3. Острые хирургические заболевания желчного пузыря и печени

Среди заболеваний печени и желчного пузыря, требующих неотложной помощи, наиболее часто встречается острая печеночная колика. Она не требует срочного хирургического вмешательства, но наблюдение и снятие колики производится хирургом. Острый холецистит — это наиболее распространенная хирургическая патология, на него приходится около 10% острых хирургических заболеваний брюшной полости. Гораздо реже встречаются абсцессы печени вследствие прогрессирования гепатохолангита. Другая патология печени и желчных путей редко приводит к неотложным состояниям. Даже такие грозные, как рак печени, желчного пузыря обычно диагностируется в период механической желтухи, и этих пациентов оперируют в плановом порядке.

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ КОЛИКА

Причины

Возникает от ущемления камней или каких-либо других внезапно появляющихся для тока желчи препятствиях (песок, слизистые пробки и др.). Возникает спастическое сокращение мускулатуры желчных путей, стремящейся преодолеть препятствие.

Клинические признаки и диагностика

Болеют преимущественно женщины в возрасте старше 30 лет, температура тела не повышена. Боли при печеночной колике возникают чаще всего внезапно после приема острой, жирной пищи или при физической работе. Боль довольно острая, интенсивная и чаще носит схваткообразный характер, локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правое плечо и под правую лопатку. Длительность болей непостоянная: или они проходят самостоятельно и очень быстро или длятся часами и даже днями.

Печеночные колики часто сопровождаются рвотой. При пальпации живота отмечается выраженная болезненность в правом подреберье. Часто положительный симптом Ортнера (усиление болей при поколачивании по правой реберной дуге).

Введение спазмолитиков обычно купирует приступы или приносит облегчение. Наиболее достоверный признак при обследовании — это наличие камней в желчном пузыре при ультразвуковом исследовании.

Лечение

1. Голод, отказ от жидкостей.

2. Холод на живот (пузырь со льдом).

3. Введение спазмолитиков в коктейле: 1 мл 0,1% раствора атропина, 2 мл 2% раствора папаверина, 1 мл 0,2% раствора платифиллина в/м или же можно ввести но-шпу — 2 мл в/м.

4. При отсутствии эффекта можно произвести в/в инфузию раствора новокаина 0,25% — 200 мл или же в/в медленно ввести 10 мл 25% раствора магния сульфата. Иногда эффективна блокада круглой связки печени раствором новокаина 0,25% — 300 мл.

Обычно консервативная терапия эффективна и механический агент покидает желчные пути и попадает в двенадцатиперстную кишку. Иногда происходит стойкая закупорка желчных путей, боли при этом постоянно уменьшаются, но могут возникать другие симптомы, характерные для таких осложнений, как панкреатит, холецистит и механическая желтуха.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Причины

Основным предрасполагающим моментом для внедрения инфекции и воспаления желчного пузыря являются камни. Они вызывают застой желчи или даже закупорку пузыря, давлением на стенку они повреждают слизистую оболочку и способствуют внедрению инфекции в этих местах. Правда, бывают и бескаменные холециститы, при проникновении инфекции через холедох или гематогенно.

Клинические признаки и диагностика

Возникают боли обычно постепенно, затем усиливаются и становятся постоянными. Рвота чаще многократная, не приносящая облегчение. Боли сопровождаются иррадиацией в плечо, лопатку, шею. При остром холецистите повышается температура тела до 38°—39°. При пальпации живота резкая болезненность в правом подреберье. Может наблюдаться напряжение мышц в этой области, положительный симптом Щеткина —Блюмберга (резкая боль при отдергивании ладони от брюшной стенки). Очень часто положителен симптом Ортнера (усиление болей при поколачивании по правой реберной дуге). При осложнениях иногда развивается ярко выраженная желтуха, зуд кожи, обесцвечивание кала и потемнение мочи (цвет темного пива).

Очень большую помощь в диагностике оказывают ультразвуковые исследования желчного пузыря. При соответствующей клинике, температуре, лейкоцитозе и обнаруженных камнях желчного пузыря при ультразвуковом исследовании диагноз острого холецистита наиболее вероятен.

Показания к операции

Если налицо признаки перитонита, деструктивного панкреатита, гнойного холангита, обтурационной желтухи и состояние пациента ухудшается, то необходимо после предоперационной подготовки произвести срочное оперативное лечение. К счастью, такие случаи встречаются не так часто. Поэтому хирург вправе располагать временем в течение 24 часов, чтобы произвести консервативное лечение и уточнить диагноз. Если состояние пациента улучшается, следует продолжить консервативное лечение и оперировать больного через 12—18 дней в "холодном" периоде при наличии в анамнезе частых обострений. Наиболее оптимальным оперативное лечение считается в срок 2—3 месяца после приступа, когда исчезают морфологические признаки гепатита, всегда сопровождающего холецистит.

Консервативное лечение острого холецистита

1. Голод.

2. Холод на живот.

3. Но-шпа по 2 мл 3 раза в сутки в/м, или папаверин 2 мл 2% раствора вместе с платифиллином 1 мл 0,2% раствора в/м 3 раза в сутки.

4. Блокада круглой связки печени раствором новокаина 0,25% - 300 мл.

5. Раствор глюкозы 5% — 1500 мл в/в 2 раза в сутки.

6. Раствор Рингера 1000 мл внутривенно 1 раз в сутки.

7. Гемодез 400 мл внутривенно 1 раз в сутки.

8. Реополиглюкин 400 мл внутривенно 1 раз в сутки.

9. Раствор новокаина 0,25% — 300 мл внутривенно 1 раз в сутки.

10. Антибактериальная терапия: ампициллин по 0,5 г 4 раза в сутки в/м с гентамицином по 80 мг 2 раза в сутки желательно совмещать с метронидозолом по 100 мл (0,5 г) внутривенно 3 раза в сутки.

11. Витамины: викасол 2 мл 1% раствор в/м 2 раза в сутки, витамины группы В₁ и В₆ по 1мл чередовать через день. Аскорбиновая кислота 5 мг 5% раствора внутривенно на 20 мл 40% раствора глюкозы 1 раз в сутки.

12. Гордокс (апротинин) внутривенно капельно по 100 000 ЕД (1 мл) 2 раза в сутки. При стихании воспалительного процесса инфузионную терапию отменяют на 3-й день, остальные препараты вводят до 7—20 дней.

Предоперационное лечение

Предоперационное лечение проводится в течение 3-х часов при таких осложнениях, как перитонит. При деструктивном панкреатите и холангите можно подготовку провести в течение 12—13 часов. При обтурационной желтухе эту подготовку можно провести в течение 12—24 часов в зависимости от состояния пациента, при этом можно попытаться произвести эндоскопическую папиллосфинктеротомию.

1. Гемодез 400 мл в/в;

2. Реополиглюкин 400 мл в/в;

3. Раствор глюкозы 5% — 500мл в/в;

4. Физиологический раствор 500 мл в/в№

5. Ампициллин 1 г в/м;

6. Викасол 2 мл 1% раствора в/м;

7. Гордокс в/в 200 000 ЕД (2 мл), только при увеличенной диастазе крови и мочи.

Объем оперативного вмешательства

Выбором при хирургическом лечении острого холецистита является холецистэктомия, однако нельзя исключить при сопутствующей патологии пациентов и в преклонном возрасте холецистостомию. Необходимо еще до операции решить вопрос в пользу холецистостомы и производить ее через небольшой разрез без ревизии желчевыводящей системы. Практика наложения холецистостомы после ревизии, операционной холангиографии и попыток произвести холистэктомию является порочной, так как утяжеляет состояние пациента и ничем не отличается от холецистэктомии. Проводить или не проводить интраоперационную холангиографию — решает хирург. При не увеличенном холедохе по ультразвуковому исследованию, без камней в его просвете и при интраоперационном исследовании его, когда холедох не превышает в диаметре 10—12 мм, надобность в холангиографии отпадает.

При наличии камней в холедохе их необходимо удалить через холедохотомию и произвести дренирование холедоха. Также наружное дренирование общего желчного протока показано при наличии гнойного холангита и панкреатита.

