Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_220_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
51
Как видно из представленных данных, у 107 пациентов с развившимся во
время стационарного лечения ИМ 2 типа – 15,71% от числа исследуемой группы –
первичная госпитализация была обусловлена различной экстренной
общехирургической патологией; у 25 (3,67%) больных – травматологическими и
ортопедическими заболеваниями, у 31 (4,55%) – ангиохирургической патологией.
Также среди больных с ИМ 2 типа, получавших лечение в различных отделениях,
были немногочисленные случаи планового поступления в стационар.
Среди пациентов, госпитализированных в хирургические отделения, в 68
(19,3%) случаях возникновение ИМ 2 типа было ассоциировано с различными
осложнениями послеоперационного периода. Вид оперативного вмешательства и
роль конкретной хирургической патологии среди 68 случаев развития ИМ 2 типа в
послеоперационном периоде приведены в таблице ниже.
Таблица 5 – Вид оперативных вмешательств и хирургическая патология у
пациентов с инфарктом миокарда 2 типа
Примечания к таблице 5: ЖКБ – желчнокаменная болезнь; ЯБЖ – язвенная болезнь желудка;
ОКН – острая кишечная непроходимость; ЗНО – злокачественное новообразование; ОАСНК –
облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей; БЦА – брахиоцефальные артерии;
ДОА – деформирующий остеоартроз.
Вид вмешательства
N, абс
Доля, %
Нозология * количество случаев и их доля, %
Абдоминальные
хирургические
вмешательства
30
44,10%
ЖКБ / холецистэктомия – 10 (14,7%); ЯБЖ /
ушивание дефекта / резекция – 6 (8,8%); ОКН – 5
(7,3%); ЗНО кишечника / гемиколэктомия – 5
(7,3%); ЗНО желудка / гастрэктомия – 4 (5,9%)
Сосудистые
операции
17
25,00%
ОАСНК / шунтирование – 11 (16,2%); острый
артериальный тромбоз / тромбэктомия – 4 (5,9%);
атеросклероз БЦА / эндартерэктомия – 2 (2,9%)
Травматологически
е и ортопедические
операции
17
25,00%
Остеомиелит и нагноение металлоконструкций /
санация очага – 10 (14,7%); ДОА / протезирование
– 4 (5,9%); метастатическое-поражение
позвоночника/декомпрессия – 3 (4,4%).
Торакальные
4
5,90%
Бронхоальвеолярный рак / лобэктомия – 4 (5,9%)
Всего
68
100 %
68 – 100%
https://t.me/med1917
52
Как видно из приведенных данных среди хирургических вмешательств,
ассоциированных с развитием ИМ 2 типа, 44,1% случаев были представлены
абдоминальными операциями, по 25% пришлось на ангиохирургические и
травматолого-ортопедические вмешательства, 4,8% составила доля торакальных
операций.
Наиболее часто осложнения послеоперационного периода, способствующие
развитию ИМ 2 типа, были представлены кровотечениями, интоксикационно-
воспалительным процессом, септическими состояниями, прогрессирующей
полиорганной недостаточностью. Подробная информация о роли этих причин в
возникновении различных КПВ будет приведена ниже.
3.2.4. Своевременность постановки диагноза инфаркт миокарда 2 типа в
исследуемой группе больных
В реальной клинической практике диагноз ИМ 2 типа достаточно часто не
устанавливается или распознается несвоевременно (таблица 6).
Таблица 6 – Своевременность постановки диагноза инфаркта миокарда 2 типа по
данным многопрофильного стационара за 10-летний период
Своевременность диагностики ИМ 2 типа
N, абс
Доля, %
Диагноз ИМ 2 типа установлен
225
33,0%
- по результатам КАГ/ОКТ/ВК-УЗИ
124
55,1%
- по клиническим данным
101
44,9%
Диагноз ИМ 2 типа не был установлен
456
67,0%
- тип ИМ не указан
383
84,0%
- диагноз ИМ впервые появился в посмертном эпикризе без
указания типа
45
9,9%
- выявлен при аутопсии
28
6,1%
Согласно результатам проведенного исследования, из всех случаев ИМ 2
типа, включенных в настоящее исследование, лишь у 225 (33%) пациентов был
поставлен данный диагноз. Из них у 124 больных ИМ 2 типа был верифицирован
https://t.me/med1917
53
данными КАГ / ОКТ и/или ВК-УЗИ, а у остальных 67 пациентов ИМ 2 типа был
установлен по клиническим данным. У 456 (67%) пациентов диагноз ИМ 2 типа во
время госпитализации был пропущен. При этом в 383 (84%) случаях ИМ имелся в
формулировке окончательного диагноза без указания типа, у 45 (9,9%) пациента
ИМ впервые указан в посмертном эпикризе и также без указания типа, а у 28 (6,1%)
скончавшихся больных вовсе не был диагностирован и выявлен при
патологоанатомическом исследовании.
