Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_220_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
101
Значимость t-критерия /
Характеристики боли
р 1-2
р 1-3
р 2-3
р 1-4
р 2-4
р 3-4
типичная ангинозная
0,0011
0,0097
< 0,001
< 0,001
0,40
< 0,001
нетипичные симптомы
0,16
0,10
0,0057
< 0,001
0,067
< 0,001
нет болевого синдрома
0,029
0,10
< 0,001
0,17
0,24
0,0057
Рисунок 13 – Характер болевого синдрома при различных клинико-
патогенетических вариантах инфаркта миокарда 2 типа
Сравнение результатов лабораторных исследований различных КПВ ИМ 2
типа. Значимые различия получены при сравнении уровней тропонина, которые
достоверно выше были у больных 3-КПВ ИМ 2 типа. При этом, во 2, 3 и 4 группах
также отмечены статистически более высокие уровни КФК-МВ, по сравнению с
таковыми у пациентов 1 группы. Уровень общей КФК, также, как и уровень АЛТ
был сопоставимы во всех группах, в отличии от показателей АСТ, которые были
достоверно выше при 2, 3 и 4 КПВ ИМ 2 типа (таблица 42).
Таблица 42 – Результаты лабораторного обследования больных при различных
клинико-патогенетических вариантах инфаркта миокарда 2 типа
Показатель,
(норма, ед.
измерения)
Группа
ДА по Краскелу–Уоллису
1
2
3
4
Н (3, N)
р
Тропонин,
пг/мл
232
[139; 469]
226
[147; 412]
922
[601; 2737]
321
[158; 894]
H(3,N=105)=24,51
< 0,001
КФК, Е/л
215
[93; 422]
453
[152; 1227]
304
[98; 463]
354
[138; 611]
H(3,N=155)=5,69
0,13
https://t.me/med1917
102
Продолжение таблицы 42
Показатель,
(норма, ед.
измерения)
Группа
ДА по Краскелу–Уоллису
1
2
3
4
Н (3, N)
р
КФК-МВ,
(0-25 Е/л)
31
[20; 48]
48
[26; 155]
44
[29; 67]
53
[32; 121]
H(3,N=148)=0,17
0,017
Креатинин,
(45-106
мкмоль/мл)
87
[76; 100]
110
[74; 200]
94
[77; 122]
156
[106; 297]
H(3,N=217)=3,21
< 0,001
СКФ, (80-130
мл/мин/1,73)
72
[57; 81]
52
[24; 81]
75
[49; 86]
35
[16; 50]
H(3,N=217)=2,31
< 0,001
Холестерин,
(3,4-5,2
ммоль/л)
4,8
[4,0; 6,0]
5,2
[4,6; 5,4]
4,8
[4,3; 5,6]
4,4
[3,6; 5,6]
H(3,N=112)=1,82
0,61
Эритроциты,
(3,7-5,0 10^12
клеток/л)
4,59
[4,30;4,93]
4,05
[2,85; 4,57]
4,66
[4,40; 5,03]
3,52
[2,8; 4,22]
H(3,N=196)=8,69
< 0,001
Гемоглобин,
120-160 г/л
142
[132; 151]
87
[72; 123]
144
[135; 156]
91
[75; 114]
H(3,N=283)=22,63
< 0,001
Гематокрит,
37-52%
41,1
[38,4;44,4]
37,7
[23,0; 40,5]
42,1
[37,9; 44,2]
36,8
[31,1;39,2]
H(3,N=111)=3,12
0,0044
Тромбоциты,
(170-420 10^9
клеток/л)
211
[174; 277]
190
[101; 252]
234
[200; 330]
195
[109; 263]
H(3,N=185)=1,82
0,0080
Лейкоциты,
(4,0-9,0 10^9
клеток/л)
7,6
[6,5; 9,5]
9,4
[6,7; 11,8]
9,1
[7,1; 11,1]
14,1
[6,6; 16,5]
H(3,N=218)=2,09
0,0071
Значимое повышение уровня креатинина с выраженным снижением СКФ
достоверно чаще встречалось при ИМ 2 типа, протекающему по 2 и 4 КПВ. Также
в этих группах были отмечены изменения клинического анализа крови,
характерные для анемического синдрома, которые выражались в достоверно более
низких уровнях эритроцитов, гемоглобина и гематокрита. Важно отметить наличие
значимых различий в содержании количества тромбоцитов, которое было
https://t.me/med1917
103
достоверно ниже при 2 и 4-КПВ ИМ 2 типа. Не смотря на отсутствие значимых
различий в лейкоцитарной формуле у пациентов 2- и 4-КПВ в сравнении с другими
КПВ, имелись признаки выраженного синдрома системной воспалительной
реакции, выражающегося в высоких значениях уровней С-реактивного белка и
прокальцитонина.
