Стеноз и обтурация выхода из желудка Причины

Стеноз развивается в результате рубцово-воспалительных изменений пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, вследствие длительного существования язвенной болезни.

Как осложнение язвенной болезни пилородуоденальный стеноз встречается у 5—10% больных.

Обтурация выхода из желудка возникает и у пациентов со стенозирующим раком антрального отдела.

Клинические признаки и диагностика

В течении стеноза выделяют три стадии: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.

В компенсированной стадии пилородуоденального стеноза за счет гипертрофии мышц желудок практически полностью опорожняется от пищевых масс. Общее состояние больных удовлетворительное. Появляется чувство тяжести, полноты в эпигастрии в основном после еды. Иногда пациентов беспокоит отрыжка с кислым запахом, приносящая облегчение, эпизодическая рвота съеденной пищей. Объективно определяется видимая на глаз перистальтика. Натощак в желудке выявляется около 200—300 мл содержимого. При исследовании желудочного сока обнаруживается гиперсекреция. При фиброгастроскопии находят выраженную деформацию пилородуоденального канала с сужением его просвета до 1—0,5 см. Во время рентгенологического исследования желудок обычных размеров или несколько расширен. Тонус обоих отделов нормальный, но чаще повышенный. Перистальтика усилена. Пилородуоденальный канал сужен. Эвакуация бариевой взвеси из желудка своевременная или замедлена на 6—12 ч.

В стадии субкомпенсации сократительная способность мышечного слоя стенки желудка истощается. Отмечаются постоянное чувство тяжести, приступообразные боли в эпигастрии, связанные с усилением перистальтики, отрыжка с запахом тухлых яиц. Рвота возникает практически каждый день. Нередко для улучшения состояния пациенты вызывают ее искусственно. Прогрессируют общая слабость, быстрая утомляемость, похудание. Объективно находят шум плеска в желудке натощак, менее выраженную, чем при компенсированном стенозе, видимую на глаз перистальтику. Из желудка натощак аспирируется 500—800 мл одержимого. Во время фиброгастроскопии желудок растянут, содержит большое количество мутной жидкости. Пилородуоденальный канал сужен до 0,5—0,3 см. Рентгенологически желудок растянут, натощак содержит жидкость. Тонус нормальный или снижен. Перистальтика ослаблена. Эвакуация из желудка замедлена на 20—24 ч.

В стадии декомпенсации желудочное содержимое из-за резкого нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка подвергается брожению и гниению. Чувство тяжести, полноты в подложечной области, отрыжка тухлым, нередко зловонным запахом становятся постоянными. Ежедневно, часто неоднократно возникает рвота разложившимися пищевыми массами. Нарастает общая слабость, появляются мучительная жажда, судороги. В ряде случаев развиваются запоры, что связано с недостаточным поступлением в кишечник пищи и воды. Нередко бывают поносы, обусловленные проникновением из желудка в кишечник продуктов гниения. Объективно находят значительный дефицит массы тела, сухость кожи, шум плеска натощак. Видимая на глаз перистальтика отсутствует. При фиброгастроскопии желудок больших размеров, слизистая оболочка атрофирована. Пилородуоденальный канал практически не определяется. Рентгенологически желудок значительно расширен, атоничен, натощак содержит большое количество жидкости. Контрастная масса скапливается в области нижнего отдела желудка в виде широкой чаши или полулуния с горизонтальным верхним уровнем. Над ним располагается слой жидкого содержимого желудка. Поступление бариевой взвеси в двенадцатиперстную кишку в момент исследования не наблюдается. Эвакуация контрастного вещества из желудка происходит более чем за 24 ч.

Предоперационное лечение

Рубцовый стеноз привратника является абсолютным показанием к операции. Длительность предоперационной подготовки при компенсированном стенозе составляет 5-7 дней. При субкомпенсированном и декомпенсированном стенозах ее продолжительность определяется по нормализации имеющихся нарушений водно-электролитного обмена веществ. Если в течение нескольких дней, несмотря на интенсивную терапию, состояние больного не улучшается, а остается без изменений или ухудшается, то показано оперативное лечение.

1. Назогастральный зонд с опорожнением желудка и последующим его промыванием солевыми растворами 6-7 раз в сутки (физ. раствор, р-р Рингера).

2. Н₂ - блокаторы: квамател по 20 мг 2 раза в сутки в/в.

3. Инфузионная терапия (следует использовать лактасоль, ацессоль, что ведет к уменьшению метаболического алкалоза). Суточный объем инфузии 2—2,5 мл/кг/сут (глюкозо-солевые растворы 70%, коллоидные и препараты крови 30% от объема инфузии).

­­— устранение электролитных расстройств:

а) гипохлоремия.

Дефицит Сl-, ммоль = (Сlд — Сlб) х масса тела (кг)

где, Сlд — количество ионов хлора которое должно содержаться в плазме здорового человека;

Сlб — количество ионов хлора в плазме больного.

При этом 30% дефицита хлора восполняют 4% р-ром хлорида калия, а 70% физраствором;

б) гипокалиемия (она развивается за счет потери калия с рвотными массами, т.к. он в большом количестве содержится в секрете слюнных желез). Калий вводят в виде поляризующей смеси: хлорид калия 4% р-р 40—50 мл (30—40 ммоль) совместно с 400 мл 10% р-ра глюкозы и инсулином короткого действия 10 ЕД в/в. Общая доза калия в сутки 200—250 ммоль. При олигурии дозу калия снижают в 5—8 раз, а при анурии калий не вводится;

— устранение дегидратации — 5% р-р глюкозы 600-800 мл в/в;

— нормализация КЩС.

4. Аскорбиновая кислота 5% 5 мл в/в на р-ре глюкозы. Витамин В₁ и В₆ в/м чередовать через день, витамин В₁₂ в/м 1 раз в день.

5. Викасол 2 мл 2 раза в сутки в/м под контролем показателя свертываемости крови.

6. При необходимости плазмоферез.

Объем оперативного вмешательства

Пилородуоденальный стеноз является абсолютным показанием к операции. Чаще всего применяют резекцию желудка, в стадии компенсации и субкомпенсации иногда выполняют селективную проксимальную ваготомию, чаще в сочетании с гастроеюноанастомозом.

Послеоперационная терапия

1. Продленная ИВЛ с подачей воздушно-кислородной смеси.

2. Назогастральный зонд до восстановления кишечной моторики и сокращения поступления по зонду желудочного содержимого.

3. Обезболивание: р-р промедола 1% 1 мл п/к 4 раза в сутки.

4. Инфузионная терапия: инфузия в объеме 2—3 мл/кг/ч.

Глюкозо-солевые р-ры 75%, коллоидные 25%. В состав коллоидных р-ров важно включить реополиглюкин по 400—600 мл в сутки. Хлорид калия вводится под контролем калия в плазме крови и моче до нормализации уровня калия в плазме. Поляризующая смесь: 5% р-р глюкозы 400 мл вместе с хлоридом калия 4% — 20 мл и инсулином 6—8 ЕД в/в дважды в сутки до нормализации КЩС.

5. Антибиотикотерапия:

— клафоран (цефотаксин) 2 г 3—4 раза в сутки в/в, совместно с метронидазолом 100 мл в/в 3 раза в сутки. При тяжелом состоянии тиенам в/в 1 г 3 раза в сутки

6. Гепарин по 5000 ЕД п/к 4 раза в сутки.

7. Супрастин 2 мл в/м 2 раза в сутки.

8. Введение витаминов С, В₁, В₆ и В₁₂ в обычных дозировках.