Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_220_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
141
для ИМ 1 типа, включались больные с неверифицированным состоянием
коронарных артерий и имелось меньшее число наблюдений [61, 93, 99].
Мы изучили частоту летальных исходов у пациентов основной группы при
раличных КПВ. Однако эти цифры не следует считать летальностью при ИМ 2
типа, так как, согласно дизайну исследования, КПВ оценивались не у всех больных
с ИМ 2 типа, а только среди больных основной группы с известной коронарной
анатомией (353 пациента), которые составили около половины всех включенных в
исследование случаев ИМ 2 типа. Доля смертельных исходов при 1- и 3-КПВ ИМ
2 типа была достоверно меньше, чем при других КПВ и оказалась сопоставима с
аналогичным показателем для ИМ 1 типа. А вот при 2- или 4-КПВ был отмечен
очень высокий уровень внутрибольничной летальности, достигающий 79,5% и
90,1% соответственно. Даже с учетом выживших пациентов с ИМ 2 типа, которые
теоретически могли относиться ко 2- и/или 4-КПВ, но не вошли в основную группу
и не учитывались при оценке летальности, доля смертельных исходов при этих
вариантах ИМ 2 типа очень высокая. Такой негативный прогноз у пациентов со 2-
и 4-КПВ, на наш взгляд, связан не только с самим ИМ, но и с наличием исходной
тяжелой и критической патологией в этих группах больных.
Для оценки влияния отдельных факторов и их комбинаций на исход
заболевания при выделенных КПВ ИМ 2 типа в настоящем исследовании
использован метод логистической регрессии. Однако, по причине пропусков ряда
данных в ретроспективной когорте пациентов, провести многофакторный анализ
не удалось. Однофакторный регрессионный анализ показал негативное влияние на
госпитальный прогноз пациентов с ИМ 2 типа таких показателей, как,
предшествующая клиника стенокардии, декомпенсированное течение ХСН,
наличие в анамнезе ФП. Прямую высокозначимую сопряженность с развитием
летального исхода, помимо возраста, наличия тяжелой ХБП и распространённого
атеросклеротического поражения КА, продемонстрировали такие показатели, как
степень ГЛЖ, тахикардия, анемия и признаки активного воспалительного
процесса.
https://t.me/med1917
142
В заключение важно отметить, что результаты проведенного исследования
демонстрируют разнообразие причин и клинических состояний, способных
провоцировать развитие ИМ 2 типа, которые влияют на клинические проявления,
лабораторно-инструментальные данные и прогноз заболевания. Выявленные
клинико-патогенетические варианты ИМ 2 типа позволяют улучшить диагностику
заболевания и обосновывают необходимость дифференцированного подхода к
лечению данных больных, что требует дальнейшего изучения.
https://t.me/med1917
143
ВЫВОДЫ
1. Распространенность ИМ 2 типа среди всех случаев ИМ у пациентов
многопрофильного стационара за 10-летний период по результатам экспертной
оценки составила 16,34%. При этом только в 54,1% случаев диагноз ИМ 2 типа был
поставлен своевременно. В 29,2% имеющийся ИМ 2 типа расценивался как 1 тип,
в 8,8% случаев подозрение на ИМ без указания типа возникло только при развитии
критического состояния больного, а в 7,9% случаев диагноз ИМ 2 типа установлен
посмертно по результатам аутопсии.
2. ИМ 2 типа одинаково часто встречается у пациентов мужского (49,6%) и
женского пола (50,4%). Среди пациентов с ИМ 2 типа преобладают больные
пожилого (52,1%) и старческого (24,4%) возраста, имеющие распространенную
коморбидную и сопутствующую патологию.
3. Пациенты с ИМ 2 типа только в 46,7% случаев поступают в стационар с
диагнозом «острый коронарный синдром». У 49,6% пациентов поступление в
стационар было обусловлено другими экстренными состояниями, в том числе в
26,3% случаев - хирургическими заболеваниями; в 23,2% - декомпенсацией
хронической соматической патологии; у 3,7% больных имела место плановая
госпитализация по поводу различных заболеваний. В 19,3% случаев возникновение
ИМ 2 типа было непосредственно связано с проведенным некардиальным
хирургическим вмешательством.
4. Систематизация различных причин и механизмов развития ИМ 2 типа
позволила выделить следующие клинико-патогенетические варианты:
- 1-КПВ, обусловленный повышением потребности миокарда в кислороде, –
встречался в 20,4% случаев;
- 2-КПВ, возникающий в результате снижения обеспечения миокарда кислородом,
– наблюдался в 20,68% случаев;
- 3-КПВ, развивающийся вследствие локального нарушения коронарного
кровообращения при отсутствии атеротромбоза – выявлен в 13,31% случаев;
https://t.me/med1917
144
- 4-КПВ, имевший место при сочетании причин, понижающих кислородное
обеспечение миокарда с состояниями, резко повышающими энергетические
потребности миокарда – отмечен в 45,6% случаев.
5. Наличие классических симптомов ишемии миокарда, элевация сегмента ST
на электрокардиограмме, значительный вираж тропонина выявлялись у
подавляющего большинства пациентов с ИМ 2 типа, развивающимся в результате
локального нарушения коронарного кровообращения (3-КПВ), тогда как в
остальных группах чаще встречалась ишемическая депрессия сегмента ST и / или
инверсия зубцов Т, тропонины повышались умеренно, а ишемические симптомы
наблюдались редко.
6. Внутригоспитальная летальность у всех больных с ИМ 2 типа, включенных
в исследование, составила 34,5%. В основной группе пациентов с
верифицированным состоянием КА самый неблагоприятный прогноз отмечался
при 2- и 4-КПВ, что было обусловлено не только наличием ИМ 2 типа, но и той
тяжелой патологией, которая явилась причиной его развития.
https://t.me/med1917
145
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При формулировке диагноза у пациентов с ИМ целесообразно
указывать тип имеющегося ИМ, а также отражать в соответствующих рубриках
патологические состояния, послужившие причиной развития ИМ 2 типа.
2. Оценку клинической картины и интерпретацию результатов
лабораторных и инструментальных исследований при подозрении на ИМ 2 типа
рекомендуется проводить с учетом непосредственной причины развития ИМ и
предполагаемого клинико-патогенетического варианта.
3. В случае малоизмененных или неизмененных коронарных артерий с
целью уточнения механизма развития ИМ следует выполнять дополнительные
исследования, включающие внутрикоронарное УЗИ и оптическую когерентную
томографию.
4. При лечении пациентов с ИМ 2 типа рекомендуется использовать
дифференцированный подход, учитывающий конкретные механизмы развития
заболевания и предполагающий применение соответствующих лечебных
стратегий: стабилизацию гемодинамических параметров, при возможности –
своевременную реваскуляризацию миокарда, нивелирование гемической и
респираторной гипоксии, раннее лечение интоксикационно-воспалительного
синдрома и явлений полиорганной недостаточности.
5. Для улучшения прогноза заболевания у пациентов с ИМ 2 типа
необходимо учитывать и проводить коррекцию факторов, ассоциированных с
риском летального исхода: хронического коронарного синдрома, тяжелой ХСН,
значимого снижения СКФ, анемического и интоксикационно-воспалительного
синдромов.
https://t.me/med1917
146
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
Необходимы дальнейшие исследования с целью уточнения причин и
механизмов развития ИМ 2 типа. В этой связи важным представляется более
глубокое изучение популяции пациентов с ИМ и малоизмененными КА, которое
должно обязательно включать применение дополнительных внутрикоронарных
диагностических методик и провокационных проб для выявления коронароспазма,
что позволит уточнить долю ИМ 2 типа, в частности – его вазоспастического
варианта, среди больных ИМБОКА. Не менее важным является подробное
изучение эффективности дифференцированного подхода к лечению различных
клинико-патогенетических вариантов ИМ 2 типа. Требуется проведение
клинических исследований для разработки тактики ведения и
дифференцированной медикаментозной терапии при различных вариантах ИМ 2
типа.
https://t.me/med1917
147
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АСБ
ВК-УЗИ
ГБ
ГЛЖ
ДА
ДН
ЕОК
ЖТ
атеросклеротическая бляшка
внутрикоронарное ультразвуковое исследование
гипертоническая болезнь
гипертрофия левого желудочка
дисперсионный анализ
дыхательная недостаточность
Европейское общество кардиологов
желудочковая тахикардия
ЛЖ
левый желудочек
ИБС
ишемическая болезнь сердца
ИМ
ИММЛЖ
инфаркт миокарда
индекс массы миокарда левого желудочка
КА
коронарная артерия
КАГ
КПВ
МВД
ОВ
коронарография
клинико-патогенетический вариант
микроваскулярная дисфункция
огибающая ветвь левой коронарной артерии
ОКС
ОКТ
острый коронарный синдром
оптическая когерентнаятомография
ОНМК
ПКА
ПМЖА
острое нарушение мозгового кровообращения
правая коронарная артерия
передняя межжелудочковая артерия
ПЭТ
РКО
позитронно-эмиссионная томография
Российское кардиологическое общество
СВТ
суправентрикулярная тахикардия
СД
СКФ
сахарный диабет
скорость клубочковой фильтрации
https://t.me/med1917
148
ФВ ЛЖ
фракция выброса левого желудочка
ФК
функциональный класс
ХБП
ХСН
Хроническая болезнь почек
хроническая сердечная недостаточность
ЧКВ
чрескожное коронарное вмешательство
ЭКГ
электрокардиография
ЭХО-КГ
эхокардиография
https://t.me/med1917
149
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Анализ показателей смертности от инфаркта миокарда в Российской
Федерации в 2006 и 2015 годах / И. В. Самородская, О. Л. Барбараш, В. В.