Наложение билиодигестивных анастомозов в условиях холецистита и холангита должно быть ограничено.

Операцию заканчивают после холецистэктомии, а также холедохотомии подведением трубки к культе пузырного протока. Тампонада применяется при неостановленном кровотечении, подтекании желчи или перитоните.

Через дренажную трубку, подведенную к культе пузырного протока, может выделиться до 100 мл геморрагической жидкости. Большое количество желчи, выделяющейся через эту трубку в любой день послеоперационного периода, свидетельствует о несостоятельности культи пузырного протока. При не осложненном послеоперационном течении тампоны из раны рекомендуют удалять на 7—9-й день, а дренажную трубку, подведенную к культе пузырного протока, извлекают на 2—3-й день.

Если операция была закончена дренированием общего желчного протока, то начиная с 7—8-го дня при явном уменьшении желтухи приподнимают сосуд, в который опущена дренажная трубка, до уровня кровати. При отсутствии у больного болей в правом подреберье дренаж, введенный через культю пузырного протока, после проведенной послеоперационной холангиографии удаляют на 8—12-й день, а дренаж, введенный в общий желчный проток с целью его дренирования при холангите и устраненной обтурации, удаляют на 20—21-й день, тоже после контрольной холангиографии. Этот срок у большинства больных является оптимальным для исчезновения желтухи и ликвидации явлений холангита. Свищевые каналы после удаления дренажей закрываются самостоятельно в течение 2—3 дней. Показаниями к удалению дренажа являются нормализация билирубина крови, а также температуры тела и формулы крови, а главное - исчезновение ахоличного кала. До удаления дренажной трубки желчные пути промывают теплым 0,5% раствором новокаина, а при холангите - раствором антибиотиков. Если после удаления дренажа образуется свищ с желчным отделяемым, значит, существуют причины, препятствующие его закрытию (забытые камни, деформация протока рубцами и др.). Проведенная фистулография с помощью водорастворимых контрастных веществ помогает во многих случаях установить правильный диагноз.

Послеоперационная терапия

1. Назогастральный зонд.

2. Обезболивание: промедол 1% 1 мл 3 раза в сутки.

3. Инфузионная терапия:

— гемодез 400 мл в/в 1 раз в сутки;

— раствор глюкозы 5% — 1500 мл в/в 1 раз в сутки;

— физиологический раствор 1000 мл в/в 1 раз в сутки;

— раствор гидрокарбоната натрия 4% — 200 мл в/в 1 раз в сутки (только при наличии ацидоза по данным КЩС).

4. Антибиотикотерапия: ампициллин по 1 г х 4 раза в день в/м гентамицин по 80 мг 3 раза в день в/м; метронидозол 100 мл 3 раза в день в/в или же тиенам по 0,5 г в/в 3 раза в сутки.

5. На 500 мл раствора Рингера 10 мл раствора сирепара вместе с 10 мл витамина С и по 1 мл витамина В1 и Во в/в медленно 1 раз в день.

6. Гепарин по 5000 ЕД п/к 4 раза в день.

7. Спазмолитики: папаверин 2% 2 мл в/м 3 раза в сутки или но-шпа 2 мл в/м 2 раза/сутки.

8. Эссенциале 10 мл в/в 1 раз в сутки.

9. Дыхательная гимнастика со второго дня, ингаляция с кислородом, ингаляции бронхолитических смесей.

АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ

Причины

Абсцессы печени делятся на бактериальные и паразитарные. Бактериальные абсцессы печени развиваются как осложнение нагноительных процессов в организме (холецистит, аппендицит, фурункулез и др.) или после травм печени, сопровождающихся образованием гематомы с последующим присоединением инфекции и нагноением.

Паразитарные абсцессы возникают как осложнения дизентерии амебного происхождения.

Клинические признаки и диагностика

Обычно клинические признаки и паразитарных и бактериальных абсцессов схожи, так как паразитарные абсцессы являются смешанными, они содержат и бактериальную флору.

Общее состояние больных очень тяжелое. Температура достигает 39—40° и имеет гектический характер с ознобом. Пульс очень частый. В крови определяется высокий лейкоцитоз. В моче появляются белок и цилиндры. Сознание часто помрачено.

