I. Легкая степень кровопотери.

1. Инфузионная терапия со скоростью 200 мл/час, в объеме, превышающем объем предполагаемой кровопотери в 1,5 раза:

— полиглюкин 400—600 мл, реополиглюкин 100—200 мл.

— раствор Рингера, или раствор Гартмана, или лактасол в объеме до 1000 мл;

2. Оксигенотерапия — по показаниям.

3. Эуфиллин 2,4% р-р 5 мл в/в;

4. Гепарин 5000 ЕД п/к через 6 часов (только после окончательной остановки кровотечения, при отсутствии противопоказаний).

При условии стабилизации АД и ЦВД на нормальных цифрах, диурезе более 50 мл/час переходят на инфузию поляризующей смеси (глюкоза 10% 400 мл, инсулин простой 8 ЕД, калия хлорид 4% 30—40 мл) со скоростью 100 мл/час.

II. Средняя степень кровопотери.

1. Инфузионная терапия — в центральную вену, на фоне мероприятий по окончательной остановке кровотечения, вначале струйно, а после стабилизации артериального давления со скоростью 350 мл/час. Общий объем инфузионной терапии должен составлять 3300—4700 мл.

— полиглюкин 600—800 мл, реополиглюкин 400 мл;

— гемотрансфузия одногруппной крови в объеме до 1000 мл;

— раствор Рингера 1000—1500 мл;

— альбумин, плазма — расчетные дозы по дефициту белка плазмы крови;

— бикарбонат натрия 4% — расчетная доза по данным КЩС.

2. Оксигенотерапия по показаниям.

3. Медикаментозная терапия:

— преднизолон 1—2 мг/кг массы тела (60—120 мг) через 4—6 часов — противопоказан при кровотечениях, связанных с обострением язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;

— гепарин 5000 ЕД п/к через 6 часов — при отсутствии противопоказаний;

— эуфиллин 2,4% р-р 5 мл в/в через 6 часов;

— дроперидол 0,25% р-р 1—2 мл в/м через 8—10 часов —только после ликвидации гиповолемии;

— строфантин или другие сердечные гликозиды — по показаниям.

III. Тяжелая степень кровопотери

Лечение под контролем артериального давления, пульса, диуреза, лабораторных показателей (гемоглобин, эритроциты, коагулограмма, тромбоциты), интегральная реография тела — в динамике.

1. Инфузионная терапия проводится в 2—3 вены со скоростью не более 250 мл за 15 мин. Общий объем инфузии должен составлять не менее 5200 мл:

— гемотрансфузия до 2000 мл;

— полиглюкин 800 мл;

— р-р Рингера не менее 2500 мл;

— альбумин, плазма — расчетные дозы по дефициту белка;

— бикарбонат натрия 4% — расчетные дозы по данным КЩС;

— при явлениях ДВСК-синдрома (см. раздел ДВСК-синдром).

2. Оксигенотерапия лицевой маской или через носовой катетер.

При напряжении кислорода в артериальной крови менее 40 мм рт. ст. на фоне проводимой оксигенотерапии показана ИВЛ.

3. Медикаментозная терапия:

— преднизолон 2—4 мг/кг;

— контрикал 50—100 тыс. ЕД или трасилол 100—200 тыс.;

— гепарин 5000 ЕД п/к через 6 часов;

— эуфиллин 2,4% 5 мл в/в через 6 часов;

— лазикс 20 мг в/в; при нормализации ОЦК;

— дроперидол 0,25% 1—2 мл в/м 2—3 раза в сутки после ликвидации гиповолемии.

П р и о т с у т с т в и и э ф ф е к т а —АД ниже 80 мм рт ст, ЦВД 0+2 см вод. ст:

1. Продолжить инфузионную терапию в удвоенном темпе, одновременно с внутривенным введением преднизолона 60 мг, хлористого кальция 10% 10 мл.

Если давление не повышается — убедиться в отсутствии продолжающегося кровотечения (!) — переход на введение вазопрессоров.

2. Допамин со скоростью 5—7 мкг/кг в мин.

3. При ЧСС более 130 в мин — норадреналин со скоростью 1—2мкг/кгв мин.

П р и п р и с о е д и н е н и и с е р д е ч н о й н е д о с т а т о ч н о с т и

— ЦВД более 14 см вод. ст. и артериальном давлении 90 мм рт. ст. и менее:

1. Допамин 5 мкг/кг в мин или добутрекс 5—7 мкг/кг в мин.

2. При ЧСС более 130 в мин — норадреналин со скоростью 1—2 мкг/кг в мин.

П р и п р и с о е д и н е н и и п о ч е ч н о й н е д о с т а т о ч н о с т и

— артериальное и центральное венозное давление на нормальных цифрах, диурез менее 20 мл/час:

1. Продолжить инфузию в прежнем темпе.

2. Одномоментно вводят эуфиллин 2,4% р-р 5 мл, папаверин 2% 4 мл, глюкоза 40% 20 мл.

3. При отсутствии увеличения темпа диуреза вводят лазикс одномоментно из расчета 0,5—1 мг/кг массы тела.

4. При отрицательной реакции на лазикс переход на ограниченный режим гидратации, исключив растворы, содержащие калий.

С п е ц и ф и ч е с к а я т е р а п и я.

При язвенной болезни проводят специфическую терапию:

1. Вазопрессин 0,2—0,3 ЕД/мин в/в максимальная доза 0,9 ЕД/мин.

2. Циметидин 300 мг в/в каждые 6—8 часов. Внутрь через назогастральный зонд — 300 мг каждые 6 часов (ранитидин 50 мг в/в каждые 6—8 часов; внутрь через зонд 150 мг каждые 12 ч).

3. Маалокс 10—20 мл 4 раза в день внутрь через зонд.

При кровотечении из варикозных вен пищевода начинают с введения сандостатина до 50 мкг в/в струйно в 10 мл физ. р-ра, далее до 50 мкг/ч в/в капельно (50 мкг в 100 мл физ. р-ра, 10 мл/час). При неэффективности производят склеротерапию или прошивание вен с последующим введением сандостатина. При неэффективности склеротерапии и продолжении или рецидиве кровотечения одним из основных методов является тампонада с помощью зонда Блейкмора с желудочным и пищеводным баллоном. Он вводится пациентам, которые лежат на боку или на спине. Желательна эндотрахеальная интубация, для уменьшения риска аспирации. Вначале обычным зондом удаляют из желудка кровь. Затем проверяют целостность баллонов и обильно наносят смазку на зонд. Просят пациента наклонить голову и мягко вводят зонд в ноздрю, продвигая зонд в глотку, просят пациента, по возможности, глотать. Как только зонд проглочен, нужно убедиться, что пациент может говорить и дышать без затруднений. Убедившись в нахождении зонда в желудке, медленно вводят 100 мл в желудочный баллон и зажимают порт баллона. При появлении болей прекращают надувание, откачивают воздух и продвигают зонд на 10 см и повторяют введение воздуха. Медленно извлекают зонд с раздутым желудочным баллоном, пока не появится сопротивление. Прикрепляют зонд к носу пациента. После рентгенографии добавляют 150 мл воздуха в желудочный баллон и снова накладывают зажим. Если пищеводное кровотечение повторяется, то соединяют порт пищеводного баллона с манометром и, накачивая, доводят давление в пищеводном баллоне до 25—45 мм рт. ст. (400—450 мл). Необходимо каждые 4 часа откачивать воздух из пищеводного баллона и затем вновь поддувать воздух. По истечении 24 часов без признаков кровотечения откачивают воздух из пищеводного и желудочного баллонов. Зонд может быть удален еще через 24 часа без признаков кровотечения.

При синдроме Маллори-Вейсса и геморрагическом эрозивном гастрите обычно кровотечение останавливается самостоятельно, или же его останавливают с помощью эндоскопических методик.

После остановки кровотечения больному в течение не менее 10—12 дней назначают постельный режим и щадящую диету: прием легкоусвояемой пищи с энергетической ценностью не менее 1000—1200 ккал в сутки. Пищу принимают каждые 2—3 часа по 100—150 мл. Один раз в сутки ставят очистительную клизму. Если кровотечение у больных язвенной болезнью не возобновилось, то при наличии показаний им проводится плановая операция после 10—12-дневной предоперационной подготовки. Остальные пациенты лечатся консервативно по поводу язвенной болезни.

Показания к оперативному лечению

Оперативное вмешательство чаще всего производят при не остановленном язвенном кровотечении. Неотложное оперативное лечение показано в следующих случаях:

1. Тяжелое кровотечение, вызывающее нарушение гемодинамики, несмотря на массивную гемотрансфузию (> 2 л за 24 часа). При этом общее состояние больного и невозможность поддержания гемодинамических показателей на должном уровне существенно важнее, чем объем перелитой крови.

2. Повторное кровотечение, возникшее в ту же госпитализацию, обычно в течение 3-х суток с момента первого кровотечения и требующее переливаний крови.

3. Трудности получения достаточного объема совместимой крови.