2. Острые хирургические заболевания кишечника

Среди многообразия патологии кишечника по неотложной помощи чаще всего обращаются пациенты (особенно дети) с острой кишечной коликой. На втором месте по обращаемости стоит острый аппендицит, затем острая кишечная непроходимость и гораздо реже встречаются кровотечения и перфорация кишечника.

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ КОЛИКА

Сама по себе кишечная колика не является хирургической патологией, но всегда заслуживает внимание хирургов, т.к. в начальный период заболевания трудно отдифференцировать кишечную колику от непроходимости. Поэтому эти пациенты заслуживают пристального внимания со стороны хирургов.

Причины

Кишечную колику вызывает масса причин, чаще всего у детей — это глистная инвазия, но может быть гастрит, энтерит, колит и т.д.

Клинические признаки

Обычно возникают кратковременные приступы сильных болей в животе без определенной локализации. Состояние обычно удовлетворительное, температура нормальная, газы обычно отходят, но может быть задержка стула. Живот не вздут, при пальпации — боли без четкой локализации. Аускультативно выявляются перистальтические шумы. Изменений гемодинамики нет.

Лечение

Лечение обычно консервативное. Вначале вводят но-шпу 2 мл в/м и пузырь со льдом на живот после очистительной клизмы. Значительную помощь в дифференциальной диагностике оказывает перидуральная анестезия или паранефральная блокада. Исключение болей после блокады позволяет исключить механическую непроходимость кишечника.

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Причины

По механизму возникновения кишечная непроходимость делится на механическую и динамическую. Последняя форма подразделяется на паралитическую и спастическую.

Наиболее обширную группу составляют различные формы механической непроходимости. У детей механическая непроходимость возникает чаще всего в виде инвагинации — внедрение одной кишки в другую. В молодом и среднем возрасте (после предыдущих операций) часто возникает острая кишечная непроходимость из-за сдавления спайками. Непроходимость кишки в старческом возрасте чаще всего возникает вследствие обтурации кишки опухолью, или сдавления ее различными образованиями, исходящими из почки, яичника и т.д. динамическая непроходимость развивается на почве воспалительных процессов брюшной полости (острый аппендицит, холецистит, панкреатит) или после травмы живота, после обильной еды, при тромбозе мезентериальных сосудов и забрюшинных кровоизлияниях. Спастическую и паралитическую непроходимость следует считать стадиями одного и того же процесса, причем спазм кишечника иногда предшествует его паралитическому состоянию.

Клинические признаки

Заболевание обычно начинается внезапно болями в животе, которые носят резкий схваткообразный характер. Они имеют чаще всего разлитой характер и не имеют определенной локализации. Общее состояние больных бывает очень тяжелым. Они мечутся в постели, принимают согнутое положение. Одновременно наблюдается рвота, вначале пищей, затем желчью и при присоединении перитонита рвота принимает каловый характер. Наблюдается у большинства больных задержка стула и газов, при инвагинации кишечника испражнения носят характер кровянистых выделений. Температура вначале заболевания нормальная, при развитии перитонита повышается до 38—39° С. Пальпация живота до развития перитонита не болезненна и напряжение мышц отсутствует, хотя отмечается значительное вздутие живота. При развитии перитонита — симптомы раздражения брюшины положительны. При перкуссии — тимпанит, при аускультации только в первые часы можно услышать бурную перистальтику, в дальнейшем перистальтика не выслушивается. Для диагностики важно рентгенологическое исследование — при обзорной рентгенографии брюшной полости — чаши Клойбера. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта позволяет уточнить уровень непроходимости.

Лечение

При всех видах кишечной непроходимости начинают с консервативной терапии. Практически в 40% случаев консервативные мероприятия позволяют ликвидировать кишечную непроходимость. При неэффективности консервативной терапии предпринимают оперативное лечение. При тяжелом состоянии, т.е. при развитии перитонита, консервативные мероприятия проводятся в течении 3-х часов, но заключаются в предоперационной подготовке больного. В таком случае не проводят промывание желудка, сифонные клизмы, новокаиновые блокады, а используют инфузионную терапию для коррекции водно-солевого и кислотно-основного состояния.

Консервативное лечение острой кишечной непроходимости заключается в следующем:

1. Назогастральный зонд с аспирацией и последующим промыванием желудка;

2. Паранефральная блокада р-ром новокаина 0,5% по 100 мл с каждой стороны;

3. Сифонные клизмы производятся в разных положениях больного под непосредственным наблюдением врача с учетом количества вводимой жидкости, ощущений пациента и эффективности;

4. При отсутствии эффективной перистальтики и убедившись в отсутствии механической кишечной непроходимости вводят 10% р-р 40—60 мл хлорида натрия в/в, 1 мл питуитрина п/к;

5. Для снятия боли можно в/в перелить 200 мл 0,25% р-ра новокаина или же п/к ввести 1 мл промедола.

