Клинические признаки

1) Нарушение микроциркуляции в органах с более или менее глубокой их дисфункцией;

2) Геморрагические и (или) тромботические явления, чаще всего множественной локализации;

3) Нарушения свертываемости крови и другие нарушения в системе гемостаза.

К первой группе проявлений относятся: шоковое легкое (одышка, цианоз, ателектазы, крепитация и застойные мелкопузырчатые хрипы, склонность к развитию отека легких), острая или подострая почечная недостаточность (олигурия или анурия, азотемия) либо гепаторенальный синдром, характеризующийся сочетанием почечной и печеночной недостаточности (боль в области печени, нарастающая иктеричность склер, гипербилирубинемия, желчные пигменты в моче), острая недостаточность надпочечников с повторяющимися коллаптоидными состояниями, реже — ишемия миокарда и нарушения мозгового кровообращения. У разных больных в клинической картине может доминировать то один, то другой из этих синдромов. В более поздней стадии могут возникать острые язвы желудка и кишечника с профузными кровотечениями из них; возможно также геморрагическое пропитывание слизистой оболочки желудка и тонкой кишки с обильным диапедезным кровотечением. Тромбозы сосудов органов могут приводить к развитию в них инфарктов (чаще всего мелкоочаговых), а в периферических сосудах конечностей — к тромбогеморрагиям под ногтями, появлению некрозов в области ногтевых фаланг. Наиболее тяжелое проявление блокады микроциркуляции, дающие почти 100% летальность — двусторонний кортикальный некроз почек.

СТАДИИ

I стадия — гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов — в коагулограмме отмечается тромбоцитопения, нормальное или укороченное время свертывания; повышенная концентрация фибриногена; снижение фибринолитической активности; уровень антитромбина III нормальный или снижен.

II стадия — переходная с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией — в коагулограмме на фоне сохраняющейся или нарастающей тромбоцитопении и нормального или укороченного времени свертывания отмечается снижение уровня фибриногена, нормальная или повышенная фибринолитическая активность, уровень антитромбина III снижен, с конца II стадии повышается уровень продуктов деградации фибрина.

III стадия — глубокой гипокоагуляции вплоть до полной несвертываемости крови — тромбоцитопения менее 100 000х10⁹/л, время свертывания удлиняется свыше 10 мин; уровень фибриногена менее 1 г/л, фибринолитическая активность повышена, антитромбин III не определяется.

IV стадия — восстановительная или при неблагоприятном течении — фаза исходов и осложнений — уровень тромбоцитов приближается к нормальному, укороченное время свертывания крови, повышенный уровень фибриногена, фибринолитическая активность снижена.

Лечение

На фоне терапии основного заболевания проводится лечение, направленное на нормализацию гемостаза — в зависимости от стадии ДВС-синдрома, подтвержденной клиническими и лабораторными тестами.

I СТАДИЯ

1. Гепарин до 20 тыс. ЕД в сут, если нет противопоказаний, под контролем коагулограммы.

2. Инфузионная терапия с целью ликвидации гиповолемии — реополиглюкин 400 мл, кристаллоидные растворы. Если ДВС-синдром не связан с кровопотерей, переливание крови в эту стадию не показано.

3. Дезагреганты и препараты, улучшающие реологию крови:

— курантил 0,5% р-р 2 мл в/м или в/в капельно, 1—2 раза в сут;

— трентал 5 мл (100 мг) в/в капельно на 5% р-ре глюкозы или физиологическом растворе — 400 мл, 1—2 раза в сут;

— эуфиллин 2,4% р-р 5 мл в/в через 6—8 ч.

II СТАДИЯ

1. Гепарин отменяется совсем или вводится в микродозах (2,5 тыс. ЕД), «под прикрытием» инфузии свежезамороженной плазмы.

2. Переливание свежезамороженной плазмы 300—400 мл каждые 6—8 ч. Перед каждым переливанием вводится 2,5 тыс. ЕД гепарина (не более 10 тыс. ЕД в сут). Криопреципитат в/в струйно.

3. Переливание эритроцитарной массы — при снижении Нt менее 30% и НЬ менее 90 г/л.

4. Коррекция гиповолемии, гипопротеинемии (см. раздел «Инфузионная терапия»).

5. Дицинон 2—4 мл в/в, затем по 2 мл каждые 4—6 ч.

6. Аминокапроновая кислота 5% 100 мл в/в капельно — только при повышенной фибринолитической активности крови — 2—3 раза в сутки.

III СТАДИЯ

1. Гепарин противопоказан.

2. Переливание свежезамороженной плазмы в/в струйно, в первоначальной дозе 600—800 мл, затем по 300—400 мл каждые 6 часов. Криопреципитат в/в струйно.

3. Замещение кровопотери только свежестабилизированной донорской кровью.

4. Коррекция гиповолемии, гипопротеинемии. Переливать коллоидные растворы с особой осторожностью — угроза присоединения трансфузионной коагулопатии.

5. Ликвидация метаболического ацидоза (см. раздел «Нарушение кислотно-основного состояния»).

6. Контрикал до 1 тыс. ЕД/кг в сутки, в/в.

7. Дицинон 2—4 мл в/в, затем по 2 мл каждые 4—6 ч.

8. Аминокапроновая кислота 5% 100 мл в/в капельно —только при повышенной фибринолитической активности крови — 2—3 раза в сутки.