3. Нарушение водного и электролитного обмена

Острые нарушения водно-электролитного баланса сопровождают большинство тяжелых заболеваний. Они встречаются при всех острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (перитонит, кишечная непроходимость, панкреатит), при травме, шоке, а также заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, рвотой, диареей и обильным потоотделением. Но необходимо подчеркнуть, что эти нарушения являются вторичными и терапия должна быть направлена на лечение основного заболевания.

ПЕРВИЧНАЯ КЛЕТОЧНАЯ ДЕГИДРАТАЦИЯ

П р и ч и н ы. Избыточные потери чистой воды или жидкостей с малым содержанием солей при лихорадке, одышке, гипо- и изостенурии при хронических заболеваниях почек, полиурической стадия ОПН, несахарном диабете, длительной ИВЛ неувлажненной дыхательной смесью, а также в результате недостаточного поступления воды у больных в коме.

Т е р а п и я:

I СТЕПЕНЬ — развивается при дефиците 1—2 л воды, сопровождается жаждой, олигурией, сухостью кожи и языка. В анализах — гипернатриемия, повышенная осмолярность плазмы, повышены показатели гематокрита, гемоглобина, общего белка. Лечение заключается в инфузии 5% р-ра глюкозы.

Расчет общего дефицита воды проводят по формуле:

Дефицит воды (л) = 0,6 х МТ х (1 - 142/Nа)

МТ — масса тела больного (кг), Nа — концентрация натрия в плазме крови больного (ммоль/л).

Регидратацию проводят в умеренном темпе, скорость инфузии глюкозы не быстрее 0,25—0,5 г/кг/час, предупреждая этим усиление диуреза, которое может быть при быстрой нагрузке глюкозой.

II СТЕПЕНЬ — дефицит 4—5 л сопровождается жаждой, олигурией, сухостью кожи и слизистых, слабостью, гипертермией. Инфузионная терапия 5% р-ром глюкозы по указанной выше формуле. По мере регидратации может выявиться дефицит калия, который восполняется добавлением хлорида калия к растворам глюкозы (см. раздел «Гипокалиемия»).

III СТЕПЕНЬ — тяжелая дегидратация — дефицит свыше 5 л жидкости, к указанным симптомам присоединяются нарушения сознания, падение АД, шок. Поэтому инфузионную терапию начинают с введения плазмозаменителей:

альбумин 5% 300—400 мл или нативная плазма 500—700 мл, реополиглюкин 400—800 мл. Параллельно вводят 5% глюкозу. После стабилизации гемодинамики (АД более 100 мм рт. ст., ЦВД более 5 см вод. ст.) и восстановления диуреза (более 50 мл/час) регидратацию проводят только 5% р-ром глюкозы.

ОСТРАЯ ВТОРИЧНАЯ ВНЕКЛЕТОЧНАЯ ДЕГИДРАТАЦИЯ

П р и ч и н ы. Синдром развивается в связи с быстрой потерей жидкости, близкой по своему составу к жидкости внеклеточного пространства или плазме крови в результате рвоты или поноса, что встречается при острой кишечной непроходимости (высокой), остром гастрите, остром энтероколите, язвенном колите, декомпенсированном стенозе привратника, желудочных и тонкокишечных свищах, острой бактериальной дизентерии, холере, ожогах.

Терапия:

I СТЕПЕНЬ — дефицит до 2 л жидкости — тахикардия до 100 ударов в мин, наклонность к ортостатическому снижению АД.

Потери замещают инфузией жидкости, близкой по составу к внеклеточной жидкости или плазме. Для срочного определения объема необходимой инфузионной терапии ориентируются на показатель гематокрит (Нt):

Дефицит (л) = (1 - 0,4/Нt) х 0,2 х МТ,

где № — гематокрит больного (л/л), МТ — масса тела больного (кг). Основу инфузии составляют изотонические растворы электролитов (р-р Рингера, лактасоль, ацесоль, хлосоль и т.д.). В среднем при дегидратации I степени требуется около 3,5 л жидкости в сутки.

II СТЕПЕНЬ — дефицит до около 4 л жидкости — тахикардия 100—120 ударов в мин, АД снижается до 90—100 мм рт. ст. даже в положении лежа, олигурия, апатия.

Инфузионную терапию начинают с восполнения ОЦК: полиглюкин или реополиглюкин 400—800 мл, альбумин 5% 200—300 мл или нативная плазма 200—300 мл или протеин 200—300 мл. После повышения АД свыше 100 мм рт. ст. — переходят на инфузию кристаллоидных растворов. Общий объем инфузии кристаллоидных растворов рассчитывают по указанной выше формуле.

Если преобладает рвота и в плазме образуется компенсаторный избыток бикарбоната, то показано переливание 0,9% р-ра хлорида натрия (расчетные дозы по формуле) с добавлением на 1/4 часть белков (альбумин, протеин).

Если причиной дегидратации являются диарея или тонкокишечный свищ, то содержание бикарбоната в плазме низкое, для его возмещения рекомендуется к инфузионной терапии добавлять 200—300 мл 4% р-ра бикарбоната натрия.

III СТЕПЕНЬ — дефицит более 4 л — признаки централизации кровообращения, тахикардия 120 ударов в мин и более, АД ниже 90 мм рт. ст., олигоанурия, нарушение сознания.

Струйно в/в вводится полиглюкин 800—1200 мл, альбумин 5% 500—700 мл, нативная плазма 500—700 мл, реополиглюкин 400 мл.

После стабилизации АД — кристаллоидные растворы 5—6 л.

Бикарбонат натрия 4% — по данным КЩС.

ПЕРВИЧНЫЙ ИЗБЫТОК ВОДЫ (ВОДНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ)

П р и ч и н ы. Олигоурическая стадия острой почечной недостаточности, хронические истощающие заболевания (туберкулез, злокачественные новообразования, цирроз печени). Ятрогенные причины — в/в введение больших количеств бессолевых растворов при лечении дегидратации, чрезмерное промывание желудка, сифонные клизмы.

Т е р а п и я:

1. Полное прекращение введения воды, терапия основного заболевания.

2. Стимуляция диуреза лазиксом — 20—40 мг в/в.

При отсутствии эффекта (нарастание клиники отека головного мозга):

— маннитол 15 % — 400 мл (1—2,0 г/кг) в/в капельно;

— лазикс 30 мг в/в (1 мг/кг);

— дексаметазон в/в или в/м 48 мг/сут на 4 введения (12 мг— 4 раза в сут в/ или в/в).