Шок травматический

Тяжелые травмы — третья по частоте причина смертности населения мира и первая среди лиц моложе 45 лет. Особенно часто шок развивается при сочетанных или множественных травмах, при этом летальность очень высока (26%) и особенно высока при повреждении черепа и головного мозга (65%). Практически у 78% пациентов с политравмой развивается травматический шок, но и при изолированной травме (повреждение таза с разрывом тазового кольца, перелом бедра в средней и верхней трети) также может развиться травматический шок.

Причины

Прежде всего кровопотеря, вследствие выделения крови во внешнюю среду, в полости организма или же. чаще всего при закрытых переломах, в мягкие ткани. Так, при закрытом переломе бедра в средней трети кровопотеря составляет — 1,5 литра, при переломе костей голени 0,6 литра. Огромную роль в развитии шока играет и болевой фактор, а также токсемия, которая развивается через 20—30 минут после травмы.

Клинические признаки

Диагностика травматического шока несложна. Основывается на следующих критериях:

1) артериальное давление,

2) пульс,

3) шоковый индекс Альговера (отношение частоты пульса к систолической границе артериального давления — П/АД =60/120 — в норме у здорового человека равно 0,5),

4) сознание.

Течение травматического шока с прошлого века разделяется на 2 фазы, которые были названы эректильной и торпидной. Классическое описание этих фаз дал Н. И. Пирогов. Эректильная фаза представлена так: "Если сильный вопль и стоны слышатся от раненого, у которого черты изменились, лицо сделалось судорожно искривленным, бледным, посиневшим и распухшим от крика, если у него пульс напряжен и дыхание коротко и часто, то, каково бы ни было повреждение, нужно спешить с помощью". Торпидная фаза характеризуется тем, "что с оторванной ногой или рукой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно, он не кричит и не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует. Тело холодно, лицо бледно, как у трупа, взгляд неподвижен и обращен вдаль, пульс как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает или только про себя чуть слышным шепотом, дыхание тоже едва приметно. Рана и кожа почти вовсе нечувствительны, но если больной нерв, висящий из раны будет чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств, иногда оно продолжается до самой смерти".

В настоящее время целесообразность разделения шока на 2 фазы ставится под сомнение. В практическом отношении такое разделение считается нецелесообразным, так как эректильная фаза кратковременна при травматическом шоке и длится до 5—10 минут. Обычно, медицинские работники сталкиваются с пациентами, у которых уже развивается торпидная фаза шока. Торпидная фаза большинством специалистов подразделяется на 3 степени тяжести.

Шок I степени (легкий или компенсированный) характеризуется легким нарушением сознания, при котором пациент отвечает на вопросы, ориентирован в окружающей среде, испытывает легкое возбуждение, но свое состояние не оценивает. Верхняя граница АД — 100 мм рт. ст., пульс — 100 ударов в минуту, шоковый индекс увеличивается до 1.

Шок II степени (средней тяжести или декомпенсированный обратимый) характеризуется заторможенностью, но сознание сохранено. Пациент односложно, вяло отвечает на вопросы, дезориентирован в пространстве, времени и собственном состоянии, без выраженной реакции на окружающее. Кожные покровы часто бледные, дыхание учащено. Верхняя граница АД снижается до 80 мм рт. ст., пульс учащается до 120 ударов в минуту, шоковый индекс =1,5.

Шок III степени (тяжелый или декомпенсированный необратимый) характеризуется тем, что пострадавший не отвечает на вопросы, не реагирует на окружающее, сознание спутано или отсутствует. АД падает до 60 мм рт. ст. или не определяется тонометром, пульс 120 ударов в минуту, нитевидный, кожа бледная, холодная на ощупь, холодный пот. Дыхание частое, поверхностное или, наоборот, очень редкое. При дальнейшем утяжелении состояния больного может развиваться терминальное состояние, которое некоторые авторы расценивают как шок IV степени.

Лечение

Догоспитальный этап

1. При наружном кровотечении — наложение жгута или тампонада раны.

2. При нарушении проходимости дыхательных путей — их восстановление (устранение западения языка, туалет ротоглотки, ИВЛ).

3. Высокая скорость инфузии плазмозаменителей внутривенно, тем большая, чем ниже АД, при неопределяемом АД — до 400—500 мл в минуту струйно в 2—3 вены. При шоке III степени объем инфузии должен быть не менее 2,5—3 литров.

Чаще всего начинают с введения коллоидных растворов

—полиглюкин или реополиглюкин (при остановленном кровотечении) или желатиноль по 400 мл в/в или

используют кристаллоидные препараты (0,9% р-р натрия хлорида или

5% р-р глюкозы, или р-р Рингера, или лактасол по 400 мл в/в.

Количество переливаемых препаратов вариабельно и должно соотноситься с повышением АД, улучшением сознания и урежением пульса. При стабилизации систолического АД выше 80 мм рт. ст. не рекомендуется продолжать инфузионную терапию.

4. Обезболивающие препараты: промедол 1% — 1 мл, лучше совместно с атропином 0,1% — 1 мл в/в или

морадол 1 мл (2 мг) в/в или

трамадол 2 мл (0,1 г) в/в или

кеталар 6 мг (1 мг/кг) в/в или

натрия оксибутират 20% — 10 мл (50—100 мг/кг) в/в или

седуксен 2 мл в/в.

При отсутствии эффекта

Ингаляционный масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 2:1.

5. При шоке III степени необходимо в/в введение достаточно больших доз гормонов — преднизолон 150—240 мг в/в (2—3 мг/кг).