Местные симптомы при бактериальных абсцессах выражены более резко, чем при амебных. Отмечаются сильные боли в области печени как самостоятельные вследствие увеличения объема, напряжения и воспаления капсулы печени, так и при пальпации печени, при поколачивании и давлении на межреберные промежутки и при самостоятельных движениях больного.

Печень обычно значительно увеличена. При вовлечении в воспалительный процесс выпуклой поверхности печени появляются диафрагмальные и плевральные симптомы. В полости плевры могут образоваться выпот и нагноение. Особенно ценные данные можно получить с помощью УЗИ и компьютерной томографии, с их помощью можно установить точную локализацию гнойника, или их множественный.

Предоперационное лечение

Обычно при выявлении диагноза подготовка должна быть в объеме 5—6 часов.

1. Гемодез 400 мл в/в;

2. Реополиглюкин 400 мл в/в;

3; Раствор глюкозы 5% — 1000 мл в/в;

4. Физиологический раствор 500 мл с 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в/в;

5. Клафоран (цефотаксим) в/в 1 г.

Объем оперативного вмешательства

Более эффективна лапаротомия, во время которой производится вскрытие гнойника или гнойников с последующим наружным дренированием. При локализации абсцесса по задней поверхности печени применяют задний внебрюшинный доступ. Наиболее сложным является лечение мягких множественных абсцессов, при которых полностью хирургическое вскрытие произвести невозможно. В этих случаях лучше проводить антибактериальную терапию с введением лекарственных средств в пупочную вену. Тем не менее летальность достигает 90%.

Послеоперационная терапия

1. Плазма 200 мл в/в 2 раза.

2. Альбумин 200 мл в/в 1раз.

3. Раствор Рингера 1000 мл с 10 мл сирепара и 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в/в.

4. Раствор глюкозы 5% — 1000 мл в/в.

5. Гемодез 400 мл 1 раз в сутки.

6. Цефотаксим 2 г в/в 3 раза в сутки на физиологическом растворе или ципрофлоксацин в/в (ципролет) по 0,2 г х 3 раза в сутки. При тяжелом состоянии лучше сразу вводить тиенам по 1 г 3 раза в сутки в/в.

7. Эссенциале 10 мл внутривенно 2 раза в день.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ

Наиболее частыми осложнениями после операций на желчных путях являются кровотечения, истечение желчи в брюшную полость или во внешнюю среду по тампонам и трубкам. В раннем или позднем послеоперационном периоде может возникнуть желтуха. Иногда возникает острый панкреатит, особенно после интраоперационной холангиографии.

Кровотечение

Причины

В послеоперационном периоде кровотечение является грозным осложнением. Оно может произойти при соскальзывании лигатуры с пузырной артерии, от повреждения печени, из пузырного ложа, из неперевязанных сосудов в пересеченных сращениях, в отделенных при этом сальнике и брыжейке поперечно-ободочной кишки, а также в ране брюшной стенки. Кровотечение может быть из множества мелких сосудов и капилляров на почве кровоточивости при желтухе и ахолии.

Клинические признаки

При кровотечении в брюшную полость клиническая картина как при геморрагическом шоке (бледность кожных покровов, поверхностный частый пульс, падение АД, снижение гемоглобина и т.д.). Очень важны для диагностики: обильное пропитывание кровью тампонов или же отхождение крови по дренажу. Иногда дренаж забивается сгустком, поэтому необходимо произвести активную аспирацию из дренажа с помощью шприца Жанэ.

Объем оперативного вмешательства

При обильном кровотечении должен быть использован принцип ранней релапаротомии. Достаточно раскрытия раны и перевязки кровоточащего сосуда. При паренхиматозном кровотечении возможна диатермокоагуляция и тампонада с помощью гемостатической губки или подшивание к ложу желчного пузыря пряди большого сальника на ножке.

ИСТЕЧЕНИЕ ЖЕЛЧИ В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ

Причины

Просачивание желчи из ложа желчного пузыря в результате повреждения паренхимы печени, незамеченное во время операции повреждение желчных путей, технические погрешности при ушивании вскрытого холедоха, соскакивания лигатуры с культи пузырного протока и т.д.

Клинические признаки и диагностика

При истечении желчи в брюшную полость клиническая картина малоинформативна. В основном только на 3—4 сутки можно судить о подтекании желчи при развитии перитонита, но хирурга должно настораживать не совсем обычное послеоперационное течение: сухой язык, длительный не поддающийся терапии парез кишечника, резко ослабленная перистальтика, нарастающий лейкоцитоз. Более ранними признаками служат поступление желчи из дренажа, подведенного к Винслову отверстию, и ультразвуковое исследование, свидетельствующее о наличии жидкости под печенью и по правому боковому каналу. Помогает диагностике и эндоскопическая ретроградная холанхиография.

Лечение

Действительно, иногда происходит небольшое подсачивание желчи из ложа пузыря, которое обычно ликвидируется самостоятельно. Поэтому большой поспешности в оперативном лечении нет. Необходимо убедиться в объеме желчеистечения. Если дренирован холедох, то необходимо произвести срочную холангиографию. Только при отхождении большого количества желчи или скоплении желчи в брюшной полости (по данным УЗ И) предпринимается релапаратомия с ревизией желчных путей и устранением причины желчеистечения. Но лучшей профилактикой этого грозного осложнения служит тщательность хирургического вмешательства.

Серьезные осложнения, в первую очередь истечение желчи в брюшную полость, иногда возникают, когда без достаточных оснований после холецистэктомии зашивают брюшную полость наглухо. Делать это можно только при хроническом холецистите и то при следующих условиях:

а) если во время операции не была повреждена печеночная паренхима в пузырном ложе;

б) не было прорыва желчного пузыря во время операции;

в) ни разу не было видно просачивания желчи на пузырном ложе (белая марля хорошо показывает ее);

г) пузырный проток перевязан надежно;

д) имеется полная уверенность в свободной проходимости холедоха;

е) во время операции холедох не вскрывался;

ж) гемостаз был осуществлен безупречно, нигде не видно просачивания крови;

з) во время операции брюшная полость не была загрязнена инфицированным материалом и перитонизацию удалось выполнить безупречно.

Если хотя бы одного из этих условий нет, брюшную полость надо дренировать.

Когда у хирурга возникают сомнения в допустимости зашивания у данного больного раны наглухо и он раздумывает над тем, оставить тампоны или зашить наглухо, вопрос должен быть обязательно сразу решен в пользу дренирования. Зашить рану наглухо можно только при отсутствии каких-либо сомнений. Никогда не следует зашивать рану наглухо при операции по поводу острого холецистита. После холедохотомии часто необходимо дренировать холедох и брюшную полость. Однако при асептическом состоянии желчных путей после диагностической холедохотомии и после щадящих приемов удаления камней из холедоха возможен глухой шов холедоха с применением тонкого дренажа через культю пузырного протока.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЖЕЛТУХА

Причины

Самая частая причина появления желтухи после холецистэктомии, холедохотомии и других операций на желчных путях — возникновение механической непроходимости на протяжении гепатикохоледоха, в первую очередь в связи с неправильными действиями хирурга. Это — повреждение протока, наложение на него лигатуры или закрывающих просвет швов. Гораздо реже возникающая непосредственно после операции желтуха вызывается спустившимся из внутрипеченочных протоков или просмотренным при операции камнем в холедохе, вызвавшим теперь закупорку нижнего его конца. Еще реже в первые дни после операции встречается желтуха другого происхождения. Причин много: холангит, гепатит, острая печеночная недостаточность, реакция на переливание крови не соответствующей групповой принадлежности, пилефлебит.

Причинами позднего появления желтухи — через несколько недель и месяцев после операции — чаще всего являются просмотренные и оставленные или вновь образующиеся камни в холедохе и рубцевание повреждений в протоках с образованием стриктур.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И ДИАГНОСТИКА

Появление желтухи в раннем послеоперационном периоде и быстрое ее нарастание позволяет заподозрить механическое препятствие оттоку желчи. Диагностике хорошо помогает эндоскопическая ретроградная холангиография.

Лечение

При выявлении механического препятствия (повреждение протока, наложение на него лигатуры или закрывающих просвет швов) показана срочная релапаротомия с восстановлением проходимости протока. При обтурации нижнего конца холедоха просмотренным во время операции камнем показана более щадящая эндоскопическая папиллосфинктеротомия. При ее не эффективности и нарастании желтухи показана релапаротомия с удалением камня из холедоха.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Причины

Послеоперационный панкреатит встречается при операциях на желчных путях чаще всего после интраоперационной холангиографии. Чаще всего это обусловлено анатомическими особенностями (общий холангиопанкреатический проток) с забросом контрастного вещества в панкреатический проток. Но острый панкреатит может возникнуть и вследствие травмы поджелудочной железы.

Клинические признаки

Клиника послеоперационного панкреатита чаще проявляется на 3—4 сутки после операции, хотя отмечают более ранние (первые 2 суток) и поздние формы (5 суток и более после операции). В зависимости от преобладания основных симптомов заболевания выделяют следующие клинические формы послеоперационного панкреатита: кардиальную, абдоминальную и смешанную. Кардиальная форма характеризуется симптомами острой сердечно-сосудистой недостаточности (коллапс, снижение артериального давления, учащение пульса). При абдоминальной форме преобладают симптомы перитонита (боли и вздутие живота, положительные симптомы раздражения брюшины). Диагностировать острый панкреатит довольно трудно, так как он развивается порой на фоне тяжелого послеоперационного течения. Повышение уровня диастазы в крови, моче и особенно в экссудате брюшной полости является важным дифференциально-диагностическим критерием. Установлено закономерное повышение количества диастазы в экссудате брюшной полости при прогрессировании острого панкреатита. Содержание ее в экссудате всегда выше, чем в моче, и появляется она в перитонеальной жидкости в более ранние сроки.

Лечение

Лучшим средством является профилактика острого панкреатита:

1. До и после интраоперационной холангиографии промывают проток теплым раствором новокаина 0,5% — 20—30 мл.

2. Сандостатин по 0,1 мг п/к 2 раза в сутки.

3. Гордокс в/в капельно 500 000 ЕД, затем каждый час по 100 000 ЕД.

При развитии острого панкреатита обычно начинают с консервативной терапии и только при ухудшении состояния производят операцию:

1. Лед на живот;

2. Постоянная аспирация содержимого желудка с помощью назогастрального зонда, возможно промывание желудка холодной водой;

3. Паравертебральные новокаиновые блокады;

4. Одногруппная плазма 400 мл в/в;

5. Раствор глюкозы 5% — 1000 мл в/в;

6. Физиологический раствор в/в — 1000 мл;

7. Реополиглюкин 400 мл в/в;

8. Сандостатин при тяжелом состоянии по 30 мкг/ч в/в капельно (300 мкг в 100 мл физ. р-ра, 10 мл/л), при более легком течении по 100 мг п/к 3 раза в день.

9. Гордокс (апротинин) в/в капельно 5 мл (500 000 ЕД), затем каждый час по 1 мл (100 000 ЕД);

10. Раствор новокаина 0,5% — 300 мл в/в;

11. Но-шпа 2 мл в/м два раза в день;

12. Антибиотики: офлоксацин (таривид) по 2 г (100 мл) капельно в течении 1 часа в 250 мл 5% р-ра глюкозы или ципрофлоксацин 0,2 г в/в 2 раза в сутки;

13. Преднизолон 150 мг в/м 1 раз;

14. Витамины В 1 и В 6 по 1 мл в/м, чередовать через день;

15. Аскорбиновая кислота 1 мл на 20 мл 40% р-ра глюкозы в/в 2 раза.

Объем оперативного вмешательства

При безуспешной консервативной терапии и прогрессировании симптомов перитонита показана релапаротомия. Опыт свидетельствует, что при послеоперационном панкреонекрозе, даже ограниченном, шансы на выздоровление сомнительны. Хирургическое лечение заключается в удалении некротических масс и дренировании сальниковой сумки. При флегмоне забрюшинного пространства целесообразно провести дополнительное дренирование со стороны поясничной области.