I. Острые хирургические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

Среди множества патологий желудка и двенадцатиперстной кишки на первом месте по сложности и тяжести течения стоят кровотечения из желудка и двенадцатиперстной кишки.

ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Причины

Острые желудочно-кишечные кровотечения являются осложнениями более чем 100 заболеваний различной этиологии. Наиболее часто кровотечения возникают при язве желудка и двенадцатиперстной кишки (61,4%), на втором месте геморрагический эрозивный гастрит (10,5%), затем опухоли желудка (9%), на четвертом месте синдром Маллори-Вейсса (5,5%). Другие заболевания желудочно-кишечного тракта гораздо реже приводят к кровотечениям.

Клинические признаки

Типичными признаками желудочно-кишечных кровотечений является кровавая рвота, дегтеобразный стул и общие симптомы.

Рвота кофейной гущей. Чаще всего бывает при незначительном кровотечении, когда кровь перемешивается с желудочным соком и рвотные массы становятся черно-бурыми. Кровотечения обычно хронические, а состояние больных средней тяжести.

Кровавая рвота встречается в большинстве случаев желудочно-кишечных кровотечений. Она может быть однократной и часто повторяющейся, незначительной и обильной. Наиболее типична кровавая рвота для кровотечений из язв желудочной локализации. У лиц с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки она наблюдается в случае забрасывания крови в желудок через зияющий привратник. Однако при медленном накоплении в желудке рвота может отсутствовать, так как излившаяся кровь успевает эвакуироваться в кишечник. Аналогичная ситуация возникает и у больных с желудочным кровотечением из-за быстрого опорожнения желудка.

Рвота алой кровью со сгустками отмечается при массивном кровотечении. Появление рвоты через короткие промежутки времени является признаком продолжающегося кровотечения, а спустя длительный период времени — его возобновления.

Кровавый дегтеобразный стул (mе1еnа) появляется через несколько часов и суток от начала кровотечения. Для массивной кровопотери характерно наличие жидкого кровавого стула, что связано с быстрым продвижением крови по кишечнику.

Общие симптомы кровопотери включают слабость, головокружение, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, цианоз губ, акроцианоз, мелькание мушек перед глазами, нарушение зрения, слуха и психические расстройства (гипоксия мозга), боли в области сердца (гипоксия миокарда).

При обследовании больных с желудочно-кишечным кровотечением ставятся следующие задачи: установить наличие кровотечения, определить причину, источник и тяжесть. Прежде всего заостряют внимание на тяжести больного, так как из этого исходят показания к оперативному или консервативному лечению.

Наиболее точной является классификация степени тяжести кровотечения, в которой учитываются клинические показатели, показатели гематокрита, гемоглобина, плотность и ОЦК, шоковый индекс (отношение частоты пульса к систолическому АД).

I степень — легкое кровотечение. Общее состояние пациентов ближе к удовлетворительному. Сознание не нарушено. Наблюдается однократная рвота, легкая бледность кожных покровов. Пульс учащен до 100 ударов в минуту. Систолическое АД в норме или снижено до 100 мм рт. ст. Гематокрит — 35%. Содержание гемоглобина выше 100 г/л. Плотность крови — 1053—1040. Дефицит ОЦК до 20% (500-1000 мл), шоковый индекс 1.

I степень — кровотечение средней тяжести. Общее состояние больных средней тяжести. Отмечаются повторная кровавая рвота, мелена; однократная потеря сознания; значительная бледность кожных покровов. Пульс учащается до 100 ударов в минуту и более, слабого наполнения. АД снижается до 90 мм рт. ст. Гематокрит — 25—30%. Гемоглобин 80 г/л. Плотность крови 1050-1040. Дефицит ОЦК до 30% (1000-1500 мл). Шоковый индекс более 1.

III степень — тяжелое кровотечение. Наблюдаются потеря сознания, повторяющаяся обильная кровавая рвота, дегтеобразный стул. Пульс нитевидный, слабого наполнения и напряжения, 130—140 ударов в минуту. Систолическое АД ниже 70 мм рт. ст. Гематокрит — 25%. Гемоглобин — 50 г/л. Плотность крови ниже 1040. Дефицит ОЦК - 50% (1500-2500 мл). Шоковый индекс - 2 и более.

Клиническая картина кровотечения может быть разнообразной, но имеются и особенности. Так геморрагический эрозивный гастрит характеризуется различной степенью интенсивности кровотечения из одиночных и множественных эрозий слизистой оболочки желудка, представляющих собой поверхностные язвы. Эрозии чаще локализуются в теле и в препилорическом отделе желудка. Развитию эрозивного гастрита способствует ожоговая болезнь, передозировка медикаментов (аспирин, АКТГ, гормоны коры надпочечников), инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма. Единственным методом диагностики эрозивного гастрита является фиброгастроскопия.

При распадающейся раковой опухоли желудка кровотечение редко бывает профузным. Обычно оно небольшое, типа кофейной гущи, не сопровождается болевыми ощущениями. Кровотечению предшествуют потеря аппетита, массы тела, прогрессирующее нарастание слабости, быстрой утомляемости, анемия. Реакция кала на скрытую кровь после исчезновения кровавой рвоты и дегтеобразного стула длительное время остается положительной. Для уточнения диагноза проводится фиброгастроскопия с биопсией ткани опухоли и рентгенологическое исследование.

Синдром Маллори-Вейсса проявляется кровотечением из разрыва слизистой оболочки кардиоэзофагеальной области, возникающей после многократной рвоты, чаще у лиц злоупотребляющих алкоголем. Разрывов может быть несколько. Синдром встречается преимущественно в молодом возрасте. Кровотечение возникает внезапно при сильной рвоте и сопровождается появлением загрудинных болей. В большинстве случаев синдром сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, хроническим атрофическим гастритом, язвами пищевода и кардиального отдела желудка. При фиброгастроскопии в пищеводно-кардиальной зоне находят линейные разрывы слизистой различной длины и глубины.

Кровотечению из варикозно расширенных вен пищевода и желудка на почве портальной гипертензии способствуют портальные кризы, нарушения в свертывающей системе крови, изъязвление слизистой оболочки пищевода и желудка под действием кислотно-пептического фактора. Нередко кровотечение возникает после обильного приема пищи, а также во время сна, когда приток крови в систему v. роrtае значительно увеличивается. При осмотре больных находят увеличение или, наоборот, уменьшение печени, спленомегалию, нередко сочетающуюся с гиперспленизмом, асцит, расширение вен передней брюшной стенки.

Диагностика

Основным методом диагностики и нередко лечения является неотложная эзофагогастродуоденоскопия. С диагностической и лечебной целью в желудок вводят толстый зонд. Определяют количество и характер аспирированного содержимого. После промывания желудка холодной водой (3—4 л) выполняют экстренную эзофагогастродуоденоскопию. Она может производиться и при крайне тяжелом состоянии больных, на высоте кровотечения, так как позволяет одновременно осуществить эндоскопический гемостаз. Если с помощью инструментальных методов диагностики найти источник кровотечения не представляется возможным, а состояние больного прогрессивно ухудшается, показана экстренная лапаротомия.

Неоперативное лечение

Выбор метода лечения с острыми желудочно-кишечными кровотечениями остается одним из наиболее сложных и спорных вопросов неотложной абдоминальной хирургии, учитывая диагностические трудности и высокую послеоперационную летальность на высоте кровотечения. Несомненно одно, что при продолжающемся кровотечении, которое не смогли остановить с помощью эндоскопических методик, необходимо предпринять экстренное оперативное вмешательство. Во всех остальных случаях лечение начинают с консервативной терапии. Больных госпитализируют в реанимационное отделение, где в обязательном порядке вводят зонд в желудок и проводят консервативную терапию. Она включает в себя гемостатическую терапию и восполнение объема циркулирующей крови.

Г е м о с т а т и ч е с к а я т е р а п и я.

Для проведения общей гемостатической терапии внутривенно вводят 10 мл 10% раствора кальция хлорида (глюконата); через каждые 4—6 ч — 5% раствор ингибитора фибринолиза аминокапроновой кислоты по 100 мл и нативная плазма по 200—300 мл. В/в назначается 1% раствор викасола до 3 мл в сутки, а в тяжелых случаях — внутривенно трасилол (100000 ЕД) или контрикал (25 000—30 000 ЕД). Хороший гемостатический эффект дает секретин, который вводится внутривенно капельно в дозе 100 мг на 50 мл 0,01% раствора натрия хлорида. Местно для снижения фибринолитической активности слизистой используют смесь, состоящую из 10 г аминокапроновой кислоты, 200 мг тромбина и 100 мл воды, которую больной принимает внутрь каждые 15 мин в течение 2 ч, а затем 3 раза в сутки. Также остановке кровотечения способствует введение в желудок (в том числе и через назогастральный зонд) 4 мл 0,1% раствора норадреналина в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида. При отсутствии гемостатического эффекта норадреналин применяется повторно, но в половинной дозе. При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода применяют сандостатин по 0,1 мг 3 раза в сутки в/в.

В о с п о л н е н и е О Ц К и м е д и к а м е н т о з н а я т е р а п и я.