Кашталап, М. А. Старинская // Российский кардиологический журнал. – 2017. – Т.
22, № 11. – С. 22–26.
2. Барбараш, О. Л. Четвертое универсальное определение инфаркта
миокарда. Фокус на инфаркт миокарда 2-го типа / О. Л. Барбараш, В. В. Кашталап
// Фундаментальная и клиническая медицина. – 2018. – Т. 3, № 4. – С. 73–82.
3. Безверхов, А. Динамика смертности от сердечно-сосудистых
заболеваний за период 2015-2019 гг. / А. Безверхов, О. Ищенко // Norwegian Journal
of development of the International Science. – 2021. – № 54-2. – С. 35–38.
4. Болдуева, С. А. Инфаркт миокарда без обструктивного
атеросклеротического поражения коронарных артерий. Обзор данных литературы
(часть 1): понятие, эпидемиология, основные клинические формы / С. А. Болдуева,
В. С. Феоктистова // Неотложная кардиология. – 2019. – № 3–4. – С. 4–14.
5. Болдуева, С. А. Инфаркт миокарда без обструктивного
атеросклеротического поражения коронарных артерий. Обзор данных литературы
(часть 2): клинические формы, алгоритм диагностики, лечение / С. А. Болдуева, В.
С. Феоктистова // Неотложная кардиология. – 2019. – № 3–4. – С. 15–31.
6. Болдуева, С. А. Первичная микроваскулярная стенокардия
(Кардиальный синдром Х): клинические проявления, прогноз, диагностика,
лечение / С. А. Болдуева, И. А. Леонова // Сердце: журнал для практикующих
врачей. – 2016. – Т. 15, № 5. – С. 307–319.
7. Болдуева, С. А. Эмбологенный инфаркт миокарда. Обзор литературы,
собственные результаты / С. А. Болдуева, М. В. Рыжикова, Д. В. Облавацкий //
Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2020. – Т. 19, № 3. – С. 95–101.
8. Гороховский, С. Ю. Вазоспастическая стенокардия: современные
подходы к диагностике и лечению (обзор литературы) / С. Ю. Гороховский //
Проблемы здоровья и экологии. – 2007. – № 3. – С. 21–26.
https://t.me/med1917
150
9. Дифференцированный подход в диагностике, формулировке диагноза,
ведении больных и статистическом учете инфаркта миокарда 2 типа / О. В.
Аверков, О. Л. Барбараш, С. А. Бойцов [и др.] // Российский кардиологический
журнал. – 2019. – Т. 24, № 6. – С. 7–21.
10. Дятлов, Н. В. Инфаркт миокарда 2 типа, нерешаемая головоломка
кардиологии / Н. В. Дятлов // Боткинские чтения : Всероссийский конгресс (Санкт-
Петербург, 21-22 мая 2018 г.) : сб. тез. / под ред. В. И. Мазурова, Е. А. Трофимова.
– СПб. : Человек и его здоровье, 2018. – С. 125–126.
11. Жарский, С. Л. Инфаркт миокарда второго типа: современное
состояние проблемы / С. Л. Жарский // Дальневосточный медицинский журнал. –
2016. – № 3. – С. 134–138.
12. Желнов, В. В. Инфаркт миокарда второго типа. Миф или реальность? /
В. В. Желнов, Н. В. Дятлов, Л. И. Дворецкий // Архивъ внутренней медицины. –
2016. – Т. 6, № 2. – С. 34–41.
13. Инвазивные методы выявления нестабильных атеросклеротических
бляшек в коронарных артериях / Н. Р. Тагиева, Р. М. Шахнович, В. М. Миронов, М.
Я. Руда // Кардиология. – 2014. – Т. 54, № 11. – С. 46–56.
14. Инфаркт миокарда 2-го типа как проявление онкогематологии / С. А.
Воронцова, Д. В. Дупляков, Е. Н. Николаева, Н. И. Осина // Кардиология: новости,
мнения, обучение. – 2019. – Т. 7, № 2. – С. 64–70.
15. Классификация типов инфаркта миокарда и предпосылки для ее
создания. Инфаркт миокарда второго типа / О. Ю. Кузнецова, Т. А. Дубикайтис, Е.
В. Фролова [и др.] // Российский семейный врач. – 2017. – Т. 21, № 3. – С. 5–15.
16. Обзор зарубежных новостей клинической медицины / ред. ст. //
Российский кардиологический журнал. – 2013. – Т. 18, № 2. – С. 5.
17. Облавацкий, Д. В. Инфаркт миокарда 2-го типа и повреждение
миокарда: современное состояние проблемы / Д. В. Облавацкий, С. А. Болдуева, М.
В. Соловьева // Вестник Северо-Западного государственного медицинского
университета им. И. И. Мечникова. – 2021. – Т. 13, № 1. – С. 5–13.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана