Парентеральный путь введения

Внутривенный путь является наиболее распространенным в терапии неотложных состояний и осуществляется путем венепункции периферических вен, венесекции и катетеризации центральных вен.

Венепункция

П о к а з а н и я. Проведение инфузионной терапии.

Т е х н и к а. Место пункции обрабатывают спиртом как операционное поле. На плечо накладывают жгут, сдавливающий поверхностные вены. Пунктируют обычно вену локтевого сгиба с помощью иглы. После появления из канюли венозной крови, продвигают немного иглу по ходу вены, фиксируют к коже лейкопластырем и подключают к системе с инфузионным раствором.

Наиболее удобно, особенно на догоспитальном этапе, введение центрального катетера через периферическую вену, для чего необходим длинный тонкий катетер, который проводится обычно через латеральную или медиальную кубитальную вену в подключичную вену.

Катетеризация подключичной вены через периферическую

П о к а з а н и я. Длительный внутривенный доступ для введения лекарственных средств, проведение парентерального питания.

Т е х н и к а. Пациент должен сидеть или полулежать с рукой, отведенной на 45° от оси тела и повернутой ладонью вверх. Накладывают жгут. Обрабатывают место предстоящей пункции как операционное поле, и производят анестезию небольшим количеством лидокаина. Измеряют примерное расстояние от места пункции до верхней полой вены, отмечают на катетере Silastic и промывают его перед введением. Пунктируют вену катетером — проводником 14 калибра по методике пункции периферической вены. Получив обратный ток крови, извлекают иглу из катетера и слегка продвигают вперед его пластиковую часть. Вводят катетер Silastic через пластиковый катетер-проводник и снимают жгут. Продвигают катетер Silastic на предварительно измеренную длину, извлекают направляющий проводник, а затем пластиковый катетер-проводник. Прикрепляют к катетеру съемную канюлю и "крылья бабочки", после чего фиксируют катетер к коже.

При невозможности пункции периферической вены производят венесекцию.

Венесекция

П о к а з а н и я. Необходимость проведения инфузионной терапии. Венесекция показана в том случае, когда венепункция не удается и нет возможности для катетеризации магистральной вены.

Т е х н и к а. Место предполагаемой венесекции обрабатывается как операционное поле. Для венесекции можно использовать как вену локтевого сгиба, так и большую подкожную вену голени. Производят местную инфильтрационную анестезию 0,25% р-ром новокаина. На плечо накладывают жгут, сдавливающий поверхностные вены. Если вена контурирует, то разрез длиной 3—4 см делается параллельно вене (во избежание ее травмирования). Если вена не контурирует, разрез производится по диагонали в проекции вены. Выделяют вену, под нее подводят две шелковые лигатуры. Ножницами на 1/2 вскрывают просвет вены. В просвет вводят канюлю для инфузии, либо пластиковый катетер. Жгут снимают. Дистальную лигатуру перевязывают. Проксимальная лигатура используется для фиксации канюли. На кожу накладывают 1—2 шва, асептическую повязку. Во избежание воспалительных осложнений канюля должна быть удалена не более, чем через 24 часа.

Инфузия в центральные вены привлекает внимание клиницистов из-за большого диаметра сосудов и высокой скорости кровотока. Используют катетеризацию подключичной, внутренней яремной и бедренной вены.

Катетеризация подключичной вены

Наиболее часто используют катетеризацию подключичной вены.

П о к а з а н и я.

1. Необходимость массивной инфузионно-трансфузионной терапии.

2. Проведение инфузионной терапии в условиях слабо выраженной периферической венозной сети.

3. Необходимость контроля центрального венозного давления.

П р о т и в о п о к а з а н и я. Переломы верхних ребер и ключицы, воспалительные и травматические повреждения в области шеи и плеча. Манипуляцию во всех случаях проводит врач анестезиолог-реаниматолог, обладающий соответствующими навыками, в противном случае необходимо прибегнуть к какому-либо другому доступу (венесекция, катетеризация периферических вен).

Т е х н и к а. Больного укладывают в горизонтальное положение с приподнятым ножным концом (15—20°) и приведенными к туловищу руками. Под плечи подкладывают небольшой валик. Место пункции обрабатывают, как операционное поле, обкладывают стерильными салфетками. Указательный палец левой руки кладут на яремную впадину грудины и большой палец на место пересечения ключицы и первого ребра.

Анестезия 1 % раствором лидокаина в кожу и подкожную клетчатку на 2 см латеральное большого пальца и на 0,5 см каудальнее ключицы. Затем пунктируют в этой же точке иглой 18 калибра с 5 мл шприцом. Подтягивая поршень шприца к себе, медленно продвигают иглу под ключицей по направлению к указательному пальцу на яремной вырезке грудины. Игла должна быть постоянно в горизонтальном положении (параллельно полу) во избежание пневмоторакса, и срез иглы должен быть повернут вниз; во время проведения иглы под ключицу можно придержать ее большим пальцем. Если нет появления венозной крови в шприце после прохождения 5 см, слегка извлекают иглу, создавая разряжение в шприце (игла может проколоть обе стенки вены). Если кровь не аспирируется, полностью извлекают иглу и повторно вводят ее, направляя на 1 см выше яремной вырезки. Если и при этом венозная кровь не поступает в шприц, проводят повторную анестезию кожи на 1 см латеральное и повторяют попытку из этой точки так же, как описано выше. Если и эта попытка неудачная, необходимо пунктировать вену с другой стороны после выполнения рентгенографии грудной клетки для исключения пневмоторакса.

Для введения катетера применяют методику Сельдингера, т. е. введение катетера в вену по проводнику. Проводник (леска) через иглу вводится на глубину около 15 см, после чего иглу из вены извлекают. По проводнику вращательно-поступательными движениями вводят катетер на глубину 5—10 см — до верхней полой вены. Шприцем контролируют положение катетера (должна свободно поступать кровь). На катетер надевают заглушку и заполняют его просвет антикоагулянтом. После этого катетер обязательно фиксируют к коже шелковой лигатурой и пластырем, сверху накладывают асептическую повязку.

О с л о ж н е н и я. Возможны, во-первых, во время проведения пункции подключичной вены, а во-вторых, в процессе эксплуатации катетера.

При проведении пункции возможна травма окружающих анатомических образований — эти осложнения возникают при нарушении техники пункции и грубых манипуляциях.

1. Пункция подключичной артерии с образованием паравазальной гематомы — распознается по появлению в шприце струи алой крови. При этом осложнении попытки катетеризации с данной стороны прекращают.

2. Прокол иглой плевры и легкого, с возможным развитием пневмоторакса, гемоторакса и подкожной эмфиземы. Больные с подозрением на такое осложнение нуждаются в тщательном клиническом наблюдении и рентгенологическом контроле. Лечение заключается в дренировании плевральной полости.

3. Воздушная эмболия — грозное осложнение, опасное для жизни — возникает в момент снятия шприца с иглы. Особенно велика опасность аспирации в вену воздуха при выраженной одышке, при пункции в положении сидя. Профилактика — правильное положение больного, задержка дыхания после глубокого вдоха на момент снятия шприца и введения проводника.

4. Неправильное (паравазальное) расположение катетера — это осложнение может возникнуть как на этапе катетеризации вены, так и в процессе эксплуатации катетера. Это осложнение может привести к тяжелым последствиям при проведении трансфузионной терапии: сдавлению сосудов, гидротораксу. Во избежание этого следует четко придерживаться следующего правила: после установки катетера из него должна быть получена при насасывании шприцем кровь, что указывает на нахождение катетера в вене. Это же следует делать перед каждой инфузией или в/в инъекцией через катетер, особенно при введении веществ, вызывающих раздражение и некроз тканей. Если кровь из катетера не поступает, следует прекратить эксплуатацию катетера.

5. При глубоком введении катетера возможны аритмии и боли в сердце, усиливающиеся при трансфузиях. Для профилактики этого осложнения проводник и катетер не следует вводить дальше уровня верхней полой вены.

6. Опасным осложнением является также срезание лески проводника краем острия иглы и эмболия срезанной частью полостей сердца. Поэтому извлечение или подтягивание проводника из иглы следует делать очень осторожно и без усилия. При этом извлечение необходимо сразу прекратить, как только возникло препятствие, так как это говорит о том, что проводник зацепился за острие иглы.

В такой ситуации вначале извлекают иглу, а затем проводник.

7. В процессе эксплуатации катетера чаще всего возникают осложнения, связанные с тромбированием и присоединением инфекции. При тромбировании катетера или возникновении так называемых "клапанных" тромбов катетер должен быть удален. Грубой ошибкой является продавливание тромба в вену, что ведет к развитию тяжелого осложнения — эмболии легочных сосудов и может привести к инфаркт-пневмонии. Риск тромбоэмболии особенно велик у тяжелых больных, имеющих повышенную свертываемость крови. В таких случаях с профилактической целью показано назначение антикоагулянтов, а после проведения инфузионной терапии катетер обязательно промывается и заполняется раствором антикоагулянта.

Инфекционные осложнения в виде местного воспаления кожи и подкожной жировой клетчатки, сепсиса, лихорадки, тромбофлебита возникают при длительном стоянии катетера. Поэтому должны соблюдаться правила асептики и антисептики, а именно:

1. Место вкола обрабатывается раствором антисептика не реже 2-х раз в сутки.

2. На место стояния катетера накладывается асептическая повязка, которая меняется по мере ее загрязнения, но не реже 1 раза в сутки.

3. Инфузии инъекции следует проводить только через специальную резиновую заглушку, непосредственно в катетер инъекции запрещаются. Заглушка меняется на стерильную не реже 1 раза в сутки.

4. Система для в/в инфузии должна меняться раз в сутки.

В целях профилактики осложнений длительность нахождения катетера в вене не должна превышать 5—10 дней. По истечении этого срока, если по-прежнему необходим доступ к центральной вене, производится катетеризация другой вены.

Катетеризация внутренней яремной вены (два доступа)

П о к а з а н и я. Парентеральное питание, длительная инфузия лекарственных средств, гемодиализ, затруднение при пункции периферических вен, мониторинг ЦВД.

Т е х н и к а — ц е н т р а л ь н ы й д о с т у п. Положение Тренделенбурга. Поворачивают голову пациента на 45° в противоположную сторону. Определяют вершину треугольника, образованного ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (ГКСМ). пальпируют сонную артерию и наружную яремную вену. Обрабатывают кожу антисептиком и обкладывают стерильным материалом. Вводят анестетик в кожу и под кожу на вершине треугольника. Пальпируют другой рукой пульс на сонной артерии и осторожно отодвигают ее в медиальную сторону. Затем с помощью иглы 22 калибра вводят в точку на вершине треугольника под углом 45°—60° к поверхности кожи, направляя конец иглы к соску на той же стороне.

Если в шприце не появилась кровь после продвижения иглы на 3 см, медленно извлекают иглу, постоянно поддерживая разрежение в шприце. Если кровь не появилась, не меняя точки прокола, изменяют направление иглы на 1—3 см латеральное. Если в этом положении кровь не появляется, направляют иглу на 1 см медиальное. Следят за пульсом на сонной артерии. Если кровь все еще не появляется, уточняют ориентиры, а после трех неудачных попыток переходят к заднему доступу. Если неожиданно появились воздух или артериальная кровь, немедленно прекращают манипуляцию. Если в шприце появилась венозная кровь, запоминают положение иглы и угол, под которым она вошла в вену, и извлекают иглу. Для уменьшения кровотечения прижимают это место пальцем. Игла может быть также оставлена в качестве ориентира.

Вводят иглу для пункции 18 калибра тем же самым способом, под тем же самым углом. Если получен хороший обратный ток крови, отсоединяют шприц и прижимают отверстие канюли иглы пальцем для предупреждения воздушной эмболии. Вводят J-образный проводник через иглу по направлению к сердцу, удерживая ее в том же самом положении (методика Сельдингера). Проводник должен проходить с минимальным сопротивлением. Если встретилось сопротивление, извлекают проводник, уточняют положение иглы аспирацией крови в шприц и, если получен хороший ток крови, вновь вводят проводник.

Как только проводник прошел, извлекают иглу, постоянно контролируя положение проводника.

Расширяют пункционное отверстие стерильным скальпелем.

Вводят центральный венозный катетер по проводнику (постоянно удерживая проводник) на длину приблизительно 9 см справа и 12 см слева.

Извлекают проводник, аспирируют кровь для подтверждения внутривенного положения катетера, налаживают инфузию стерильного изотонического раствора. Фиксируют катетер к коже шелковыми швами. Накладывают на кожу стерильную повязку.

Устанавливают скорость внутривенной инфузии 20 мл/ч и выполняют рентгенографию грудной клетки с помощью портативного аппарата для подтверждения положения катетера в верхней полой вене и исключения пневмоторакса.

Т е х н и к а — з а д н и й д о с т у п.

Определяют латеральный край ГКСМ и точку, где его пересекает наружная яремная вена (приблизительно на 4—5 см выше ключицы).

Обрабатывают кожу шеи антисептическим раствором и обкладывают стерильным материалом.

Анестезируют кожу и подкожную клетчатку иглой 25 калибра на 0,5 см выше пересечения ГКСМ и наружной яремной вены, Всегда подтягивают иглу к себе перед введением анестетика, так как вена может располагаться очень поверхностно.

Вводят иглу 22 калибра в эту точку и медленно продвигают ее вперед и ниже по направлению к яремной вырезке грудины, постоянно поддерживая разрежение в шприце.

Если нет обратного тока крови после продвижения иглы на 3 см, медленно извлекают иглу, аспирируя шприцем. Если крови нет, вновь пунктируют в том же самом месте, изменяя направление иглы от яремной вырезки грудины слегка в сторону пункции. Если опять не будет получена кровь, уточняют топографические точки и после трех неудачных попыток переходят на противоположную сторону.

Обязательно проводят рентгенологическое исследование грудной клетки для исключения пневмоторакса до перехода на другую сторону.

Если неожиданно появились воздух или артериальная кровь, немедленно прекращают выполнение манипуляции.

Если в шприце появилась венозная кровь, запоминают положение иглы и угол, под которым она вошла в вену, и извлекают иглу. Для уменьшения кровотечения прижимают это место пальцем. Игла может быть также оставлена в качестве опознавательного знака. Вводят пункционную иглу 18 калибра тем же самым способом и под тем же самым углом.

Если получен хороший обратный ток крови, отсоединяют шприц и прижимают отверстие иглы пальцем для предупреждения воздушной эмболии.

Вводят J-образный проводник через пункционную иглу по направлению к сердцу (медленно), удерживая ее в том же положении (методика Сельдингера). Проводник должен проходить с минимальным сопротивлением.

Если встретилось сопротивление, извлекают проводник, проверяют местоположение иглы аспирацией крови в шприц и, если получен хороший ток крови, вновь вводят проводник.

Как только проводник прошел, извлекают иглу, постоянно контролируя положение проводника.

Расширяют пункционное отверстие стерильным скальпелем.

Вводят центральный венозный катетер по проводнику (удерживая проводник) на длину приблизительно 9 см справа и 12 см слева.

Извлекают проводник, аспирируют кровь по катетеру, чтобы подтвердить его внутривенное положение, после чего налаживают инфузию изотонического раствора. Фиксируют катетер к коже шелковыми швами. Накладывают на кожу стерильную повязку. Устанавливают скорость внутривенной инфузии 20 мл/ч и выполняют рентгенографию грудной клетки с помощью портативного аппарата для подтверждения положения катетера в верхней полой вене и исключения пневмоторакса.

О с л о ж н е н и я и и х у с т р а н е н и е.

Прокол сонной артерии:

— немедленно извлекают иглу и прижимают это место пальцем;

• если пальцевое прижатие неэффективно, может появиться необходимость в хирургическом вмешательстве.

Воздушная эмболия:

— попытайтесь извлечь воздух аспирацией через катетер;

• при нестабильной гемодинамике (остановка сердца) начинают реанимацию;

• при стабильной гемодинамике поворачивают пациента на левый бок и в положение Тренделенбурга для того, чтобы "запереть" воздух в правом желудочке. Рентгенологическое исследование грудной клетки в этой позиции позволит определить воздух при его скоплении в значительной количестве и может быть использовано для динамического контроля;

— воздух постепенно исчезнет.

Пневмоторакс:

• если подозревается напряженный пневмоторакс, вводят иглу 16 калибра во второе межреберье по среднеключичной линии для декомпрессии;

• если пневмоторакс < 10%, ингаляция 100% кислорода и рентгенологический контроль каждые 4 часа. Если пневмоторакс больше 10% — дренируют плевральную полость.

Неправильное положение катетера:

• в правом предсердии (ПП) или правом желудочке (ПЖ), упирается в стенку вены

• подтягивают катетер, пока от не досягает верхней полой вены;

• в подключичной вене — фиксируют катетер, перемещение не требуется.

Нарушения ритма сердца:

• предсердные или желудочковые аритмии связаны с раздражением ПП и ПЖ проводником или катетером и обычно прекращаются после перемещения катетера в верхнюю полую вену;

• продолжающиеся аритмии требуют медикаментозного лечения.