Если консервативная терапия не эффективна, то больного готовят к оперативному лечению.

Предоперационное лечение

Обычно проводят предоперационное лечение в течение 3-х часов, но в тяжелых случаях при расстройстве гемодинамики этот срок можно увеличить (хотя оперативное лечение и последующая терапия у таких больных обычно бесперспективна):

1. Назогастральный зонд;

2. Оксигенотерапия или интубация трахеи с ИВЛ;

3. Гемодез 400 мл в/в;

4. Раствор глюкозы 5% — 1000 мл в/в вместе с р-ром калия хлорида и инсулином;

5. Раствор Рингера или лактасол — в/в 1500 мл в/в;

6. Альбумин или протеин 400 мл в/в;

7. Желатиноль 400 мл в/в;

8. Метилпреднизолон 150 мг в/в.

При повышении ЦВД и угрозе отека легких необходимо уменьшить количество солевых растворов, назначают мочегонные и сердечные средства и предпочтение отдается в/в введению альбумина или протеина.

Объем оперативного вмешательства

Характер оперативных вмешательств при разных формах кишечной непроходимости может быть различным. В одних случаях это будет рассечение спаек, в других раскручивание заворота кишечной петли. Очень часто приходится прибегать к резекции нежизнеспособных участков кишечника, наложению необходимых анастомозов, противоестественного ануса и другим операциям. Но при всех формах кишечной непроходимости приходится опорожнять растянутые выше петли кишечника. Наиболее эффективна интубация кишечника с помощью специального назоинтенстинального зонда, позволяющего во время операции удалить содержимое кишечника. Оставляется до восстановления кишечной перистальтики на 3—4 суток.

Декомпрессия через отверстия в желудке, тонкой и толстой кишке представляет больше опасности, чем пользы. Желательно заканчивать операцию по возможности введением раствора новокаина 0,25% — 300—400 мл в корень брыжейки тонкой кишки (при отсутствии гипотонии).

Послеоперационная терапия

1. Кроме назоинтестинального зонда желательно ввести назогастральный зонд;

2. Нативная плазма 200 мл в/в 2 раза в день;

3. Реополиглюкин 400 мл в/в 1 раз в сутки;

4. Альбумин или протеин 200 мл в/в 1 раз в сутки;

5. Гемодез 400 мл в/в 1 раз в сутки;

6. Раствор Рингера 1000 мл в/в 1 раз в сутки;

7. Раствор глюкозы 5% — 1000 мл в/в 1 раз в сутки;

8. Раствор хлористого натрия 10% — 60 мл в/в;

9. Раствор хлорида калия 3% — 200 мл в/в медленно в 5% р-ре глюкозы с инсулином;

10. Гепарин 5000 ЕД 4 раза в сутки п/к;

11. При возможности через день плазмоферез;

12. Клафоран (цефотаксим) 2 г 3—4 раза в сутки в/в, развести в 100 мл физиологического раствора и метронидозол 0,5 г (100 мл) в/в 3 раза в сутки. При тяжелом состоянии тиенам в/в 1 г 3 раза в сутки.

Обычно, если послеоперационный период протекает без осложнений, на 4—5 сутки удаляют назоинтестинальный зонд, и инфузионная терапия прекращается на 5—6 сутки.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Причины

Причины в настоящее время не полностью выявлены. Существует большое количество различных теорий, но в настоящее время больше склоняются к алиментарной теории у людей, потребляющих большое количество мяса и жира, у них чаще возникает аппендицит. В периоды стихийных народных бедствий — голода, длительных истощающих войн, когда питание населения ограничено, количество заболевших аппендицитом резко уменьшается, тогда как в годы изобилия всяких продуктов аппендицит становится одним из наиболее частых заболеваний в хирургической практике. В пользу алиментарной теории говорит факт заболевания аппендицитом у обезьян. Известно, что обезьяны, живущие на свободе, аппендицитом не болеют, а в условиях неволи, при употреблении пищи, которой питается человек, у них возникают приступы аппендицита.

Клинические признаки и диагностика

Бывает в любом возрасте, с одинаковой частотой у мужчин и у женщин. Могут быть аналогичные боли в прошлом. Чаще всего больные лежат на правом боку, беременные женщины стараются лежать на левом. Состояние обычно удовлетворительное. Рвота однократная или двухкратная. Боль вначале не имеет четкой локализации. Чаще всего возникает в эпигастральной области или в виде блуждающей по всему животу. Боль обычно тупая, ноющая, постоянного характера. Постепенно усиливается и перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера). При прободении отростка - резкая боль. Положительные симптомы раздражения брюшины. При пальпации живота - болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области. Положительные симптомы Ровзинга (усиление боли в правой подвздошной области при легких толчкообразных движениях в левой подвздошной области), Ситковского (усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку). Наиболее частым и постоянным признаком при остром аппендиците является лейкоцитоз. При гангренозном или перфоративном аппендиците наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево без значительного увеличения количества лейкоцитов.

Предоперационное лечение

Оно обычно минимальное. Производят очистительную клизму. С помощью зонда удаляют содержимое желудка (если пациент за 2—3 часа принимал пищу и воду). При осложненном перфоративном аппендиците предоперационное лечение проводят как при перитоните.

Объем оперативного вмешательства

Обычно применяют разрез в правой подвздошной области по Волковичу. Анестезия - масочный наркоз. Местная анестезия предпочтительна при сопутствующей патологии. Проводится обычная аппендэктомия с перевязкой сосудов брыжейки аппендикса, дотированием, отсечением его и погружением культи в просвет слепой кишки. При невозможности выделить отросток (плотный инфильтрат) нет необходимости удалять аппендикс. Достаточно подвести тампон и оперировать пациента повторно в "холодном" периоде через 3—4 месяца. При неосложненном аппендиците брюшную полость ушивают наглухо, при местном отграниченном перитоните достаточно осушить малый таз и правый фланг от выпота и поставить микроирригатор для антибиотиков. При диффузном или разлитом перитоните необходимо произвести нижне-срединную лапаротомию и произвести осушение брюшной полости. При диффузном перитоните (распространение выпота до корня брыжейки поперечно-ободочной кишки) достаточно дренировать брюшную полость трубками или тампонами по боковым каналам с микроирригатором для введения антибиотиков, при разлитом перитоните более рационально вести брюшную полость открытым методом. После устранения аппендикса и промывания брюшной полости из нижне-срединной лапаротомной раны окутывают марлевой матрицей кишечник до корня брыжейки и обратно на кожу, ставят 10-12 тампонов по периметру раны. Швы на край раны, живот ушивают в простынь. На третьи сутки смена тампонов. При восстановлении перистальтики обычно на 5—7 сутки под наркозом убирают тампоны и матрицу, производят ревизию брюшной полости и лапаротомную рану ушивают наглухо. Иногда тампонаду используют при обнаружении и вскрытии абсцесса, при неостановленном кровотечении. Тампоном также пользуются, когда червеобразный отросток не удален или при его удалении вершина отростка осталась в брюшной полости.

Послеоперационная терапия

Если у пациента не было перитонита и произведена обычная аппендэктомия по поводу неосложненного аппендицита, то лечение минимальное: голод, покой, раствор промедола 1%х3 раза в сутки п/к, антибиотики только в пожилом возрасте и при сопутствующей патологии, достаточно вводить ампициллин по 0,5 г х 3 раза в сутки в/м.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ КИШЕЧНИКА

Причины

Чаще всего это заболевания толстой кишки (рак, неспецифический язвенный колит, геморрой), но может встречаться и при инфекционных гастроэнтероколитах (например, дизентерия).

Клинические признаки

Появление крови из заднего прохода является симптомом кровотечения из толстой кишки или кишечных петель подвздошной. Чем ближе к анальному отверстию располагается источник кровотечения, тем менее измененной остается кровь. При обильном кровотечении из верхних отделов толстой кишки стул бывает обычно темно-бордовым или красно-коричневым, из нижних отделов - ярко-красным или вишнево-малиновым. При кровотечении из прямой кишки примесь крови обнаруживается на каловых массах или же при обильном кровотечении из прямой кишки может выделяться чистая кровь без кала. Чаще всего это бывает при геморроидальном кровотечении. При сочетании кишечного кровотечения с поносом (кишечные инфекции) стул становится ярко-красным независимо от высоты расположения источника кровотечения. При наличии кровавого стула рвота кровью или кофейной гущей не характерна. Состояние больного обычно стабильное.

Лечение

За некоторым исключением (например, интенсивное геморроидальное кровотечение, когда необходима срочная геморроидэктомия) больные не нуждаются в экстренной медицинской помощи. При госпитализации в хирургическое отделение производится гемостатическая терапия:

1. Викасол 1% — 2мл в/в — 2раза в сутки;

2. Аминокапроновая кислота 3% — 100мл в/в капельно 1 раз;

3. Дицинон или этамзилат 2 мл в/м или в/в 3—4 раза;

4. Протамин сульфат 3% — 2—5 мл в/в однократно;

5. Гумбикс 5 мл в/в 2 раза в день;

6. Переливание крови при сниженном гемоглобине ниже 90 г/л. Оперативное лечение обычно производят в плановом порядке, которое заключается в гемиколэктомии или резекции кишки при раке или геморроидэктомии при геморрое.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА КИШЕЧНИКЕ

Осложнения после хирургических операций на кишечнике зависят от типа операции, объема ее локализации патологического процесса и т.д. Наиболее частыми из них являются несостоятельность швов анастомоза, перитонит, кровотечение, повреждение мочевых путей, некроз выведенной наружу кишки, нагноение раны, эвентрация кишечника и т.д.

Если перитонит вызван несостоятельностью швов и диагностируется поздно, прогноз плохой. Перитонит часто заканчивается смертельным исходом.

Лечение послеоперационных перитонитов проводят по общим правилам. Главная задача — в современной диагностике перитонита, течение которого под действием антибиотиков становится атипичным. Как показывает опыт, у больных с перитонитом функция опорожнения кишечника может не нарушаться, поэтому наличие стула у послеоперационного больного не может снять подозрение на перитонит. Из других признаков перитонита обращают на себя внимание постоянная боль в животе, тахикардия и появление "малых" симптомов. Только своевременная диагностика начальных форм перитонита и ранняя релапаротомия в ряде случаев могут изменить течение болезни в благоприятную сторону. Операция в таких случаях заключается в дренировании брюшной полости, наложении свища на выше лежащий отдел кишечника и в выведении из брюшной полости на переднюю брюшную стенку концов пораженной кишки. Если же релапаротомию производят при развившемся перитоните, когда четко выступают все типичные симптомы, она, как правило, неэффективна.

Другим осложнением после операций на кишечнике является кровотечение. Оно может быть внутрибрюшным или наружным.

При продолжающемся, несмотря на гемостатическую терапию, кровотечении показана срочная релапаротомия с ревизией кишечника, энтеротомия с перевязкой кровоточащих сосудов. При массивном внутрибрюшном кровотечении только ранняя релапаротомия может предупредить дальнейшее развитие катастрофы.

Одним из грозных осложнений после операций на толстой кишке является кишечная непроходимость, причем своевременная диагностика ее довольно затруднительна. При обследовании больного обращают внимание на появление приступообразных болей в животе, при аускультации — на звонкое урчание, перистальтику кишечника. При кишечной непроходимости предпринимают срединное чревосечение и устраняют причину осложнения. При непроходимости анастомоза накладывают свищ на подвздошную кишку (если у больного правосторонняя гемиколэктомия) или на слепую (если у больного резекция левой половины толстой кишки).

Расстройства кровообращения в выведенной кишке могут наступить в результате артериальной недостаточности и тромбоза основной венозной магистрали. Поверхностный, краевой некроз выведенной кишки в пределах брюшной раны не представляет большой опасности. Некротизированный участок постепенно отторгается по демаркационной линии, однако при этом может образоваться рубцовое сужение отверстия выведенной кишки. Иногда это осложнение требует повторной операции - иссечения рубцовой ткани вокруг кишки с формированием губовидного свища. Естественно, что эта операция может быть предпринята только после стихания инфекции в ране. Значительно сложнее обстоит дело, если нарушение кровообращения происходит в той части кишки, которая расположена в брюшной полости. При подозрении на это осложнение распускают швы брюшной стенки вокруг выведенной кишки. Потемнение кишки на всей глубине брюшной раны, что, как правило, сопровождается ухудшением состояния больного и некоторыми признаками кишечной непроходимости, служит показанием к немедленной релапаротомии. Операция заключается в удалении омертвевшей части кишки и формировании нового свища в пределах здоровой части кишки.

Более редким осложнением является отхождение подшитой кишки от передней брюшной стенки. Профилактикой этого осложнения служит наложение швов без натяжения. Последнее является также причиной нарушения кровообращения в выведенной кишке.

После операции на толстой и прямой кишках могут возникнуть повреждения мочевых путей. Так, при промежностной экстирпации прямой кишки может остаться незамеченным дефект уретры, а также ранение мочевого пузыря. Эти осложнения выявляются на следующий день после операции на основании характерных симптомов: повязка пропитывается мочой, а мочевой пузырь бывает пуст, у больного нет потребности в мочеиспускании. В таких случаях попытки ввести постоянный катетер в уретру представляют опасность. Оптимальным мероприятием является наложение временного надлобкового свища.