Неотложные операции на фоне декомпенсированного сахарного диабета

Диабетический кетоацидоз. Начало операции задерживают на 2—3 ч. В это время проводят инфузионную терапию, направленную на восстановление водно-электролитного баланса, и снижают уровень глюкозы плазмы с помощью в/в инфузии.

Инсулин. В/в струйно вводят 10— 20 ед простого инсулина. Затем переходят к инфузии со скоростью 5—10 ед/ч (20 ед простого инсулина разводят в 100 мл 5% водного раствора глюкозы). Если обнаружены признаки инсулинорезистентности, то через 2 ч скорость инфузии удваивают. Необходимо следить за уровнем глюкозы плазмы и электролитами.

Инфузионная терапия. Обычно дефицит жидкости составляет 3—5 л. Его восполнение начинают с инфузии физиологического р-ра или р-ра Рингера с лактатом. Когда глюкоза плазмы снизится до 13,9—16,6 ммоль/л, переходят на инфузию 5% глюкозы.

Препараты калия нужны всегда, но назначают их, ориентируясь на рН крови и концентрацию калия. Из-за ацидоза концентрация калия в плазме обычно высока. По мере устранения ацидоза начинается вход калия вместе с инсулином и глюкозой внутрь клеток, и концентрация калия в плазме снижается. В это время (то есть через 3—4 ч после начала лечения) обычно и требуются препараты калия. При исходно нормальном или низком уровне калия возмещение дефицита калия начинают немедленно.

Бикарбонат натрия назначают при рН < или = 7,1. В остальных случаях от введения бикарбоната натрия лучше воздержаться, поскольку при быстром изменении рН ухудшается доставка кислорода к тканям (сдвигается кривая диссоциации оксигемоглобина), возникают нарушения ритма сердца, неврологические нарушения. При необходимости вводят 44—88 мэкв бикарбоната в гипотоническом (0,3% или 0,45%) NаСl.

Гиперосмолярная гипергликемическая некетоацидотическая кома. Начало операции задерживают на 2—3 ч. В это время проводят инфузионную терапию, направленную на восстановление водно-электролитного баланса.

Встречается почти исключительно при инсулинонезависимом сахарном диабете и развивается вследствие тяжелого обезвоживания, вызванного осмотическим диурезом (в роли осмотического средства выступает глюкоза). В 90% случаев возникает на фоне почечной недостаточности. Как и диабетический кетоацидоз, гиперосмолярная гипергликемическая кома может быть спровоцирована инфекцией. Обычно сопровождается: гипергликемией: глюкоза плазмы обычно в пределах 33—110 ммоль/л). Тяжелое обезвоживание, повышенные уровни мочевины и креатинина сыворотки. Мочевина (70—90 мг%) обычно выше, чем при диабетическом кетоацидозе (30—40 мг%). В сыворотке кетоны не определяются, ацидоза нет. Возможна кетонурия, обусловленная голоданием.

Осмолярность плазмы превышает 350 мосм/кг. Ее можно рассчитать по формуле:

Осмолярность плазмы (мосм/кг) =

=2 х [Nа+] + глюкоза (мг%) : 18 + азот мочевины крови :

2,8 = 2 х [Nа+] + глюкоза (ммоль/л) + азот мочевины крови (ммоль/л).

В норме осмоляльность плазмы составляет 275—290 мосм/кг. Нарушения сознания — оглушенность, сопор, кома: у 5%) больных — эпилептические припадки.

Лечение при гиперосмолярной коме.

Инфузионная терапия. Дефицит жидкости составляет в среднем 10 л. Начинают с инфузии 0,9% физиологического р-ра со скоростью 1 л/ч. После стабилизации АД и нормализации диуреза переходят на инфузию 0,45% со скоростью 250—500 мл/ч. Когда глюкоза плазмы уменьшится до 2 (13,9 ммоль/л), к инфузионным растворам добавляют 5% глюкозу.

В/в инфузия инсулина со скоростью 0,05—0,10 ед/кг/ч.

Препараты калия назначают, ориентируясь на концентрацию калия в плазме. Как правило, возмещение дефицита калия начинают раньше, чем при диабетическом кетоацидозе, поскольку ацидоз отсутствует.

Послеоперационная терапия

После больших операций продолжительностью до 3-х часов назначают п/к инъекции простого инсулина каждые 4-6 ч, ориентируясь на глюкозу плазмы (но не глюкозу мочи!). Например, при уровне глюкозы плазмы (11,1—13,9 ммоль/л) разовая доза инсулина составит 4 ед, при уровне (13,9—16,6 ммоль/л) — 6 ед.

В последующие дни возвращаются к обычным дозам инсулина и предоперационной диете.

Если прием пищи невозможен, продолжают в/в инфузию глюкозы со скоростью 3 г/кг/сут; назначают п/к инъекции инсулина (2/3 обычной дозы инсулина Ленте) в привычное для больного время. При необходимости добавляют инъекции простого инсулина.

При больших операциях продолжительностью более 3-х часов:

После крупных операций пациент лечится в отделении интенсивной терапии, где получает дробную инсулинотерапию под контролем гликемии (с интервалом 1—3 часа), до достижения стабилизации жизненно важных функций и перехода к самостоятельному питанию. Периодически определяют уровень электролитов в плазме и кетоновые тела в моче.

Для в/в введения инсулина используют стандартные р-ры:

в 50 мл физиологического р-ра или 5% раствора глюкозы добавляют 50 ед инсулина короткого действия. На 1 мл такого раствора приходится 1 ед инсулина короткого действия. 30% инсулина адсорбируется системой трубок перфузора. Для предупреждения гипогликемии уровень сахара крови в послеоперационном периоде поддерживают на уровне 6,6—11,1 ммоль/л.

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Причины

ИБС, гипертоническая болезнь, пороки сердца, миокардиты, перикардиты, кардиомиопатии.

Клинические признаки и диагностика

Жалобы на одышку, сердцебиение, слабость, возникающие по ночам приступы сердечной астмы, никтурия. Характерны следующие симптомы: III тон сердца, диастолический ритм галопа, тахикардия, влажные хрипы в базальных отделах легких, набухание яремных вен, гепатомегалия, отеки, асцит, гипотензия, кахексия.

ЭКГ изменения неспецифичны: патологический Q, уменьшение амплитуды комплекса QRS, электрическая альтернация зубца R.

Холтеровское мониторирование: частая желудочковая экстрасистолия (80% случаев), устойчивая желудочковая тахикардия (> 40%).

Рентгенография грудной клетки: кардиомегалия (кардиоторакальный индекс > 50%, нечеткий прикорневой легочный рисунок, увеличение левого предсердия, двусторонний плевральный выпот).

ЭхоКГ: снижение фракции выброса, расширение полости левого желудочка, увеличение его конечно-систолического и конечно-диастолического размеров, нарушение локальной сократимости левого желудочка, наличие жидкости в перикарде.

Доплеровское исследование: митральная и трикуспидальная регургитация, увеличение систолического давления.

Перед оперативным вмешательством необходимо оценить риск сердечно-сосудистых осложнений.

Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений (в баллах):

Возраст свыше 70 лет 5

Инфаркт миокарда в предшествующие 6 мес. 10

Ритм галопа (3 тон) или набухание шейных вен 11

Гемодинамически значимый аортальный стеноз 3

Несинусовый ритм или предсердия ЭС 7

Желудочковая экстрасистолия свыше 5 в мин. 7

Тяжелое общее состояние: 3

— р02 менее 60 или рСО₂ более 50 мм рт.ст.

— К менее 3 или НСОз менее 20 мэкв/л

— Ост. азот более 50 мг%, креатинин более 3 мг%

— Повышение АсАТ

— Хроническое заболевание печени

— Тяжелое состояние, обусловленное экстракардиальными факторами

Предстоящая операция:

— Абдоминальная операция 3

— Экстренная операция 4

Классы риска

	Баллы	Угрожающие осложнения (%)	Смерть (%)
I II III IV	0—5 6-12 13-25 более 26	0,6 3 11 12	0,2 1 3 39

Риск интраоперационного инфаркта миокарда или смерти

1 — сердечная недостаточность

2 — инфаркт миокарда в течение 6 мес.

