Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_220_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.И. МЕЧНИКОВА»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
ОБЛАВАЦКИЙ
ДМИТРИЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ
ОСНОВНЫЕ КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ И ЧАСТОТА
ИНФАРКТА МИОКАРДА 2 ТИПА
3.1.20. – Кардиология
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Болдуева Светлана Афанасьевна
Санкт-Петербург – 2022
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ..................................................................................................................... 5
Глава 1. ИНФАРКТ МИОКАРДА 2 ТИПА. ОБЗОР ДАННЫХ ЛИТЕРАТУРЫ…14
1.1. Краткая история изучаемого вопроса. Предпосылки для создания
современного определения инфаркта миокарда и выделения различных
типов инфаркта миокарда ........................................................................... 14
1.2. Патогенез и основные причины развития инфаркта миокарда 2 типа .... 19
1.3. Частота возникновения инфаркта миокарда 2 типа. ................................. 24
1.4. Демографическая, гендерная и клиническая характеристика пациентов с
диагнозом инфаркта миокарда 2 типа........................................................ 25
1.5. Проблемы дифференциальной диагностики различных типов инфаркта
миокарда ........................................................................................................ 29
1.6 Лечение инфаркта миокарда 2 типа и прогноз заболевания ................... 32
1.7 Заключение по обзору данных литературы ............................................... 35
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ....................................... 37
2.1. Методология проведения и дизайн исследования ..................................... 37
2.2. Методы оценки клинической картины пациентов с инфарктом миокарда
2 типа ............................................................................................................. 40
2.3. Инструментальные методы обследования пациентов ............................... 41
2.4. Лабораторные методы исследования .......................................................... 41
2.5.Паталогоанатомическое исследование умерших пациентов в исследуемой
группе ............................................................................................................ 43
2.6. Статистическая обработка и математический анализ данных ................. 44
Глава 3. ОСНОВНЫЕ КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ И
ЧАСТОТА ИНФАРКТА МИОКАРДА 2 ТИПА (РЕЗУЛЬТАТЫ
СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ): ..................................................... 46
3.1. Частота развития инфаркта миокарда 2 типа по данным
многопрофильного стационара за 10 лет наблюдения............................. 46
3.2. Характеристика пациентов с инфарктом миокарда 2 типа ..................... 47
3
3.2.1. Демографическая характеристика пациентов с инфарктом миокарда 2
типа ................................................................................................................ 47
3.2.2. Клиническая характеристика пациентов с инфарктом миокарда 2 типа
........................................................................................................................ 48
3.2.3. Характер и профиль госпитализации пациентов с инфарктом миокарда
2 типа ............................................................................................................. 50
3.2.4. Своевременность постановки диагноза инфаркта миокарда 2 типа в
исследуемой группе больных ..................................................................... 52
3.3. Клинико-патогенетические варианты инфаркта миокарда 2 типа и
частота их возникновения ........................................................................... 53
3.4. Результаты обследования пациентов с инфарктом миокарда 2 типа,
развившимся в результате преимущественного повышения
энергетических потребностей миокарда ................................................... 55
3.5. Результаты обследования пациентов с инфарктом миокарда 2 типа,
развившимся в результате преимущественного снижения
энергетического обеспечения миокарда .................................................... 66
3.6. Результаты обследования пациентов с инфарктом миокарда 2 типа,
развившимся в результате локального нарушения коронарного
кровообращения, не связанного с атеротромбозом .................................. 76
3.7. Результаты обследования пациентов с инфарктом миокарда 2 типа,
развившимся в результате сочетания разнородных причин ................... 84
3.8. Сравнительный анализ различных клинико-патогенетических вариантов
инфаркта миокарда 2 типа .......................................................................... 94
3.9. Госпитальная летальность в исследуемой группе пациентов с инфарктом
миокарда 2 типа .......................................................................................... 108
3.10. Клинические примеры .............................................................................. 112
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ............................................................................. 121
ВЫВОДЫ .................................................................................................................... 143
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .................................................................... 145
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ ................................... 146
4
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ........................................................................................ 147