Результаты ЭКГ пациентов различных КПВ ИМ 2 типа также
продемонстрировали существенные различия: элевация сегмента ST наблюдалась
у большинства больных 3 группы – 95,7%, в то время, как в остальных группах,
напротив, достоверно чаще регистрировалась депрессия сегмента ST. В то же время
частота недиагностических изменений реполяризации при различных вариантах
ИМ 2 типа была сопоставима (таблица 43).
Таблица 43 – Результаты электрокардиограммы у больных с различными клинико-
патогенетическими вариантами инфаркта миокарда 2 типа
Характер ЭКГ-изменений
1-КПВ
2-КПВ
3-КПВ
4-КПВ
Р
Элевация ST, %
1,4
1,4
95,7
2,5
< 0,001
Депрессия ST, %
97,2
95,8
2,1
94,4
< 0,001
Недиагностические изменения ST, %
1,4
2,8
2,1
3,1
0,12
Инверсия зубцов Т в зоне текущего ИМ была наиболее характерна для
пациентов со 2- и 4-КПВ (рисунок 14).
Рисунок 14 – Формирование отрицательных зубцов «Т» в зоне текущего инфаркта
при различных клинико-патогенетических вариантах
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1 2 3 4
50,0
89,4
53,3
89,5
50,0
10,6
46,7
10,5
Группа
2
= 41,54; р < 0,001
Отрицательный Т
нет
да
Значимость t-критерия при
сравнении групп по признаку
р 1-2
р 1-3
р 2-3
р 1-4
р 2-4
р 3-4
< 0,001
0,77
< 0,001
< 0,001
0,98
< 0,001
https://t.me/med1917
104
Формирование патологического зубца Q в зоне текущего ИМ 2 типа
оказалось характерным для пациентов 3 и 4 группы, а в 1 и 2 группах больных с
ИМ 2 типа, напротив, патологический Q регистрировался реже (рисунок 15).
Рисунок 15 – Формирование патологического зубца «Q» в зоне текущего
инфаркта при различных клинико-патогенетических вариантах
Зоны нарушения локальной сократимости при разных КПВ также
отличались (рисунок 16).
Примечание: * значимость точного критерия Фишера; в остальных случаях – значимость
критерия
2
; – вычисление критерия невозможно.
Рисунок 16 – Характер нарушений локальной сократимости миокарда левого
желудочка при клинико-патогенетических вариантах инфаркта миокарда 2 типа
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1 2 3 4
28,2
47,9
57,4
57,0
71,8
52,1
42,6
43,0
Группа
2
= 17,7; р < 0,001
Патологический Q:
нет
да
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1 2 3 4
82,8
79,5
48,9
84,7
10,9
13,2
48,9
11,5
7,3
6,3
2,1
1,3
Группа
Нарушение локальной
сократимости ЛЖ:
нет нарушений
дискинезия
акинезия
гипокинезия
Значимость t-критерия при
сравнении групп по признаку
р 1-2
р 1-3
р 2-3
р 1-4
р 2-4
р 3-4
0,015
0,0015
0,31
< 0,001
0,20
0,95
Характер изменений
р 1-2
р 1-3
р 2-3
р 1-4
р 2-4
р 3-4
Гипокинезия
0,75
0,0032
0,0011
0,73
0,35
< 0,001
Акинезия
0,85
< 0,001
< 0,001
0,96
0,74
< 0,001
Дискинезия
0,17*
–
0,17*
1,0*
0,14*
1,0*
Нет нарушений
0,11*
0,61*
0,34*
0,15*
1,0*
0,46*
https://t.me/med1917
105
Так, по данным ЭХО-КГ у большинства пациентов анализируемых групп с
ИМ 2 типа были выявлены вновь возникшие зоны нарушения локальной
сократимости миокарда ЛЖ, которые чаще всего были представлены
гипокинезией. Однако, при 3-КПВ достоверно чаще, чем при других вариантах ИМ
2 типа, имелась акинезия миокарда ЛЖ, а при 1-КПВ, хоть и в небольшом проценте
случаев, зоны нарушения сократимости и вовсе отсутствовали.
Анализ ФВ и других функциональных показателей внутрисердечной
гемодинамики среди пациентов с разными КПВ ИМ 2 типа не продемонстрировал
существенных различий. Это связано с частым отсутствием функциональных и
расчётных параметров у пациентов 2 и 4 групп, так как в большинстве случаев этим
больным проводился скрининговое исследование в условиях реанимационного
отделения, направленное на оценку кинетики миокарда. Структурные и
анатомические изменения сердца при 2- и 4-КПВ представлены преимущественно
данными аутопсии, не позволяющими оценить функциональные параметры и
внутрисердечную гемодинамику.
Степень имеющейся ГЛЖ, оцениваемой по ИММЛЖ при ЭХО-КГ или по
толщине и массе миокарда при аутопсии, также продемонстрировала особенности
в разных группах (рисунок 17).
Степень ГЛЖ
р 1-2
р 1-3
р 2-3
р 1-4
р 2-4
р 3-4
Легкая
< 0,001
0,82
< 0,001
< 0,001
0,13
< 0,001
Умеренная
0,55
0,91
0,67
0,93
0,36
0,83
Выраженная
0,025
0,71
0,015
< 0,001
0,089
< 0,001
Рисунок 17 – Степень гипертрофии миокарда левого желудочка при различных
клинико-патогенетических вариантах инфаркта миокарда 2 типа
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1 2 3 4
38,6
11,8
41,2
5,9
34,1
39,7
35,3
33,3
27,3
48,5
23,5
60,8
Группа
Степень ГЛЖ:
выраженная
умеренная
легкая
https://t.me/med1917
106
Так, у больных со 2- и 4-КПВ значительно чаще имелась выраженная ГЛЖ,
в отличии от пациентов 1- и 3-КПВ, у которых, напротив, достоверно чаще имелась
легкая ГЛЖ.
Статистический анализ продемонстрировал значимые различия в отношении
характера и объёма поражения КА у пациентов с выделенными КПВ (рисунок 18).
Рисунок 18 – Характер поражения коронарных артерий при различных клинико-
патогенетических вариантах инфаркта миокарда 2 типа
Согласно полученным результатам отсутствие стенотических изменений КА
чаще наблюдалось при 1-КПВ ИМ 2 типа, в то время, как при остальных вариантах
ИМ 2 типа чаще обнаруживались значимые и пограничные стенозы КА.
Необходимо также отметить, что диагностика состояния венечных артерий у
пациентов с 1-КПВ и 3-КПВ была преимущественно представлена результатами
КАГ, которая была выполнена 60 (83,3%) и 37 (78,7%) больным в этих группах
соответственно. При остальных вариантах ИМ 2 типа КАГ выполнялась
значительно реже (р<0,01). По результатам настоящего исследования
интервенционная диагностика была проведена всего 15 (20,5%) пациентам со 2-
КПВ и 16 (9,9%) больным с 4-КПВ. В этих группах коронарная анатомия была
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1 2 3 4
39,4
11,3
14,9
3,7
21,1
12,7
27,7
18,0
33,8
52,1
48,9
59,6
5,6
23,9
8,5
18,6
Группа
2
= 65,51; р < 0,001
Характер поражения КА:
пограничный стеноз
есть значимый стеноз
есть незначимый стеноз
нет стеноза
Характер изменений
р 1-2
р 1-3
р 2-3
р 1-4
р 2-4
р 3-4
Нет стенозов
< 0,001
0,0043
0,56
< 0,001
0,026
0,0054
Незначимые стенозы
0,18
0,41
0,041
0,58
0,31
0,15
Значимые стенозы
0,028
0,10
0,74
< 0,001
0,29
0,19
Пограничные стенозы
0,0021
0,54
0,032
0,0099
0,35
0,099
https://t.me/med1917
107
изучена при аутопсии, на долю которой пришлось 89,5% случаев 2-КПВ и 90,1%
случаев 4-КПВ.
Распространенность значимо измененных КА при различных КПВ ИМ 2 типа
также продемонстрировала значимые различия (таблица 44).
Таблица 44 – Распространенность значимо измененных коронарных артерий при
различных клинико-патогенетических вариантах инфаркта миокарда 2 типа
Объем значимого
поражения / КПВ
1-КПВ
2-КПВ
3-КПВ
4-КПВ
%
95% ДИ
%
95% ДИ
%
95% ДИ
%
95% ДИ
Значимых стенозы
двух коронарных
артерий
32,1
17,9-50,7
17,0
9,2-29,2
11,1
3,9-28,1
17,6
11,9-25,2
Многососудистое
и/или стволовое
поражение
21,4
10,2-39,5
43,4
31,0-56,7
7,4
2,1-23,4
46,4
37,9-55,1
Попарные сравнения между различными КПВ ИМ 2 типа, показали, что
многососудистое поражение КА чаще характерно для 2- и 4-КПВ ИМ 2 типа (
2
44,33; р<0,001), тогда как частота однососудистого поражения и вовлечения двух
коронарных артерий во всех группах существенно не различались (р>0,05).
Редкие случаи реваскуляризации КА во время госпитализации по поводу
текущего ИМ 2 типа в изучаемых группах были представлены исключительно
эндоваскулярными вмешательствами. В группах 1-КПВ и 3-КПВ стентирование
КА выполнялось чаще, и было проведено 11,1% и 12,8% пациентам
соответственно. Также необходимо отметить, что при 3-КПВ в 2,1% случаев была
выполнена внутрикоронарная ангиопластика без стентирования (рисунок 19).
https://t.me/med1917
108
Вид эндоваскулярного вмешательства
р 1-2
р 1-3
р 2-3
р 1-4
р 2-4
р 3-4
Не выполнялось
0,047
0,54
0,014
0,0059
0,91
< 0,001
Выполнено стентирование
0,056*
0,78*
0,055*
0,0097*
1,0*
0,010*
Выполнена ангиопластика
–
0,40*
0,39*
–
–
0,23*
Примечание. * значимость точного критерия Фишера, в остальных случаях – значимость
критерия
2
с поправкой Бонферрони (критическая значимость р<0,0125); «–» вычисление
критерия невозможно.
Рисунок 19 – Эндоваскулярная реваскуляризация коронарных артерий при
различных клинико-патогенетических вариантах инфаркта миокарда 2 типа
3.9. Госпитальная летальность в исследуемой группе пациентов с
инфарктом миокарда 2 типа
Сразу следует подчеркнуть, что при анализе историй болезни и протоколов
аутопсии умерших пациентов с ИМ 2 типа, у большинства из которых имелась
множественная тяжелая соматическая и хирургическая патология, однозначно
определить причину летального исхода не представлялось возможным. В связи с
этим данные о смертельных исходах в процессе стационарного лечения,
приведенные ниже, не следует считать летальностью именно при ИМ 2 типа. Кроме
того, основная группа больных с ИМ 2 типа в настоящем исследовании, при
которой изучались различные КПВ и госпитальный прогноз, включала не все
случаи ИМ 2 типа, а только те, при которых был исключен атеротромбоз. Поэтому
очевидно, что при оценке госпитального прогноза во всей популяции пациентов с
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1 2 3 4
88,9
97,3
85,1
97,5
11,1 2,7
12,8
2,5
2,1
Группа
Реваскуляризация КА:
ангиопластика
стентирование
не выполнялось
https://t.me/med1917
109
ИМ 2 типа показатели госпитальной летальности при различных КПВ будут
меньше. Тем не менее, представлялось важным отметить выявленную тенденцию
высокой частоты смертельных исходов, которая оказалась особенно большой при
2-КПВ и 4-КПВ (рисунок 20).
Рисунок 20 – Исходы лечения при различных клинико-патогенетических
вариантах инфаркта миокарда 2 типа
Представляло интерес изучить влияние различных факторов на
госпитальную летальность. С этой целью предпринята попытка провести
многофакторный регрессионный логистический анализ, которая, к сожалению, не
удалась из-за имеющегося наличия пропусков в данных ретроспективной части
исследования. Простой однофакторный статистический анализ
продемонстрировал, что помимо возраста, наличия сопутствующей ХБП и
многососудистого поражения КА, негативная роль которых уже неоднократно
доказана проведенными ранее исследованиями [87, 93, 98, 99], существуют и
другие предикторы неблагоприятного исхода у пациентов с ИМ 2 типа (таблица
45).
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1 2 3 4
16,7
79,5
21,3
90,1
83,3
20,5
78,7
9,9
Группа
2
= 161,76
р < 0,001
Исход
лечения:
выписан
смерть
Исход лечения
р 1-2
р 1-3
р 2-3
р 1-4
р 2-4
р 3-4
Выписка
< 0,001
0,53
< 0,001
< 0,001
0,027
< 0,001
Летальный исход
https://t.me/med1917
110
Таблица 45 – Результаты однофакторного анализа вероятности развития
госпитальной летальности в группе больных с верифицированным инфарктом
миокарда 2 типа
Показатель
Нескорректированные
показатели
ОШ (95 % ДИ)
р
Пол
Мужчины
1 (референтная)
Женщины
1,25 (0,81; 1,93)
0,32
Возрастная группа
Моложе 40 лет
1 (референтная)
40–49 лет
2,0 (0,18; 22,06)
0,57
50–59 лет
2,57 (0,29; 22,97)
0,40
60–79 лет
13,37 (1,57; 113,62)
0,018
Старше 80 лет
40,91 (4,49; 372,75)
0,001
ИМ в анамнезе
Да
0,94 (0,61; 1,45)
0,78
Нет
1 (референтная)
Стенокардия в анамнезе
Да
2,16 (0,58; 7,99)
< 0,001
Нет
1 (референтная)
Наличие ФП
Да
2,28 (1,43; 3,63)
0,001
Нет
1 (референтная)
ФК ХСН до ИМ по NYHA
1
1 (референтная)
2
9,36 (3,18; 27,53)
< 0,001
3
85,31 (25,96; 280,37)
< 0,001
4
438,75 (47,04; 4092,02)
< 0,001
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана