- •Интенсивная терапия в неотложной хирургии живота
- •Москва медицинская книга
- •По вопросам приобретения книги
- •Возможно получение книги
- •Предисловие
- •Глава I
- •Дуоденальное зондирование для энтерального питания
- •Парентеральный путь введения
- •Венепункция
- •Катетеризация бедренной вены
- •2.Обмен воды и электролитов в организме человека
- •3. Нарушение водного и электролитного обмена
- •Гипокалиемия
- •Гиперкалиемия
- •4. Нарушение кислотно-основного состояния
- •5. Нарушение белкового обмена и энергетического обеспечения
- •6. Инфузионные препараты
- •Инфузионная терапия при патологических потерях (на 1 литр выделенного субстрата)
- •Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния
- •Растворы для коррекции дефицита объема циркулирующей крови
- •7. Детоксикация организма
- •Глава II
- •Диагностика неотложной хирургической патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства
- •1. Боль в животе
- •2. Боли в поясничной области
- •Почечная колика
- •Глава III интенсивная терапия при неотложной патологии органов брюшной полости
- •I. Острые хирургические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Причины
- •I. Легкая степень кровопотери.
- •II. Средняя степень кровопотери.
- •III. Тяжелая степень кровопотери
- •Объем оперативного вмешательства при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки
- •Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки Причины
- •Стеноз и обтурация выхода из желудка Причины
- •Осложнения после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке
- •2. Острые хирургические заболевания кишечника
- •3. Острые хирургические заболевания желчного пузыря и печени
- •4. Острые хирургические заболевания женских половых органов
- •Глава IV
- •Острые хирургические заболевания почек и мочевыводящих путей острая почечная колика Причины
- •Острые гнойные заболевания мочевыводящих органов
- •Послеоперационная терапия
- •Лечение
- •Клинические признаки
- •Глава V.
- •Интенсивная терапия при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства
- •Закрытые повреждения органов брюшной полости
- •Закрытые повреждения органов забрюшинного пространства
- •Причины
- •Клинические признаки и диагностика
- •Объем оперативного вмешательства
- •Г лава VI. Интенсивная терапия критических состояний в неотложной хирургии
- •2. Последовательная кардиотропная терапия:
- •3. Антиаритмические
- •Причины
- •Клинические признаки
- •Лечение
- •Причины
- •Причины
- •Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (двск) Причины
- •Клинические признаки
- •Острая сердечная недостаточность Причины
- •Клинические признаки и диагностика
- •Тромбоэмболия легочной артерии
- •Шок травматический
- •Глава VII.
- •Причины
- •Предоперационное лечение
- •Неотложные операции на фоне декомпенсированного сахарного диабета
- •Послеоперационная пневмония
- •Послеоперационная острая почечная недостаточность
- •Послеоперационная острая печеночная недостаточность
- •Литература
- •Содержание
- •Глава I. Общие принципы интенсивной терапии 4
- •Глава II. Диагностика неотложной хирургической
- •Глава III. Интенсивная терапия при неотложной
- •Глава IV. Интенсивная терапия при неотложной
- •Глава V. Интенсивная терапия при
- •Глава VI. Интенсивная терапия критических
- •Глава VII. Особенности терапии при сопутствующей
Послеоперационная пневмония
Послеоперационные пневмонии очень часто осложняют течение болезни после операций на органах брюшной полости, особенно в пожилом или старческом возрасте.
Причины
Внутрибольничная инфекция, интубация трахеи, послеоперационный парез кишечника, длительное лечение антибиотиками, аспирация желудочного содержимого, респираторный дистресс-синдром взрослых, послеоперационный ателектаз легких и т.д.
Клинические признаки и диагностика
Послеоперационная пневмония выявляется:
— при появлении высокой температуры;
— при наличии хрипов или притупление перкуторного звука;
— появление гнойной мокроты или изменение ее характера;
— выделение патогенных микроорганизмов из трахеального аспирата или бронхиального смыва;
— при бактериологическом исследовании мокроты.
Выделение бактериологического возбудителя из мокроты является наиболее информативным показателем этиологии бактериальной инфекции. Мокрота является легкодоступным материалом для исследования, но по точности результатов уступает инвазивным методам получения бронхиального секрета (бронхоальвеолярный лаваж).
При пневмонии может появиться одышка, и частота дыхания увеличивается до 30—40 раз в минуту. Одним из критериев является лейкоцитоз, который может достигать высоких цифр. Очень достоверным признаком является рентгенологическое исследование, которое указывает на инфильтраты в легких, наличие выпота и др.
Лечение
При возможности — полусидячее положение больного в постели. Наркотические анальгетики назначают в малых дозах с малыми интервалами — так, чтобы достичь обезболивания без излишней сонливости. Устранение боли значительно облегчает дыхание. Эффективны в/в инфузия, скорость которой регулирует сам больной, и введение морфина в эпидуральное пространство.
Частое изменение положения тела, перкуссионный массаж, постуральный дренаж, стимуляция кашля, гипервентиляция каждые 2—3 часа, ранняя активизация (применение спиротренажера каждый час для стимуляции глубокого дыхания) снижают риск послеоперационных дыхательных расстройств.
Разжижение мокроты: обильное питье, дыхание увлажненным воздухом (ингаляторы, испарители, ультразвуковые распылители). При ликвидации пареза — отхаркивающие средства (калия йод49).
При необходимости прибегают к ингаляции кислорода. Нельзя забывать, что чистый кислород оказывает токсическое действие на легкие и может вызвать спадение альвеол из-за вымывания азота. При хронической гиперкапнии ингаляцию кислорода проводят с большой осторожностью из-за возможности угнетения дыхательного центра. Бронходилататоры эффективны при бронхоспазме. Для лечения долевых или сегментарных ателектазов используют бронхоскопию.
ИВЛ в течение первых суток после операции показана в следующих случаях: сопутствующие среднетяжелые и тяжелые заболевания легких, общая слабость, преклонный возраст, острая дыхательная недостаточность.
Очень важна в послеоперационном периоде антибактериальная терапия, особенно при средних и тяжелых заболеваниях легких, в пожилом и старческом возрасте.
Лучше антибактериальную терапию проводить при выявлении микроорганизма. Если это невозможно или такой анализ занимает продолжительное время, можно использовать следующие схемы: тиенам 0,5 в/в 3 раза в сутки или цефотаксим (клафоран) 2 г 2 раза в сутки в/м совместно с гентамицином по 80 мг в/м 2 раза в сутки. Можно использовать ципрофлоксацин по 0,2 г в/в 2 раза в сутки совместно с ампициллином по 0,5 г 3 раза в сутки в/м.
В случае устанавливаемой этиологии госпитальной пневмонии антибактериальная терапия проводится в зависимости от вида возбудителя. Препараты выбора для лечения пневмоний известной этиологии
Этиологические агенты |
Препараты |
||
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
S.aureus b-лактамазы
|
Чувствительные Устойчивые к пенициллину
Чувствительные Продуцирующие b-лактамазы
Чувствительные Продуцирующие b-лактамазы
Чувствительные Продуцирующие лины, парентерально Метициллинре-зистентные |
Бензилпенициллин, аминопенициллины Бензилпенициллин, амоксициллин парентерально вводимые цефалоспорины III поколения, цефалоспорины IV поколения, карбапенемы, анкомицин Аминопенициллины. Защищенные аминопенциллины, принимаемые внутрь цефалоспорины II—III Поколений, парентерально вводимые Цефалоспорины II—III поколений Аминопенициллины. Защищенные аминопенциллины, принимаемые внутрь, цефалоспорины II—III поколений, парентерально вводимые цефалоспорины II—III поколений
Бензилпенициллин, аминопенициллины Оксациллин, защищенные аминопеницилины цефалоспорины I—III поколений.
Ванкомицин, фузидиевая кислота |
|
M. pneumoniae С. pneumoniae |
Макролиды, доксициклин Макролиды, доксициклин Эритромицин +/- рифампицин |
||
Enterobacteriaceae
Pseudomonas aeruginosa
|
Чувствительные Полирезистентные
Чувствительные Полирезистентные |
Парентерально вводимые цефалоспорины III поколения. Цефалоспорины IV поколения, защищенные аминопенициллины, азтреонам, карбапенемы, аминогликозиды, фторхинолоны
Цефтазидим + тобрамицин. Антипсевдомонадныеие цефалоспорины III поколения + аминогликозиды, антилсевдомонадные пенициллины + аминогликозиды, цефалоспорины IV поколения, азтреонам, карбапенемы, ципрофлоксацин |
|
Дозы антибиотиков для лечения пневмонии
|
Антибиотики |
Доза (для взрослых) |
1.
2.. |
Бензилпенициллин
Оксациллин
Ампициллин
Амоксициллин
Амоксициллин/ клавулановая кислота Ампициллин/сульбактам (сультамициллин)
Карбенициллин
Тикарциллин
Азлоциллин
Мезлоциллин
Пиперациллин
Тикарциллин/клавуланат
Пиперациллин/ тазобактам Цефазолин
Цефалотин
Цефамандол
Цефуроксим натрий
Цефотаксим
Цефтриаксон
Цефтазидим
Цефюперазон
Цефаклор
Цефуроксим-аксетил
Цефоксим
Цефподоксим-проксетил
Цефтибутен
Цефтиром
Цефепим
Имипенем
Меропенем
Азтреонам
Эритромицин
Рокситромицин
Кларитромицин
Азитромицин
Спирамицин
Мидекамицин
Эритромицин
Спирамицин
Гентамицин
Тобрамицин
Нетилмицин
Амикацин
Ципрофлоксацин
Офлоксацин
Ванкомицин
Рифампин
Доксициклин
Фузидиевая кислота |
1 000 000—3 000 000 ЕД внутривенно с интервалом 4 ч
2 г внутривенно с интервалом 4—6 ч
0,5—1 г внутрь с интервалом 6—8 ч
0,5—1 г внутрь с интервалом 8 ч
500/125 мг внутрь с интервалом 8 ч
750 мг внутрь с интервалом 12 ч
5 г внутривенно с интервалом 4 ч
3 г внутривенно с интервалом 4 ч
4 г внутривенно с интервалом 4 ч
4 г внутривенно с интервалом 4 ч
4 г внутривенно с интервалом 4 ч
3,1 г внутривенно с интервалом 4 ч
3,375 г внутривенно с интервалом 4 ч
1—2 г внутривенно с интервалом 12 ч
1—2 г внутривенно с интервалом 6 ч
1—2 г внутривенно с интервалом 6 ч
0,75—1,5 г внутривенно с интервалом 8 ч
1,0—2,0 г внутривенно с интервалом 4—8 ч
1—2 г внутривенно однократно в сутки
2 г внутривенно с интервалом 8 ч
1—2 г внутривенно с интервалом 8—12 ч
500 мг внутрь с интервалом 8 ч
500 мг внутрь с интервалом 12 ч
400 мг внутрь однократно
200 мг внутрь с интервалом 12 ч
400 мг внутрь однократно
2 г внутривенно с интервалом 12 ч
2 г внутривенно с интервалом 12 ч
0,5 г внутривенно с интервалом 6 ч
1 г внутривенно с интервалом 8 ч
2 г внутривенно с интервалом 8 ч
0,5 г внутрь с интервалом 6 ч
0,15 г внутрь с интервалом 12 ч
0,5 г внутрь с интервалом 12 ч
3-дневный курс: по 0,5 г внутрь с интервалом 24 ч 5-дневный курс: 0,5 г в первый день, затем по 0,25 с интервалом 24 ч
3 000 000 МЕ (1 г) внутрь с интервалом 12 ч
0,4 г внутрь с интервалом 8 ч
1 г внутривенно с интервалом 6 ч,
1 500 000 —3 000 000 МЕ (0,75—1,5 г) внутривенно с интервалом 12 ч
3—5 мг/кг в сутки внутривенно однократно
5 мг/кг в сутки внутривенно однократно
4—6 мг/кг в сутки внутривенно однократно
15 мг/кг в сутки внутривенно однократно
400 мг внутривенно с интервалом 12 ч
400 мг внутривенно с интервалом 12 ч
1 г внутривенно с интервалом 12 ч
500 мг внутривенно с интервалом 12 ч
200 мг внутрь с интервалом 24 ч
0,5 г внутривенно с интервалом 8 ч |
Примечание. При наличии у пациентов почечной недостаточности дозы препаратов необходимо корригировать в соответствии с инструкциями по их применению.
Продолжительность антибактериальной терапии при послеоперационной пневмонии определяется индивидуально. Основным критерием является стойкая (в течение 3—4 суток) нормализация температуры.