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ .......................................................................................... 149
5
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования
Проблема инфаркта миокарда (ИМ) 2 типа является относительно новой
проблемой в кардиологии и вызывает широкий интерес исследователей во всем
мире как наименее изученный и противоречивый вариант ИМ. Повышенное
внимание к этой проблеме прежде всего обусловлено трудностями постановки
диагноза. В 2007 г впервые было введено понятие об ИМ 2 типа, которое
постулирует, что данный тип ИМ развивается из-за несоответствия между
потребностью миокарда в кислороде и его доставкой при отсутствии тромбоза в
коронарных артериях (КА) [102]. Вместе с тем, в существующих рекомендациях
исключение атеротромбоза КА не относится к обязательным диагностическим
критериям ИМ 2 типа, и выполнение коронароангиографии (КАГ) при этом
варианте ИМ не является обязательным [51]. В то же время, состояния,
вызывающие несоответствие между обеспечением миокарда кислородом и
потребностью в нем многочисленны и, кроме того, они могут сопровождаться
повреждением атеросклеротической бляшки (АСБ) и тромбозом КА. Такая
неопределенность в отношении критериев постановки диагноза привела к тому, что
в многочисленных исследованиях, посвященных этой проблеме, популяция
больных с ИМ 2 типа довольно неоднородна, так как большинству пациентов не
проводилась оценка состояния КА, что не позволяло достоверно исключить случаи
атеротромботического ИМ [87, 89, 92]. В связи с этим имеющиеся данные научных
исследований относительно частоты возникновения ИМ 2 типа, характеристики
пациентов, клинической картины заболевания, результатов лабораторно-
инструментального обследования, а также прогноза при ИМ 2 типа достаточно
противоречивы [10, 11, 12]
Следует отметить, что множество различных причин и патологических
состояний, способных провоцировать кислородно-энергетический дисбаланс в
миокарде и приводить к развитию ИМ 2 типа, несомненно, должны влиять на
https://t.me/med1917
6
клинические проявления и течение заболевания [9, 82, 100]. Механизмы развития
ИМ 2 типа известны, но в настоящее время изучены недостаточно. Кроме того,
большинство проведенных исследований на эту тему выполнены среди пациентов
кардиологических клиник, что не отражает всю популяцию больных с данным
заболеванием. В существующих рекомендациях подчеркивается необходимость
более глубокого изучения проблемы ИМ 2 типа с целью преодоления имеющихся
ограничений [18, 22, 51].
Таким образом, актуальность научно-исследовательской работы
обусловлена не только необходимостью уточнения вопросов, касающихся
распространённости ИМ 2 типа, демографической характеристики пациентов, но и
изучением влияния ведущего механизма развития ИМ 2 типа на его клинические
проявления, результаты лабораторно-инструментального обследования и прогноз
заболевания, что позволит оптимизировать диагностическую и лечебную стратегии
у больных с этим вариантом ИМ.
Степень разработанности темы
С момента возникновения понятия об ИМ 2 типа в 2007 году проведено
внушительное количество исследований, посвященных распространенности,
особенностям течения и прогноза при данном типе ИМ. Имеющиеся на
сегодняшний день данные по этому вопросу демонстрируют довольно высокую
вариабельность, а нередко и противоречивость приводимых результатов. В
настоящее время известно, что клинические проявления и симптомы ишемии при
ИМ 2 типа выражены менее ярко, а зачастую и вовсе отсутствуют [45, 104]. Как
лабораторные, так и инструментальные результаты обследования пациентов также
имеют свои особенности и обладают непостоянством [69, 84]. Все это на
протяжении длительного времени и до сих пор обусловливает определенные
сложности в своевременной диагностике и распознавании ИМ 2 типа и, в первую
очередь, его отличия от ИМ 1 типа и неишемического повреждения миокарда.
Трудности постановки диагноза ИМ 2 типа инициировали проведение
https://t.me/med1917
7
исследований, направленных на решение этой проблемы. Благодаря результатам
многолетних научных исследований группой экспертов в 2018 году представлено
новое – четвертое – определение ИМ, в котором впервые освещены
диагностические критерии повреждения миокарда (ПМ), критерии диагностики
ИМ 2 типа и проведена четкая грань, позволившая, наконец, разграничить и
отличить друг от друга эти понятия [51]. Помимо указанных трудностей
диагностики ИМ 2 типа до сих пор отсутствуют рекомендации по ведению больных
с данной формой ИМ, что, вероятно, обусловлено различием патогенетических
механизмов возникновения ИМ 2 типа. Существующие мнения экспертов о
ведении пациентов с этим заболеванием, особенно касающиеся вопросов
дезагрегантной и антикоагулянтной терапии, носят противоположный характер
[25, 69, 97]. Неоднозначность выводов и противоречивость некоторых результатов
имеющихся научных исследований, в первую очередь обусловлены
неоднородностью популяции пациентов с ИМ 2 типа, разнообразием причин его
возникновения и механизмов развития, которые, несомненно, вносят вклад не
только в клинические проявления и характер изменений лабораторно-
инструментальных данных, но также и влияют на прогноз заболевания. Однако,
сведения о систематизации причин ИМ 2 типа и выделении отдельных его
патогенетических вариантов, на сегодняшний день в литературе отсутствуют.
Цель исследования
Систематизация причин и механизмов развития инфаркта миокарда 2 типа
для улучшения диагностики и обоснования дифференцированного лечения.
Задачи исследования
1. Оценить распространенность ИМ 2 типа среди всех больных,
госпитализированных в клиники ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова
Минздрава России за 10-летний период.
https://t.me/med1917
8
2. Проанализировать демографические показатели, сопутствующую
патологию и коморбидный фон у пациентов с ИМ 2 типа.