3 — нестабильная стенокардия

4 — желудочковая экстрасистолия

5 — сложные нарушения ритма

6 — возраст свыше 70 лет

7 — экстренный характер операции

8 — аортальный стеноз

9 — общее тяжелое состояние

Сочетание 3-х из первых 6 — 50% вероятности ИМ, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного; наличие одного из трех последних увеличивает риск на 1%, сочетание двух из трех последних увеличивает риск до 5—15%.

Предоперационная терапия

При обширных операциях:

Добутамин 20 мл (250 мг) растворить в 500 мл физиологического р-ра (500 мкг/мл), вводить в/в капельно со скоростью 2—4 кап/мин (2 мкг/кг/мин).

При мерцательной аритмии (тахисистолический вариант):

Дигоксин 0,025% — 1 мл (0,25 мг) в/в капельно.

При наличии влажных хрипов в базальных отделах легких:

Фуросемид (лазикс) 20—40 мг внутрь или в/м с обязательным проведением ортостатической пробы для исключения гиповолемии.

Послеоперационное лечение

При сохраненном синусовом ритме

Фуросемид 20—40 мг внутрь или в/м.

Капотен 6,25 мг 3 раза в сутки внутрь с увеличением дозы на 6,25 мг каждые 2 дня до 12,5 мг 3 раза в сутки.

При отсутствии эффекта в течение 5 дней

Капотен 50 мг 3 раза в сутки.

При отсутствии эффекта или возникновении тахикардии

Эналаприл 10 мг — 2 раза в сутки или рамиприл 2,5—5 мг —2 раза в сутки внутрь или

Престариум 4 мг 1 раз в сутки внутрь.

При отсутствии эффекта

Нитроглицерин 10 мг растворить в 100 мл физ.р-ра в/в капельно 2—40 капель в минуту (10—199 мкг/кг/мин) или

Ниприд (нанипрус) 50 мг растворить в 100 мл физ.р-ра в/в капельно 3—12 капель в минуту 5 мкг/кг/мин.

При отсутствии эффекта

Метопролол 5 мг 2 раза в сутки внутрь, увеличивая дозу на 5 мг каждые 2 дня до 50—100 мг в сутки.

При мерцательной аритмии (тахисистолический вариант)

Фуросемид (лазикс) 20—40 мг внутрь или в/м;

Дигоксин 0,025% — 1 мл (0,25 мг) в/в медленно или

Строфантин 0,025 %— 1 мл (0,25 мг) в/в медленно.

При отсутствии эффекта

Капотен 12,5 мг 3 раза в сутки внутрь.

При отсутствии эффекта

Капотен 25 мг 3 раза в сутки внутрь.

При отсутствии эффекта или возникновения тахикардии

Эналаприл 10 мг 2 раза в сутки внутрь.

При отсутствии эффекта, наличии ишемии или при преобладании левожелудочковой недостаточности

Нитроглицерин (перлинганит, изокет) 10—20 мг в 100—200 мл физ. р-ра в/в капельно, начиная с 2 капель в минуту, увеличивая скорость введения каждые 2—5 минут на 5 капель в минуту до 35 капель в минуту (10—199 мкг/кг/мин) или до уменьшения АД на 10%, но не ниже 100 мм рт. ст., увеличения ЧСС на 10 в минуту, но не выше 110 в минуту, или урежения ЧСС, но не менее, чем 50 в минуту.

Или при отсутствии ишемии и тотальной сердечной недостаточности

Ниприд (нанипрус) 50 мг в 100 мл физ.р-ра в/в капельно 3—12 капель в минуту (5 мкг/кг/мин).

При отсутствии эффекта

Метопролол 5 мг — 2 раза в сутки, увеличивая дозу на 5 мг каждые 2 дня до ЧСС 60 в минуту или переносимости препарата (50—100 мг/в сутки).