3.3. Клинико-патогенетические варианты инфаркта миокарда 2 типа
и частота их возникновения
Для систематизации многообразия форм ИМ 2 типа в нашем исследовании
был использован подход, объединяющий группы причин в зависимости от
преобладания того или иного компонента кислородно-энергетического дисбаланса,
являющегося основой патогенеза ИМ этого типа.
В соответствии с ведущим механизмом возникновения нарушения баланса
между доставкой кислорода к сердечной мышце и потребностью в нем,
многообразие случаев ИМ 2 типа в данном исследовании подразделено на
основные клинико-патогенетические варианты. Для максимальной объективности,
данное подразделение было произведено только среди больных основной группы
исследования при обязательном наличии результатов исследования КА,
исключающих атеротромбоз. Для выделения клинико-патогенетических вариантов
ИМ 2 типа в сложных и спорных случаях также привлекалась экспертная группа.
Таким образом, все 353 случая верифицированного ИМ 2 типа, включенных
в основную группу исследования, согласно ведущему механизму развития
инфаркта, были разделены на 4 клинико-патогенетических варианта (КПВ):
1 клинико-патогенетический вариант (1-КПВ) – это ИМ 2 типа,
развивающийся вследствие преимущественного повышения потребности миокарда
в кислороде (тахиаритмии, выраженная гипертензия);
https://t.me/med1917
54
2 клинико-патогенетический вариант (2-КПВ) – это случаи ИМ 2 типа,
возникшие в результате преимущественного снижения обеспечения миокарда
кислородом (гипотензия, брадикардия, гипоксические состояния различного
происхождения);
3 клинико-патогенетический вариант (3-КПВ) – ИМ 2 типа, возникший в
результате острого локального снижения обеспечения миокарда кислородом на
фоне нарушения кровообращения в венечной артерии, не связанного с
атеротромбозом (спазм, коронарная эмболия, диссекция коронарной артерии с
формированием локального стеноза);
4 клинико-патогенетический вариант (4-КПВ) – ИМ 2 типа, возникший в
результате сочетания нескольких разнородных причин.
Структура различных КПВ и численность выделенных групп среди
пациентов с верифицированным ИМ 2 типа представлены в таблице 7.
Таблица 7 – Частота различных клинико-патогенетических вариантов инфаркта
миокарда 2 типа в исследуемой группе пациентов
Клинико-патогенетический вариант
инфаркта миокарда 2 типа
N, абс
Доля среди ИМ 2 типа, %
1-КПВ
72
20,40%
2-КПВ
73
20,68%
3-КПВ
47
13,31%
4-КПВ
161
45,61%
Как видно из представленных в таблице 7 данных, самая многочисленная
группа, относящаяся к 4-КПВ, – это ИМ 2 типа, развивающийся в результате
сочетания нескольких разнородных причин, вызывающих кислородно-
энергетический дисбаланс в миокарде. В данную группу были включены 161
пациент с ИМ 2 типа и, она составляет 45,61% от общего числа случаев
верифицированного ИМ 2 типа.
Наиболее редко встречающийся вариант ИМ 2 типа – это инфаркт,
возникающий в результате локального нарушения коронарного кровоснабжения,
не связанный с атеротромбозом, основными причинами которого являются
https://t.me/med1917
55
вазоспазм, коронарная эмболия и диссекция КА с формированием стойкой
обструкции просвета артерии. Всего у 47 пациентов был выявлен данный вариант
ИМ. Таким образом, доля 3-КПВ среди случаев верифицированного ИМ 2 типа
составила 13,31%.
Резкое повышение потребности миокарда в кислороде, как основной
механизм развития 1-КПВ и 2-КПВ, который, напротив, возникает в результате
преимущественного снижения обеспечения миокарда кислородом, были выявлены
примерно у каждого пятого пациента с верифицированным ИМ 2 типа. Частота
этих КПВ среди больных с установленным диагнозом ИМ 2 типа составила 20,40%
и 20,68% соответственно.
При детальном изучении выделенных вариантов ИМ 2 типа, были выявлены
особенности, заключающиеся в отличии клинико-анамнестических данных,
демографических показателей, результатах лабораторно-инструментального
обследования и госпитальном прогнозе пациентов с тем или иным КПВ ИМ 2 типа,
которые описаны ниже в соответствующих разделах.
3.4. Результаты обследования пациентов с инфарктом миокарда 2 типа,
развивающимся в результате преимущественного повышения потребностей
миокарда в кислороде
Случаи развития ИМ 2 типа на фоне преимущественного повышения
потребностей миокарда в кислороде отнесены к 1-КПВ. Как было отмечено выше,
этот КПВ был выявлен у 72 пациентов, что составило 20,40% среди всех ИМ 2 типа.
В основе патогенеза данного КПВ, как и при всех остальных вариантах ИМ
2 типа, лежит острое несоответствие между энергетической потребностью
миокарда и его кислородным обеспечением. Причем, энергетический дисбаланс
при 1-КПВ возникает в основном из-за резкого повышения кислородной
потребности при практически неизменной доставке кислорода, что в конечном
итоге приводит к ишемическому повреждению сердца и развитию некроза
миокарда.
https://t.me/med1917
56
Основными причинами возникновения 1-КПВ являются состояния, резко
повышающие энергетическую потребность активно функционирующего миокарда.
К ним относятся гипертонический криз, различные тахисистолические нарушения
ритма и сочетания этих состояний. Структура причин 1-КПВ ИМ 2 типа приведена
в таблице 8.
Таблица 8 – Причины 1 клинико-патогенетиеского варианта инфаркта миокарда 2
типа
Причины 1-КПВ ИМ 2 типа
Число случаев
N, абс.
Доля среди
группы 1-КПВ, %
Доля в исследуемой
группе ИМ 2 типа, %
Гипертонический криз
35
48,6
9,9%
Пароксизм тахиcистолической ФП
21
29,2
5,9%
Гипертонический криз в сочетании с
ФП
6
8,3
1,7%
ПСВТ
4
5,5
1,1%
Гипертонический криз в сочетании с
ПСВТ
2
2,8
0,6%
Пароксизм ЖТ
2
2,8
0,6%
Гипертонический криз в сочетании с
синусовой тахикардией
1
1,4
0,3%
Гипертонический криз в сочетании с
ЖТ
1
1,4
0,3%
Итого:
72
100,0
20,4%
Примечание к таблице 8: ФП – фибрилляция предсердий, ТП – трепетание предсердий, ПСВТ –
пароксизм суправентрикулярной тахикардии, ЖТ – желудочковая тахикардия.
Как видно из таблицы 8, самая частая причина ИМ 2 типа, развивающегося
на фоне резкого повышения энергетических потребностей миокарда – это
гипертонический криз – 35 (48,6%) случаев. На втором месте среди
самостоятельных причин данного КПВ ИМ 2 типа – пароксизм ФП с выраженной
тахисистолией – 21 (29,2%) случай. Такие нарушения ритма как ПСВТ, синусовая
тахикардия и пароксизм ЖТ редко являлись самостоятельными причинами 1-КПВ
– 1,4-4,2% случаев – и чаще встречались в сочетании с гипертоническим кризом.
https://t.me/med1917
57
Среди сочетанных причин нередко наблюдалась различные комбинации указанных
тахиситолических нарушений ритма с гипертоническим кризом – 10 (13,9%)
случаев.
Гендерная структура пациентов 1-КПВ ИМ 2 типа отражает статистически
незначимое преобладание пациентов мужского пола. Так, при этом варианте ИМ 2
типа, в 39 (54,2%) случаях развитие ИМ 2 типа наблюдалось у лиц мужского пола,
в 33 (45,8%) случаев у женщин (р<0,05).
