Глава VII.
ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ В
НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ У БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ
ПАТОЛОГИЕЙ
Причины
Сахарный диабет — системное гетерогенное заболевание, обусловленное абсолютным (I тип) или относительным (II тип) дефицитом инсулина, который вызывает нарушение углеводного обмена, затем всех видов обмена веществ и приводит к поражению всех функциональных систем организма.
Клинические признаки и диагностика
Возможными симптомами сахарного диабета могут быть: жажда, полидипсия; полиурия, частое мочеиспускание, снижение массы тела при СД 1 типа; ухудшение зрения, генерализованный или местный зуд; потеря аппетита, снижение либидо, нарушение потенции, мышечные судороги, нейропатии, нарушения чувствительности; тошнота, инфекции мочевых путей, фурункулез; дисменорея, аменорея, бесплодие; нарушение физического развития у детей. Сахарный диабет иногда впервые диагностируется при тяжелой декомпенсации обмена веществ, сопровождающейся коматозным состоянием, наиболее частым из них является: диабетическая кетоацидотическая кома и гипогликемическая кома.
Поздние осложнения СД проявляются: диабетической нейропатией (сенсомоторная и вегетативная), диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия, диабетическая макроангиопатия (атеросклероз коронарных артерий, аорты, сосудов головного мозга и нижних конечностей, синдром диабетической стопы). Главным показателем в диагностике сахарного диабета является уровень глюкозы крови и, в частности, уровень гликемии натощак. Определение глюкозурии используется для контроля за лечением.
При наличии клинических проявлений достаточно один раз обнаружить повышение гликемии более 10 ммоль/л в произвольное время суток. Дополнительное исследование не требуется. Диагноз сахарного диабета устанавливается, если при двукратном обследовании уровень гликемии натощак превышает или равен 6,7 ммоль/л.
Гликемия и глюкозурия, лабораторные показатели гликемия натощак |
Норма |
3,3—5,5 ммоль/л |
гипергликемия |
более 5,5 ммоль/л |
|
содержание глюкозы в моче |
Норма |
менее 1,1 ммоль/л |
Патология |
более 1,6 ммоль/л |
Предоперационное лечение
Тактика предоперационного лечения больного сахарным диабетом определяется следующим: тип диабета, эффект предшествующего лечения, качество компенсации сахарного диабета, малая или большая хирургия, продолжительность оперативного вмешательства, вид анестезии (наркоз общий, местная анестезия), сопутствующие заболевания, включая поздние осложнения сахарного диабета (ИБС, диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия).
Лечение на органах брюшной полости проводится в зависимости от:
1. Первично выявленного сахарного диабета.
2. Выявленного ранее сахарного диабета с лечебной терапией сахароснижающими препаратами.
3. Неотложных операций на фоне декомпенсированного сахарного диабета.
При малых операциях, проводимых под местной анестезией (например, грыжесечение), с первично выявленным сахарным диабетом и диабетом, компенсированным сахароснижающими препаратами, пересматривать тактику обычно не требуется. Если приходится пропустить очередной прием пищи, для предупреждения гипогликемии начинают в/в инфузию 5% водного раствора глюкозы со скоростью 50—100 мл/ч.
При больших операциях продолжительностью до 3 часов на органах брюшной полости:
Пероральное введение таблетированных сахароснижающих препаратов отменяют.
Начинают в/в инфузию 5% раствора глюкозы. В пересчете на глюкозу скорость инфузии должна составлять 3 г/кг/сут. Чтобы уменьшить объем вводимой жидкости, можно использовать 20% и 50% глюкозу.
Если больной получал инсулин, п/к вводят 1/3—1/2 обычной дозы инсулина средней продолжительности действия.
При больших операциях продолжительностью более 3 ч.
Непрерывная в/в инфузия инсулина более эффективна, чем периодические п/к инъекции.
Начинают в/в инфузию водного раствора глюкозы со скоростью 5 г/ч (5% глюкоза, 100 мл/ч, или 20% глюкоза, 25 мл/ч) и инфузию инсулина со скоростью 1 ед/ч. Для инсулина используют отдельный инфузионный насос, чтобы можно было независимо менять скорость его введения.