Клинические признаки и диагностика

Характерными клиническими признаками РДСВ считаются:

прогрессирующая одышка с затрудненным вдохом, нарастающая гипоксемия неясного происхождения. Как правило, имеется латентный период (12—24 часа) от момента критического состояния до первых признаков РДСВ. Выраженная клиническая картина наблюдается на 2—3-й день после перенесенного критического состояния. Большинство авторов выделяют четыре клинические стадии развития РДСВ.

1-я стадия РДСВ — повреждение и восстановление (латентный период). Клинических проявлений очень мало. Возникает спонтанная гипервентиляция вследствие одышки. Аускультативных признаков изменения в легких почти нет. При рентгенографии грудной клетки отмечается увеличение корней легких, приобретающих вид "бабочки", усиление сосудистого рисунка.

2-я стадия РДСВ — стабилизация кровообращения и ранний респираторный дистресс-синдром. При прогрессировании патологического процесса в легких (несмотря на нормализацию АД, восстановление органного кровотока, нормальный или повышенный МОС) продолжается гипервентиляция со стойкой гипокапнией. Прогрессирует гипоксемия, усиливается цианоз лица, ногтей. Ра0₂ снижается до нижней границы допустимых значений (70 мм рт. ст.). Артерио-венозное шунтирование крови достигает 10—20% МОС. Вдыхание повышенных концентраций и даже 100% кислорода приводит лишь к незначительному повышению Ра0₂. Значения РаС0₂ снижены или в пределах нормы.

При рентгенографии грудной клетки на фоне общего "молочного" или "вуалеобразного" снижения прозрачности легочной ткани билатерально или в отдельных легочных полях появляются диффузные малоинтенсивные мелкие пятнистые затемнения. Эти диффузные, сетчатые инфильтраты с усилением периваскулярного рисунка наблюдаются обычно в первые 12 часов после появления клинических симптомов РДСВ.

3-я стадия РДСВ — прогрессирующая дыхательная недостаточность. Нарастает одышка. Больные жалуются на мучительную нехватку воздуха, занимают вынужденное положение, беспокойны. В дыхании активно участвует вспомогательная мускулатура. Прогрессирует гипоксемия. Оксигенотерапия неэффективна. РаС02 — снижено. Больные быстро истощаются, теряют силы. Они становятся сонливыми, пассивными, безучастными. В некоторых случаях в связи с гипоксией мозга наступает периодически психомоторное возбуждение. Усиливается трахеобронхиальная секреция. Кашель с вязкой слизистообразной или гнойной слизистой мокротой. При аускультации легких в начале — жесткое везикулярное дыхание. Затем появляются рассеянные сухие и влажные хрипы, количество которых нарастает. АД — нормально или повышено, ЦВД — снижено или в пределах нормы. К быстро прогрессирующей дыхательной недостаточности может присоединиться сердечная. При рентгенографии грудной клетки увеличение количества очаговых теней и их слияние (картина "снежной бури"), выраженное уменьшение прозрачности легочной ткани. Мелкие крупноочаговые тени сливаются в массивные конгломераты. Пневматизация сохраняется лишь в кортикальной и верхушечной зонах легких. Характерно сохранение прозрачности просвета крупных бронхов, стенки которых утолщены из-за перибронхиального отека.

4-я стадия РДСВ— терминальная. Гипоксемия и гиперкапния. Сознание больного затемнено или утрачено. Кожа с мраморным оттенком. Быстро нарастает акроцианоз, несмотря на ингаляцию высоких концентраций кислорода. Нарастает гиперкапния. Развивается комбинированный (дыхательный и метаболический) ацидоз. Аускультативно в легких множество разнокалиберных влажных хрипов. Местами выслушивается бронхиальное дыхание (участки опеченения в легочной ткани). АД снижается, ЦВД может повыситься вследствие нарастания сердечной недостаточности. Выражены нарушения гемодинамики. Нарастает олигоурия. На ЭКГ — признаки ишемии миокарда. Наступает брадикардия и остановка сердца. При рентгенографии грудной клетки: отмечается нарастание интенсивности изменений как в 3-й стадии. Гомогенное затемнение распространяется на большую часть легких, кроме верхушечных отделов, и бывает настолько интенсивным, что невозможно различить даже тень сердца.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

1. Ингаляция кислорода через маску с ПДКВ, при учащении дыхания до 40 раз в минуту и снижении Ра02 до 70—60 мм. рт. ст. переходят на ИВЛ с постоянным положительным давлением. Применение гелиево-кислородной смеси в соотношениях 1:1, 2:1, 3:1.

2. Инфузионная терапия:

— свежезамороженная плазма 200 мл;

— альбумина 10% р-р из расчета (70-Б) х 0,5 х МТ (мл),

где Б — уровень белка в плазме крови больного, МТ — масса тела.

3. При выраженной легочной гипертензии нитроглицерин или натрия нитропруссид по 1—2 мкг/кг/мин. 4. Метилпреднизолон 30 мг/кг веса в 100 мл физиологического раствора.

5. Компламин по 20—40 мг/кг в сутки, теоникол или никотиновая кислота по 4 мг/кг через каждые 8 часов в/м.

6. Контрикал по 10—15 тыс. ЕД/кг в сутки в/в.

7. Супрастин или тавегил по 0,5—0,6 мг/кг 4 раза в сутки или димедрол по 0,3—1 мг/кг 4 раза в сутки в/м.

8. Фуросемид по 0,5—1 мг/кг в/в.

9. Ацетилсалициловая кислота по 1-2 мг/кг в/в 2 раза в сутки.

10. Орципреналина сульфат до 0,05 мкг/кг/мин при гипоксической коме.

11. Экстракорпоральная детоксикация (ультрафильтрация, плазмаферез и т.д.).

12. При тяжелом состоянии тиенам в/в по 1 г 3 раза в сутки.