Средний возраст больных в этой группе составил 65,7±11,4 лет.
Распределение по возрастным группам подробно приведено в таблице 9.
Таблица 9 – Распределение пациентов 1 клинико-патогенетиеского варианта
инфаркта миокарда 2 типа по возрастным группам
Возрастная группа
1-КПВ ИМ 2 типа
N, абс.
Доля, %
95% ДИ
До 40 лет
1
1,4
0,2-7,5
40-49 лет
6
8,3
3,9-17,0
50-59 лет
15
20,8
13,1-31,6
60-79 лет
39
54,2
42,7-65,2
80 лет и старше
11
15,3
8,8-25,3
Как видно из приведенных в таблице данных, этот вариант ИМ 2 типа
наиболее часто встречается среди пациентов среднего (50-59 лет) и пожилого (60-
79 лет) возраста. Доля случаев ИМ 2 типа в группе 1-КПВ среди молодых
пациентов, а также больных старческого возраста невелика (таблица 9).
Характер и профиль госпитализации пациентов с данным вариантов ИМ 2
типа демонстрирует, что все 72 случая поступления в стационар были
экстренными. Плановой госпитализации среди пациентов с 1-КПВ отмечено не
было. У 64 (88,9% от численности 1-КПВ) экстренно госпитализированных
пациентов изначально предполагалось наличие ОКС, предпосылкой к развитию
которого явился гипертонический криз или тахисистолические нарушения ритма,
спровоцировавшие ангинозный приступ. Лишь 8 (11,1% от численности группы 1-
КПВ) больных были госпитализированы с другой острой ситуацией: 6 (8,3% от
https://t.me/med1917
58
численности группы 1-КПВ) пациентов поступили в терапевтическое отделение по
поводу дестабилизации уровней АД, 1 (1,4% от численности группы 1-КПВ)
пациент был госпитализирован в отделение кардиологии с нарушением ритма и 1
(1,4% от численности группы 1-КПВ) пациент в отделение общей хирургии с
абдоминальным синдромом, обусловленным дискинезией желчевыводящих путей,
послужившей фоном для развития гипертонического криза с последующим
развитием ИМ 2 типа.
Следует отметить, что большинство пациентов 1-КПВ – 90,3% – изначально
поступали по экстренному кардиологическому профилю. Этот факт объясняется
патогенетическим механизмом возникновения данного варианта ИМ 2 типа, в
основе которого лежат причины, приводящие к резкому повышению потребностей
миокарда в кислороде.
Достоверно оценить отягощенную наследственность в изучаемых
подгруппах ИМ 2 типа не удалось по причине частого отсутствия соответствующих
данных в историях болезни ретроспективной части исследования. Более, чем у
половины пациентов с данным вариантом ИМ 2 типа, имелась дислипидемия –
58,8% случаев. В качестве коморбидной патологии у 30,6% больных присутствовал
СД, в 26,7% случаев – ожирение. 18 (41,9%) пациентов с 1-КПВ имели стаж
курения в прошлом или являлись активными курильщиками.
Пациенты в группе 1-КПВ имели большое количество различной
кардиальной патологии, включающей ГБ – 95,8%, нарушения сердечного ритма –
54,1%, верифицированную ранее стенокардию – 41,7%, перенесенный ИМ – 65,3%
и историю предшествующей реваскуляризации КА – 11,1%.
У 69 (95,8%) пациентов из группы КПВ-1 был установлен диагноз ГБ до
индексной госпитализации. При наличии данных о максимальных уровнях
систолического артериального давления (САД), анализ показал, что у
практического большинства больных имелась артериальная гипертензия (АГ) с
высокими цифрами САД (таблица 10).
https://t.me/med1917
59
Таблица 10 – Степень артериальной гипертензии у пациентов с 1-клинико-
патогенетическим вариантом инфаркта миокарда 2 типа
Максимальные уровни САД,
миллиметров ртутного столба
Количество случаев среди пациентов с 1-КПВ
N, абс.