Госпитальный этап

Контроль лечения проводится по показателям АД, пульса, диуреза, ЦВД, ОЦК, лабораторных показателей (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты, белок, коагулограмма и т.д.), после обязательного уяснения степени шока. Но при всех степенях шока при неостановленном наружном или внутреннем кровотечении начинают с:

1. Окончательной остановки кровотечения хирургическим путем.

2. Обезболивание — новокаиновые блокады в место перелома (0,5%) и на протяжении (1% раствор).

При необходимости дополняют

р-р промедола 2% — 1—2 мл в/в в сочетании с 0,5 мл 0,1% р-ра атропина (противопоказан при ЧМТ, переломе шейного отдела позвоночника, дыхательной недостаточности). Или

морадол 1—2 мл в/в или

трамадол 2 мл в/в или

натрия оксибутират 10—20 мл 20% р-ра в/в или

седуксен 2,5—5 мл в/в или

эндотрахеальный наркоз с ИВЛ.

3. Инфузионная терапия проводится в зависимости от стадии шока.

ШОК I СТЕПЕНИ (компенсированный) — систолическое АД — 100 мм рт. ст., пульс 100 уд в мин, шоковый индекс — 1, дефицит ОЦК -20%, ЦВД - 60-20 мм вод. ст., диурез 40-50 мл/ч.

Инфузионная терапия — со скоростью 200 мл в час в объеме, превышающем предполагаемую кровопотерю в 1,5 раза: полиглюкин 400 мл в/в, реополиглюкин 400 мл в/в (при остановленном кровотечении), раствор Рингера до 1000 мл в/в (вместо р-ра Рингера вводится р-р Гартмана до 1000 мл в/в или лактасол до 1000 мл в/в)

эуфиллин 2,4% — 5 мл в/в и гепарин 5000 ЕД п/к через 6 часов(по показаниям).

При стабилизации АД, ЦВД 120-140 мм вод. ст. и диуреза (50 мл/час) инфузию осуществляют со скоростью 100 мл/час (глюкоза 10%— 400 мл с простым инсулином 8 ЕД и калия хлорид 4% — 30 мл в/в).

При отсутствии эффекта

можно думать о внутреннем кровотечении или степень тяжести оценена не верно, и лечение проводят как при II степени.

ШОК II СТЕПЕНИ (декомпенсированный обратимый) — систолическое АД — 80 мм.рт.ст., пульс 120 уд. в мин., шоковый индекс — 1,5, дефицит ОЦК — 30%, ЦВД — 5-20 мм вод. ст., диурез 20—30 мл/час.

Проводят

Инфузионную терапию в центральную вену, вначале струйно, затем после стабилизации АД со скоростью 350 мл/час. Общий объем инфузии 3500—4500 мл:

— полиглюкин 600—800 мл, реополиглюкин 400 мл;

• гемотрансфузия одногруппной крови до 500 мл при низких показателях гематокрита, гемоглобина;

• р-р Рингера 1000-1500 мл;

• альбумин, плазма — 1000 мл.

При стабилизации АД и ЦВД

— гепарин 5000 ЕД п/к через 6 часов (по показаниям);

• эуфиллин 2,4% — 10 мл в/м через 6 часов (по показаниям);

• дроперидол 0,25% — 1—2 мл в/м через 8—10 часов;

• оксигенотерапия.

При отсутствии эффекта

имеется внутреннее кровотечение или степень тяжести оценена неверно и лечение проводят как при шоке III степени.

ШОК III СТЕПЕНИ (декомпенсированный необратимый)

систолическое АД — 60 мм рт. ст., пульс более 120 уд. в мин, определяется только на центральных артериях, шоковый индекс —2, дефицит ОЦК — 50%, ЦВД — 0 мм вод. ст. или отрицательное, диурез 5—10 мл/час или отсутствует.

Инфузионная терапия в 2—3 вены со скоростью 400—500 мл/мин.

Общий объем инфузии должен составлять не менее 5200 мл:

— полиглюкин, реополиглюкин 1000 мл в/в;

— гемотрансфузия не менее 1000 мл в/в;

— р-р Рингера 2500 мл в/в;

— альбумин, плазма 1000 мл в/в;

— преднизолон 30 мг/кг;

— оксигенотерапия с помощью маски или носового катетера.

При остановке дыхания, патологических ритмах или при напряжении O₂ в артериальной крови менее 40 мм рт. ст. — ИВЛ.

При стабилизации АД и урежении пульса до 100 уд. в мин, гемоглобина до 100 г/л, гематокрита до 0,3 вводят — 4% бикарбонат натрия в/в, расчетные дозы по данным КЩС.

После этого производят снятие централизации кровообращения путем введения аминазина по 2,5—5 мг в/в через 30—60 мин (до 25—50 мг/сутки) или — арфонада 250—500 мг в 500 мл 5% р-ра глюкозы, в/в также вводят:

— контрикал 50—100 тыс. ЕД (трасилол 100—200 тыс.);

— гепарин 5000 ЕД п/к через 6 часов;

— эуфиллин 2,4% — 10 мл в/в через 6 часов;

— лазикс 20 мг в/в.

При отсутствии эффекта

после инфузии более 6000 мл в/в (АД ниже 80 мм рт. ст., ЦВД 10—20 мм вод. ст.) необходимо:

— продолжить инфузии в удвоенном темпе;

— преднизолон 90—120 мг в/в;

— допамин со скоростью 5—7 мкг/кг/мин.

При отсутствии эффекта

при ЧСС более 130 уд. в мин вводят норадреналин со скоростью 1 —2 мкг/кг/мин.