируют в спину, в правое подреберье, в левое подреберье. У 20% больных боли распространяются по всему животу. Температура у большей части больных нормальная или слегка повышенная, у 20% больных она поднимается выше 38°.
Боли часто сопровождаются (в 80—97% случаев) рвотой. Рвота бывает повторной, часто очень мучительной; при этом извергаются пищевые массы с примесью слизи и желчи. Пульс слабый и частый. Отмечается вздутие живота, преимущественно в его верхней половине. При пальпации определяются напряжение мышц, и болезненность при давлении в подложечной области и очень часто в левом подреберье.
Ранним и наиболее постоянным симптомом острого отека поджелудочной железы является увеличение диастазы в моче и в крови. Содержание диастазы в моче может достигать 48—64 тысяч единиц, а при благоприятном течении — уменьшаться в течение нескольких (3—5) дней до 250—120 единиц.
В крови наблюдается лейкоцитоз — 10—12 х 109/ л.
Г е м о р р а г и ч е с к и й н е к р о з сопровождается такими же сильными болями, как и отек поджелудочной железы. При приступе болей в области эпигастрия, иррадиирующих в спину и поясницу, часто наблюдается состояние шока и коллапса. У больного появляется мучительная рвота; в некоторых случаях отмечается желтушность склер. В крови определяются высокий лейкоцитоз, гипергликемия и повышение диастазы. Содержание диастазы мочи достигает высоких цифр. В стадии обширного некроза поджелудочной железы количество диастазы в моче падает.
Далее к общей картине резких болей присоединяются симптомы паралитической непроходимости кишечника. При явлениях некроза поджелудочной железы появляются симптомы разлитого перитонита.
Г н о й н ы й п а н к р е а т и т развивается при осложнении геморрагического некроза железы инфекцией. Клиническая картина соответствует тяжелой форме геморрагического панкреатита.
При этой форме наблюдаются резкие подъемы температуры с ознобами, высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Количество диастазы в моче падает. В верхней половине живота по средней линии определяется резкая болезненность; симптомы раздражения брюшины могут быть по всему животу.
В диагностике большую помощь оказывает лапароскопия. Даже в раннем периоде острого панкреатита диагноз можно поставить по косвенным признакам (парез кишечника, небольшое количество выпота, иногда жировые бляшки). При геморрагическом панкреатите обычно большое количество геморрагического выпота. При УЗ И можно выявить выпот в брюшной полости и отечность поджелудочной железы, камни желчного пузыря и холедоха.
Лечение
Лечение практически всегда начинают с консервативной терапии, хотя оно может плавно перейти в предоперационную терапию. Консервативное лечение начинают со следующих мероприятий:
1. Голод, не менее 2—3 суток, пить нельзя 1—2 дня, назогастральный зонд с эвакуацией содержимого, возможно промывание желудка холодной водой.
2. Холод на эпигастральную область.
3. Паранефральные блокады раствором новокаина 0,25% по 120 мл с каждой стороны или блокада по Роману р-ром новокаина 0,25% - 250 мл.
4. Возможна продленная перидуральная блокада (3—5 дней).
5. Но-шпа 2 мл в/м — 3 раза в день или раствор папаверина 2% — 2 мл совместно с платифиллином 0,2% — 1 мл в/м 3 раза в сутки. Р-р новокаина 0,25% — 200 мл в/в 1 раз в сутки.
6. Инфузионная терапия:
— одногруппная плазма 400 мл в/в 1 раз в сутки;
— альбумин 200 мл в/в 1 раз в сутки;
— протеин 200 мл в/в 1 раз в сутки;
— гемодез 400 мл в/в 1 раз в сутки;
— реополиглюкин 400 мл в/в 1 раз в сутки;
— физиологический раствор 1000 мл в/в 1 раз в сутки;
— р-р глюкозы 5% — 1500 мл в/в 1 раз в сутки.
7. Сандостатин при тяжелом течении по 30 мкг/ч в/в капельно (300 мкг в 100 мл физ. р-ра, 10 мл/час), при более легком течении по 100 мг п/к 3 раза в день.
8. Гордокс (апротинин) в/в капельно 5 мл (500 000 ЕД), затем каждый час по 1 мл (100000 ЕД).
9. Антибиотики: офлоксацин (таривид) по 0,2 г (100 мл) капельно в течение 1 часа в 250 мл 5% р-ра глюкозы или ципрофлоксацин 0,2 г в/в 2 раза в сутки. При тяжелом состоянии сразу начинают лечение тиенамом по 1 г в/в 3 раза в сутки.
10. Гепарин 5000 ЕД п/к 4 раза в сутки.
11. Форсированный диурез — вначале вводится 500 мл 3% р-ра гидрокарбоната натрия и 1,5 литра р-ра Рингера, затем 20% р-р маннитола (1—1,5 г на 1 кг массы тела) и в/в 20 мл 2,4% р-ра эуфиллина или можно ввести в/в 20—40 мг фуросемида.
12. Эссенциале в/в 5 мл два раза в сутки.
13. Аскорбиновая кислота 5% р-р — 10 мл в/в 1 раз в сутки на физрастворе.
14. Проведение плазмофереза через день.
При улучшении состояния на третий день уменьшаем инфузионную терапию. При ухудшении состояния (высокая температура, лейкоцитоз со сдвигом влево) необходимо оперативное лечение. Показанием к операции служат: абсцесс и флегмона забрюшинного пространства, перитонит.
Объем оперативного вмешательства
Обычно производят верхнесрединную лапаротомию с ревизией желчевыводящих путей, поджелудочной железы и удалением экссудата из брюшной полости. При наличии деструктивного холецистита и камней в желчном пузыре необходимо произвести холецистэктомию с дренированием холедоха. При отсутствии гнойных осложнений в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке можно произвести оментопанкреатопексию. При гнойных осложнениях рассекают задний листок париетальной брюшины над желудочной железой и дренируют сальниковую сумку. Отношение к холецистостомии не однозначное. Абсолютные показания к холецистостомии — общий проток холедоха и поджелудочной железы. Но так как выяснить это не представляется возможным во время оперативного вмешательства (интраоперационная холецистохолангиография противопоказана при остром панкреатите), то вопрос о наложении холецистостомы решает хирург. Иногда при гнойных процессах в забрюшинном пространстве заканчивают операцию левосторонней люмботомией и дренированием забрюшинного пространства.
В послеоперационном периоде производится комплексная терапия, которая не имеет преимущественных отличий от предоперационного лечения.
Осложнения после операции
При прогрессировании гнойного процесса в забрюшинном пространстве могут возникнуть такие осложнения, как гнойный параколит, гнойный паранефрит. Иногда возникают поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы. Со временем в месте панкреонекроза возникает секвестрация поджелудочной железы с образованием вокруг секвестра абсцесса. Довольно часто при секвестрации возникают эррозивные кровотечения из кровеносных сосудов, окружающих поджелудочную железу. Все эти осложнения требуют хирургического лечения — вскрытия гнойников или перевязки кровеносных сосудов.