Доля, %
95% ДИ
САД 140-149
1
2,1
0,4-11,1
САД 150-159
3
6,4
2,2-17,2
САД 160-179
17
36,2
24,0-50,5
САД 180-200
13
27,7
16,9-41,8
САД свыше 200
13
27,7
16,9-41,8
Легкая степень АГ с максимальными уровнями АД до 160 мм рт. ст. была
отмечена всего у 4 (8,5%) пациентов из группы 1-КПВ. У остальных 91,5% больных
зарегистрирована АГ 2 и 3 степени. На долю АГ 2 степени пришлось 36,2%
пациентов группы 1-КПВ, на долю АГ 3 степени – 55,4%. Причем у половины
больных с АГ 3 степени было отмечено кризовое течение ГБ с максимальными
уровнями систолического АД свыше 200 мм рт. ст.
Изучение анамнеза обследованных больных в этой группе показало, что
более чем у половины из них имели указания на наличие нарушений сердечного
ритма таблица 11).
Таблица 11 – Вид нарушений ритма у пациентов с 1-клинико-патогенетическим
вариантом инфаркта миокарда 2 типа
Наличие и вид
аритмии
Количество случаев среди пациентов с 1-КПВ
N, абс.
Доля, %
95% ДИ
Нет нарушений ритма
35
48,6
37,4-59,9
Синусовая брадикардия
2
2,8
0,8-9,6
Наджелудочковая ЭС
0
0,0
0,0-5,1
Желудочковая ЭС
5
6,9
3,0-15,2
Пароксизмальная ФП
17
23,6
15,3-34,6
Постоянная ФП
9
12,5
6,7-22,1
Персистирующее ТП
1
1,4
0,2-7,5
Пароксизмальная ЖТ
3
4,2
1,4-11,5
https://t.me/med1917
60
Как видно из приведенных в таблице 11 данных, всего 35 (48,6%) пациентов
из числа больных с 1-КПВ не имели анамнеза аритмий. Наиболее часто в данной
группе встречалась фибрилляция предсердий, указания на наличие которой
имелось у 26 (36,1%) пациентов с 1-КПВ ИМ 2 типа.
Необходимо отметить, что приведенная частота ФП характеризует наличие
нарушения ритма в анамнезе у пациентов 1-КПВ, а не на момент индексной
госпитализации. При этом у больных с 1-КПВ, чаще всего наблюдалось наличие
пароксизмальной формы ФП 23,6%. Постоянная форма ФП и персистирующее ТП
были отмечены в 12,5% и 1,4% соответственно, среди пациентов анализируемой
подгруппы больных.
По частоте сердечных сокращений имеющиеся случаи ФП среди больных 1-
КПВ в преимущественном большинстве представлены тахисистолическим
вариантом – 75,8%. Нормо- и брадиситолические варианты ФП также имелись в
анамнезе у небольшого числа пациентов данной подгруппы: 18,2% и 6,1%
соответственно.
Анамнез ИБС среди пациентов с анализируемым вариантов ИМ 2 типа
демонстрирует большое количество случаев перенесенного ранее ИМ. Так,
наличие ПИКС по данным предоставленных медицинских документов было
отмечено у 47 из 72 больных, переносящих ИМ 2 типа по 1-КПВ, что составляет
65,3% от общей численности анализируемой подгруппы. Чуть реже отмечено
наличие предшествующей стенокардии напряжения, анамнестические указания на
присутствие которой имелись у 30 (41,7%) пациентов. У 8 (11,1%) больных из
группы 1-КПВ ранее была выполнена реваскуляризация КА.
Предшествующая ХСН у пациентов с 1-КПВ ИМ 2 типа характеризуется
преимущественно невысоким ФК по NYHA и компенсированным течением: 1 и 2
ФК имелись у 20,8% и 59,7% соответственно. Наличие ХСН 3 и 4 функциональных
классов ХСН в данной подгруппе встречались редко: 13,9 и 5,6% соответственно.
Среди пациентов с 1-КПВ ИМ 2 типа в 40 (55,6%) случаях предъявляемые
жалобы, как по записям в историях болезни, так и в процессе сбора анамнеза, были
расценены как проявление типичных ангинозных болей. У каждого четвертого
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана