4. Острые хирургические заболевания женских половых органов

В приемное отделение по неотложной помощи часто поступают женщины с острыми болями в нижней части живота. В большинстве случаев боли у женщин связаны с разрывом фолликула, кистой яичника, дисменореей, острым воспалением придатков, внематочной беременностью.

Если эти боли протекают с признаками раздражения брюшины или сопровождаются вагинальным кровотечением, то встает вопрос об оперативном лечении.

Хирургическому лечению в обязательном порядке должны быть подвергнуты женщины с внематочной беременностью и перитонитом, развившимся в результате расслаивания стенки гнойного тубоовариального образования; некроза опухоли яичника, вследствие перекрута ее ножки; криминального аборта, в том числе осложненного перфорацией стенки матки и распадающиеся злокачественные опухоли матки и придатков.

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Причины

Разрыв маточной трубы на 4—6-й неделе беременности, вследствие имплантации оплодотворенной яйцеклетки, сопровождающееся обильным внутренним кровотечением.

Клинические признаки и диагностика

Основной признак — это задержка менструаций, по которому женщины определяют наступление беременности. Иногда менструация может начаться и в срок или несколько раньше, но проходит необычно — в виде темной кровянистой мазни. У больной внезапно возникают сильные боли внизу живота, в паховых областях, иногда отдающие в плечо, появляется холодный пот, снижается артериальное давление. Возможна потеря сознания. Пульс слабый, частый. Отмечаются тошнота, бледность кожных покровов, цианоз лица. Живот болезнен при пальпации, больше с той стороны, где произошел разрыв. Симптом Щеткина—Блюмберга слабо положительный. По мере увеличения кровопотери развивается тяжелый геморрагический шок.

При влагалищном исследовании обнаруживают незначительные кровянистые выделения (их может и не быть). Матка слегка увеличена, размягчена, как при беременности, обладает повышенной подвижностью ("плавает").

В области придатков матки определяется пастозность или же пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции. Задний влагалищный свод иногда уплощен или выпячен. Отмечается резкая болезненность при попытке смещения шейки матки кпереди и резкая болезненность заднего свода влагалища.

При необходимости применяют пункцию через задний свод влагалища или производят лапароскопию.

Предоперационное лечение

При разрыве маточной трубы, сопровождающемся шоком, не следует вначале выводить пациентку из этого состояния, а затем оперировать. Необходимо срочно начинать оперативное лечение вместе с проведением инфузионной терапии на операционном столе:

• полиглюкин 400 мл в/в;

• физиологический раствор 1000 мл в/в.

Объем оперативного вмешательства

Нижнесрединная лапаротомия, выведение матки в рану, наложение кровоостанавливающих зажимов на мезосальпинкс и маточный угол трубы, после чего ее отсекают. Культю перевязывают и производят перитонизацию круглой связкой. Обязательна реинфузия излившейся крови при отсутствии ее гемолиза.

Послеоперационное лечение

1. Назогастральный зонд.

2. Обезболивание р-ром промедола 1% — 1 мл х 3 раза в сутки.

3. Одногруппная кровь в/в при показателях гемоглобина ниже 90 г/л.

4. Аскорбиновая кислота 2 мл на 20 мл 40% р-ра глюкозы в/в 2 раза в сутки.

5. Витамины В₂ и В₆ по 1 мл в/м чередовать через день.

6. Р-р глюкозы 10% — 1000 мл в/в 1 раз в сутки.

7. Желатиноль 400 мл в/в 1 раз в сутки.

8. Супрастин по 1 мл 2% р-р в/м 1 раз в сутки.

9. Феррум лек по 2,5 мл, на следующий день 5 мл и далее по 10 мл в/в в 5 мл физраствора.

10. Антибиотикотерапия: цефамандол по 0,5 г 3 раза в сутки в/м.

ГНОЙНЫЕ ТУБООВАРИАЛЬНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ

Причины

Пиосальпинкс — скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы и маточной части трубы. Тубоовариальный абсцесс — полость в области маточной трубы и яичника, содержащая гной и отграниченная от окружающих тканей пиогенной мембраной.

Клинические признаки

Клиника заболевания напоминает таковую, наблюдающуюся у больных с острым сальпингитом, но она более выражена, особенно если наступает разрыв абсцесса или подтекание его содержимого в брюшную полость:

— боли внизу живота или тазовые боли в течение нескольких дней или недель до поступления в стационар;

— иррадиация боли в правый верхний квадрант живота, поясницу;

— усиление болевого синдрома при движении;

— вынужденное положение тела (больные обычно неподвижно лежат с согнутыми ногами);

— озноб;

— потеря аппетита;

— общее недомогание, слабость;

— тошнота, рвота, понос;

— гнойные выделения из влагалища;

— лихорадка, температура тела 38,2—40,5°С;

— выраженная тахикардия;

— понижение артериального давления;

— положительные симптомы раздражения брюшины (особенно при попадании гноя в брюшную полость);

— усиление боли при смещении шейки матки;

— матка нормальных размеров, но часто болезненная;

— пальпируемое опухолевидное образование с одной или обеих сторон от матки болезненное, с нечеткими контурами, мягкоэластической консистенции.

Нередко абсцессы трудно диагностировать даже при бимануальном исследовании из-за выраженной болезненности в области внутренних гениталий и ригидности мышц передней брюшной стенки.

Диагностика пиосальпинкса или тубоовариального абсцесса основана, главным образом, на данных анамнеза и объективного обследования, подкрепленных результатами УЗИ и лабораторных исследований, из которых наиболее характерен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, увеличение ЛИИ до 10, СОЭ до 30 мм/ч. Иногда наблюдается умеренно выраженная анемия.

Лечение

1. Обязательное удаление внутриматочной спирали при ее наличии.

2. Постельный режим.

3. Антибактериальная терапия.

Цефокситин 2 г в/в 2 раза в сутки совместно с доксициклином 0,2 г в/в 2 раза в сутки капельно в течение 4-х часов.

4. Инфузионная терапия:

— гемодез 400 мл в/в;

— альбумин 200 мл в/в;

— глюкоза 10% — 1000 мл в/в;

— физиологический р-р 1000 мл в/в.

5. Р-р аскорбиновой кислоты 5% по 5 мл в/в на р-ре глюкозы.

6. Седуксен 2 мл в/м 2 раза в сутки.

При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения, при разрыве абсцесса и развитии перитонита, при септическом шоке показано оперативное лечение.

Объем оперативного вмешательства

Удаление всех тканей, вовлеченных в патологический процесс, необходимо. Если больная не выражает желания сохранить фертильность, то показана гистерэктомия. Это позволяет лучше произвести перитонизацию и избежать в будущем развития выраженного спаечного процесса. Классической операцией, производимой по поводу вскрывшегося абсцесса, является тотальная абдоминальная гистерэктомия и билатеральная сальпингоофорэктомия с дренированием малого таза.

Послеоперационное лечение

1. Обезболивание р-ром омнопона 1% по 1 мл 4 раза в сутки.

2. Инфузионная терапия:

— гемодез 400 мл в/в 2 раза в сутки;

— р-р глюкозы 5% — 1000 мл в/в 1 раз в сутки;

— физраствор 1000 мл в/в 1 раз в сутки;

— нативная плазма 400 мл в/в 1 раз в сутки.

3. Антибактериальная терапия.

Цефокситин 2 г в/в 4 раза в сутки совместно с доксициклином 0,2 г в/в 2 раза в сутки, можно добавить метронидозол 100 мл в/в 3 раза в сутки. При тяжелом состоянии необходимо сразу вводить тиенам по 1 г в/в 3 раза в сутки.

4. Р-р аскорбиновой кислоты 5% по 5 мл в/в на р-ре глюкозы.

5. Седуксен 2 мл в/м 2 раза в сутки.

6. По показаниям плазмаферез или гемосорбция.

ПЕРИТОНИТ

Интенсивную терапию при перитоните производят также, как и при других видах перитонита, только антибактериальные средства в послеоперационном периоде используют такие же как при тубоовариальных образованиях.