Г лава VI. Интенсивная терапия критических состояний в неотложной хирургии

Основной принцип предоперационной подготовки в неотложной хирургии живота — интенсивная коррекция выявленных экстраабдоминальных полиорганных нарушений должна являться составной частью анестезиологического пособия, направленного на минимизацию риска оперативного вмешательства и оптимизацию течения послеоперационного периода.

АРИТМИИ

1. Базовая интенсивная терапия: коррекция гиповолемии, гипоксемии, водно-электролитных и кислотно-основных расстройств при постоянном ЭКГ-мониторировании.

2. Последовательная кардиотропная терапия:

препараты калия и магния

— к а л и я х л о р и д в виде 4% р-ра в дозе до 1,0 г/час на 5,0% р-ре глюкозы или в виде "поляризующей смеси" (5—10% глюкоза — 500 мл, инсулин — 1МЕ на 5,0 г сухой глюкозы, новокаин 0,25% р-р — 50 мл, калия хлорид 7,5% р-р — 10 мл);

— м а г н и я с у л ь ф а т 25% р-р — ампулы по 10,0 мл (в 1,0 мл — 250 мг препарата), вводится до 2,0 г/час на 5% р-ре глюкозы — панангин (в ампулах по 10,0 мл, с содержанием в 1,0 мл раствора калия аспарагината 45,2 мг и магния аспартата 40 мг), содержимое 1—2 ампул (10—20 мл) растворяют в 50—100 мл 5% р-ра глюкозы.

— к а л и я-м а г н и я-а с п а р а г и н а т (готовый раствор для инфузий по 500 мл с содержанием калия — 58,4 ммоль/л, магния — 27,7 ммоль/л, аспарагиновой кислоты — 15,16 г/л раствора), в/в до 250—500 мл капельно 1—2 раза в день.

сердечные гликозиды

д и г о к с и н 0,025% — 1мл (0,25 мг) в/в медленно при наличии признаков застойной сердечной недостаточности и отсутствии гликозидной интоксикации

3. Антиаритмические

а) мембрано-стабилизирующие (блокаторы натриевых каналов)

— л и д о к а и н (2% р-р — 2,0 мл, 40 мг/амп). Для инфузий разводят изотоническим раствором натрия хлорида в 10 раз для получения 0,2% "рабочего" раствора. "Рабочий" 0,2% раствор лидокаина наводят в/венно сначала струйно в течение 3—4 минут, в средней дозе 80 мг (50—100 мг) или 1,0 мг/кг, затем продолжают вводить медленно капельно в среднем 2 мг/мин. Продолжительность введения зависит от состояния больного и клинического результата.

— н о в о к а и н а м и д при рефрактерности к лидокаину (амп, 10% р-р - 5,0 или 10,0 мл, 500 или 1000 мг/амп.) по 50-100 мг в/венно (или 20—50 мг/мин), повторять каждые 5 минут до по явления эффекта — расширения QRS не более 50% от исходного (0,12 сек), с последующим переходом на инфузий 1,4 мг/мин, суммарная доза до 1,0 г.

б) бета-адреноблокаторы

— а т е н о л о л (таблетки 50, 100 мг) при аритмиях суточная доза до 50—100 мг в один прием. Противопоказания: АВ блокада II—III степени, артериальная гипотония, бронхиальная астма, острая сердечная недостаточность, выраженные нарушения функции почек, сахарный диабет, облитерирующий эндартериит, эфирный наркоз.

— М е т о п р о л о л 100 мг. Дозировка 100—200 мг в сутки в виде разового приема (через зонд). Противопоказания те же, требует осторожного применения при одновременном приеме блокаторов Са каналов (верапамил, дилтиазем), антигистаминных, при феохромоцитоме.

в) препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия (блокаторы калиевых каналов)

— к о р д а р о н (амиодарон гидрохлорид) 5% — 1,0 мл/амп, в/в медленно струйно в разовой дозе 5 мг/кг, после струйного введения переходят на капельную инфузию в дозе 150—300 мг в 5% р-ре глюкозы, продолжительность от 20 минут до 2 часов (индивидуально). Лечение пароксизмальной тахиаритмии можно начинать и с капельного введения амиодарона (до 600 мг — 1,2 г в сутки в один прием), оптимальный курс инфузий — 3 дня, с последующим переводом на пероральный прием препарата.

г) блокаторы кальциевых каналов

Ф и н о н т и н — (верапамил) (2,5% р-р 2 мл, 5 мг/амп.) —в/в 0,075—0,15 мг/кг в течение 1 минуты (у пожилых — за 3 минуты), но не более 10 мг. Повторная доза не ранее чем через 30 минут — 0,15 мг/кг, не более 10 мг (суммарная доза не более 20 мг).

ПРЕДСЕРДНАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ

Причины

Дилятационная кардиомиопатия, пролапс митрального клапана, нарушения электролитного баланса (гипокалиемия, гипомагниемия), нарушения кислотно-щелочного равновесия, гипоксемия, тяжелые заболевания легких, передозировка сердечных гликозидов, применение бронхолитиков.

Клинические признаки

Бледность, влажность кожных покровов, потливость, учащение пульса до 140—180 в минуту, замедление пульса при вагусных пробах.

ЭКГ: ритм регулярный или нерегулярный, ЧСС 140—220 в мин, чаще менее 160 в мин., Р эктопический, может быть различным, QRS узкий, возможно наличие атриовентрикулярной блокады.

Лечение

ПОИСК И УСТРАНЕНИЕ ПРИЧИНЫ

УРЕЖЕНИЕ ЧСС до 70-80 в минуту

Ф и н о п т и н 2,5% — 2 мл (5 мг) в/в за 5 минут, внутрь 240 мг при отсутствии признаков застойной сердечной недостаточности и кардиомегалии или

Д и г о к с и н 0,025% — 1 мл (0,25 мг) в/в медленно при наличии признаков застойной сердечной недостаточности и отсутствии гликозидной интоксикации или

К а р д а р о н 5% — 6—9 мл (5 мг/кг) в/в 1,0 за 7—8 минут.

В о с с т а н о в л е н и е р и т м а

Новокаинамид 10% — 10 мл в/в медленно за 10 минут или внутрь 1,5 г или

Кордарон 5% — 6—9 мл (5 мг/кг) в/в капельно за 20 мин —2 часа.

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