3. Определить характер и профиль госпитализации больных с ИМ 2 типа,
своевременность постановки диагноза в исследуемой группе пациентов.
4. Выделить основные клинико-патогенетические варианты ИМ 2 типа,
описать их основные причины и частоту встречаемости в исследуемой группе
больных.
5. Проанализировать особенности клинического течения и результатов
обследования у пациентов с различными клинико-патогенетическими вариантами
ИМ 2 типа.
6. Оценить госпитальный прогноз при различных клинико-патогенетических
вариантах ИМ 2 типа в исследуемой группе больных.
Научная новизна
Проанализирована распространенность ИМ 2 типа среди всех пациентов
многопрофильного стационара, госпитализированных в различные отделения по
поводу разнообразной патологии за 10 лет наблюдения, и выявлено, что данный
тип ИМ по результатам экспертной оценки составляет 16,34% от всех случаев ИМ.
Впервые за многолетний период исследован профиль госпитализации
пациентов с ИМ 2 типа и установлено, что ИМ 2 типа достаточно часто развивается
среди больных, изначально госпитализированных в стационар по поводу
соматической и хирургической патологии, как в экстренном, так и в плановом
порядке.
Впервые проведена экспертная оценка своевременности постановки диагноза
ИМ 2 типа и доказано, что лишь в половине случаев диагноз ИМ 2 типа
устанавливается своевременно.
Используя клинико-патогенетический подход к систематизации причин и
механизмов развития ИМ 2 типа, впервые выделены 4 различных клинико-
https://t.me/med1917
9
патогенетических варианта ИМ 2 типа, обладающие особенностями клинических
проявлений, результатов обследования и прогноза.
Теоретическая и практическая значимость
Теоретическое значение научного исследования заключается в
систематизации причин возникновения ИМ 2 типа и выделении основных клинико-
патогенетических вариантов его развития. Результаты исследования
демонстрируют взаимосвязь между клиническими проявлениями, лабораторными
и инструментальными данными, течением, госпитальным прогнозом и механизмом
развития ИМ 2 типа при различных клинико-патогенетических вариантах этого
заболевания. Полученные данные могут быть использованы в образовательном
процессе при обучении студентов и врачей-специалистов, что повысит уровень их
профессиональных знаний.
Предложенные по результатам проведенного исследования практические
рекомендации, заключающееся в оптимизации дифференциально-
диагностического подхода при ИМ 2 типа, имеют важное значение для реальной
клинической практики. Выделение различных клинико-патогенетических
вариантов ИМ 2 типа будет способствовать улучшению диагностики и выбору
адекватной патогенетической терапии при лечении больных с данным
заболеванием.
Методология исследования
Проведено продольное описательно-аналитическое исследование с
ретроспективной и проспективной когортами. Исследование было одобрено
Локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова
Минздрава России, г. Санкт-Петербург. Все больные проспективной части
подписали добровольное медицинское согласие на участие в исследовании.
Патологоанатомическая экспертиза трупов проводилась в соответствии с
https://t.me/med1917
10
существующим законодательством и действующими нормативно-правовыми
документами.
Ретроспективная часть включала изучение данных историй болезни
пациентов, госпитализированных в различные клиники и отделения ФГБОУ ВО
СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России в период с 01.01.2009 г. по
31.12.2015 г., которым прижизненно, либо по результатам аутопсии был
установлен диагноз ИМ 2 типа. Проспективная часть заключалась в
последовательном включении в исследование пациентов с диагнозом ИМ 2 типа,
госпитализированных с 01.01.2016 г. по 31.12.2018 г. в любую из клиник ФГБОУ
ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. На основании клинической
картины, анамнеза заболевания, стандартного клинико-лабораторного
обследования, электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (ЭХО-КГ), а также
данных о состоянии КА, включающих результат КАГ, либо аутопсии (для умерших
пациентов) из общего количества больных ретроспективной и проспективной части
на основании диагностических критериев согласно существующим рекомендациям
была сформирована исследуемая группа больных с ИМ 2 типа. В соответствии с
ведущей причиной возникновения и связанным с ней механизмом развития ИМ 2
типа выделено 4 клинико-патогенетических варианта (КПВ) этого заболевания.
Изучены особенности клинических проявлений и течения заболевания, описаны
различия лабораторно-инструментальных показателей и госпитального прогноза у
больных с выделенными КПВ ИМ 2 типа. Полученные в рамках исследования
результаты были занесены в базу данных с последующим проведением
статистического анализа.
Положения, выносимые на защиту
1. Инфаркт миокарда 2 типа наиболее распространен среди лиц пожилого и
старческого возраста с коморбидной и сопутствующей патологией,
госпитализированных в разные отделения многопрофильного стационара, как
в экстренном, так и в плановом порядке.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана