Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_220_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
61
больного были отмечены нетипичные для ишемии миокарда жалобы. При этом
подробное описание и детализация как характера ангинозных болей, так и
нетипичных жалоб, в анализируемых историях болезни имелись не всегда. Из 72
случаев 1-КПВ ИМ 2 типа у 14 (19,4%) больных не было болевого синдрома в
грудной клетке (таблица 12).
Таблица 12 – Наличие симптомов ишемии у пациентов с 1 клинико-
патогенетическим вариантом инфаркта миокарда 2 типа
Наличие симптомов ишемии
Группа1-КПВ ИМ 2 типа
N, абс.
Доля, %
95% ДИ
Типичная ангинозная боль
40
55,6
44,1-66,5
Эквиваленты ишемии
18
25,0
16,4-36,1
Безболевой вариант
14
19,4
12,0-30,0
Анализ характера болей в грудной клетке показал, что типичные ангинозные
боли встречались давящие в 55,6% случаев. Среди нетипичных симптомов
отмечены одышка и чувство нехватки воздуха, имевшие место у каждого
четвертого пациента с 1-КПВ. У 14 пациентов (19,4%) из группы 1-КПВ ИМ 2 типа
протекал в безболевой форме.
В таблице 13 приведены данные, касающиеся основных параметров
биохимического и клинического анализов крови, непосредственно связанных с
проявлением основного заболевания или влияющих на его течение. Результаты
дополнительных лабораторных тестов, которые при последующем
математическом анализе не продемонстрировали связи с изучаемым явлением или
являлись клинически незначимыми в данном разделе не освещены.
Таблица 13 – Результаты основных лабораторных показателей у пациентов с 1
клинико-патогенетическим вариантом ИМ 2 типа
Показатель
Результат
Нормы
Единицы измерения
Тропонин
232 [139; 469]
0-100
пг/мл
АЛТ
28 [19; 42]
0-42
Е/л,
АСТ
27 [20; 46]
0-42
Е/л
КФК
215 [93; 422]
26-174
Е/л
https://t.me/med1917
62
Продолжение таблицы 13
Показатель
Результат
Нормы
Единицы измерения
КФК-МВ
31 [20; 48]
0-25
Е/л
Креатинин
87 [76; 100]
45-106
мкмоль/л
СКФ
71,4±23,6
80-130
мл/мин/1,73м²
Холестерин
4,8 [4,0; 6,0]
3,4-5,2
Ммоль/л
КА
3,5 [2,5; 4,5]
0-3,5
-
Эритроциты
4,6±0,5
3,7-5,0
*10^12 клеток/л
Гемоглобин
140,6±17,1
120-160
г/л
Тромбоциты
231,8±86,1
170-420
*10^9 клеток/л
Лейкоциты
8,7±3,4
4-9
*10^9 клеток/л
Оценка уровней маркеров некроза миокарда в динамике у пациентов 1-КПВ
ИМ 2 типа демонстрирует незначительное повышение уровней КФК и КФК-МВ у
части пациентов: 215 [93; 422] Е/л и 31 [20; 48] Е/л соответственно. При этом у
абсолютного большинства пациентов данной группы отмечено умеренное
повышение уровня высокочувствительного тропонина Т, концентрация которого в
среднем в 2-2,5 раза превышала клиническое пороговое значение. Так, медианное
значение концентрации тропонина Т составило 232 пг/мл с квартильной
изменчивостью показателя от 139 до 469 пг/мл. Диагностически значимых
отклонений уровней менее специфичных АЛТ и АСТ, а также других
анализируемых показателей биохимического и клинического анализов крови в
группе 1-КПВ ИМ 2 типа не выявлено.
Результаты инструментальных методов обследования пациентов с 1-КПВ
ИМ 2 типа включали данные ЭКГ, ЭХО-КГ и исследований, верифицирующих
изменения в КА.
По результатам ЭКГ у 70 (97,2%) пациентов отмечалась ишемическая
депрессия сегмента ST и лишь в 1 (1,4%) случае имелась стойкая элевация сегмента
ST. У 36 (50%) больных с 1-КПВ по результатам ЭКГ в динамике наблюдалось
формирование отрицательных зубцов Т, в отведениях, характеризующих
локализацию зоны ишемических изменений. У 20 (27,8%) пациентов в зоне
https://t.me/med1917
63
текущего ИМ 2 типа впоследствии было отмечено формирование патологического
зубца Q. У 1 больного (1,4%) имелись недиагностические изменения ЭКГ,
представленные диффузными неспецифическими нарушениями процессов
реполяризации.
По данным ЭХО-КГ при 1-КПВ у 64 обследованных больных значимого
снижения сократительной способности миокарда выявлено не было. Так
медианный показатель фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) в данной
группе составил 63% с квартильной изменчивостью от 56 до 68%. Вновь возникшие
зоны нарушения локальной сократимости в 82,8% были представлены
гипокинезией, в 10,9% – акинезией, а у 6,3% по результатам ЭХО-локации не было
выявлено изменений кинетики и сократимости стенок миокарда ЛЖ (таблица 14).
Среди показателей ЭХО-КГ, которые впоследствии продемонстрировали
статистически значимые различия при сравнении различных КПВ ИМ 2 типа,
необходимо отметить степень ГЛЖ, оцениваемую по индексу массы миокарда ЛЖ
(ИММЛЖ). Отсутствие ГЛЖ или ее легкая степень (ИММЛЖ 135-151г/м²)
отмечено у 38,6% пациентов с 1-КПВ. Умеренная ГЛЖ (ИММЛЖ 152-172г/ м²)
наблюдалась у 34,1% больных с данным вариантом ИМ 2 типа. Выраженная ГЛЖ
(ИММЛЖ более 173г/ м²) была выявлена в 27,3% анализируемых случаев.
Таблица 14 – Результаты эхокардиографии у пациентов с 1 клинико-
патогенетическим вариантом инфаркта миокарда 2 типа
Нарушения локальной сократимости
N, абс
Доля %
95% ДИ
Гипокинезия
53
82,8
66,5-91,7
Акинезия
7
10,9
4,7-26,6
Дискинезия
0
0,0
0,0-10,2
Нет зоны
4
6,3
1,6-19,1
Показатели внутрисердечной гемодинамики по причине частого
использования фокусного ЭХО-КГ исследования в скрининговом режиме,
направленного по большей части на оценку сократимости миокарда, в связи с
низкой статистической значимостью не приводятся.
https://t.me/med1917
64
Оценка состояния КА среди 72 пациентов из группы 1-КПВ ИМ 2 типа была
представлена данными КАГ, выполненной 60 больным, и результатами аутопсии,
проведенной 12 умершим пациентам с этим вариантом ИМ 2 типа. Однако, для
дальнейшего анализа характеристик и локализации изменений КА оказались
пригодны результаты лишь 71 исследования, так как в 1 из патологоанатомических
заключений имелись данные только о стадии атеросклероза и отсутствии
атеротромботических изменений, без указания степени стенозов и их локализации.
Результаты исследования КА у больных с 1-КПВ ИМ 2 типа приведены в таблице
15.
Таблица 15 – Характер поражения коронарных артерий у пациентов с 1 клинико-
патогенетическим вариантом инфаркта миокарда 2 типа
У трети пациентов с 1-КПВ были выявлены значимые стенозы КА (более 80%
по диаметру). В 21,1% случаев обнаружены незначимые изменения КА со
стенозированием просвета до 50% по диаметру, а отсутствие коронарного
атеросклероза отмечалось в 39,4% случаев при 1-КПВ.
Подробно выявленные ангиографические и анатомические изменения в КА у
пациентов с 1-КПВ ИМ 2 типа с указанием характера и топики поражения
приведены в таблице ниже.
Наличие и характер
стенозов в коронарных артериях
Количество больных
N, абс.
Доля, %
95% ДИ
нет стенозов
28
39,4
28,9-51,1
Незначимые стенозы (до 50% по диаметру)
15
21,1
13,2-32,0
Пограничные стенозы (50-80% по диаметру)
4
5,6
2,2-13,6
Значимые стенозы (более 80% по диаметру)
24
33,8
23,9-45,4
Распространенность значимого поражения:
Значимый стеноз одной КА
13
18,3
11,3-37,1
Двухсосудистое поражение
9
32,1
17,9-50,7
Многососудистое поражение
6
21,4
10,2-39,5
https://t.me/med1917
65
Таблица 16 – Характер и топика поражения коронарных артерий у пациентов с 1
клинико-патогенетическим вариантом инфаркта миокарда 2 типа
Характер
изменений
ПМЖВ*
ОВ ЛКА*
ПКА*
абс.
%
95% ДИ
абс.
%
95% ДИ
абс.
%
95% ДИ
Нет изменений
39
54,2
42,7-65,2
54
75
63,9-83,6
51
70,8
59,5-80,1
30-50%
10
13,9
7,7-23,7
7
9,7
4,8-18,7
5
6,9
3,0-15,2
50-80%
18
25
16,4-36,1
8
11,1
5,7-20,4
13
18,1
10,9-28,5
Более 80%
1
1,4
0,2-7,5
2
2,8
0,8-9,6
1
1,4
0,2-7,5
Хроническая
окклюзия
2
2,8
0,8-9,6
0
0
0,0-5,1
0
0
0,0-5,1
Гипоплазия
1
1,4
0,2-7,5
0
0
0,0-5,1
1
1,4
0,2-7,5
Примечание к таблице: ПМЖВ – передняя межжелудочковая артерия, ОВ ЛКА –
огибающая ветвь левой коронарной артерии, ПКА – правая коронарная артерия.
Подводя итог в описании группы больных с данным вариантом ИМ 2 типа,
необходимо подчеркнуть, что пациенты с 1-КПВ ИМ 2 типа – это лица
преимущественно среднего и пожилого возраста, одинаково часто мужского и
женского пола имеющие высокий профиль кардиоваскулярных рисков,
представленных анамнезом ГБ, ИБС и высокой распространенностью нарушений
ритма. Как правило, эти больные экстренно госпитализируются в стационар по
поводу гипертонического криза или нарушений ритма. Клинические и
лабораторно-инструментальные данные отражают непосредственную причину
экстренной госпитализации, на фоне которой развивается повреждение миокарда.
ИМ 2 типа в этой группе пациентов часто протекает как классический вариант ИМ
без подъёма сегмента ST и имеет типичную для ИМ симптоматику, достоверные
ишемические изменения при ЭКГ и ЭХО-КГ, но небольшой вираж
кардиоспецифичных ферментов. Оценка состояния КА при данном варианте ИМ 2
типа демонстрирует различную степень выраженности коронарного атеросклероза:
от значимого стенозирования до отсутствия обструктивного поражения
коронарного русла. Таким образом особенностью патогенеза 1-КПВ является
резкое повышение потребности миокарда в кислороде на фоне гипертонического
криза или тахисистолии.
https://t.me/med1917
66
3.5. Результаты обследования пациентов с инфарктом миокарда 2 типа,
развивающимся в результате преимущественного снижения обеспечения
миокарда кислородом
В основе патогенеза данного КПВ лежит острое несоответствие между
потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Причем, килородно-
энергетический дисбаланс при 2-КПВ возникает в основном из-за резкого
снижения поступления кислорода, что в конечном итоге приводит к ишемическому
повреждению сердца и развитию некроза миокарда.
Среди 73 случаев 2-КПВ лишь у 9 пациентов имелась единственная причина
развития ИМ 2 типа, у остальных 57 (78,1%) больных отмечены различные
сочетания состояний, способствующих снижению обеспечения миокарда
кислородом.
К самостоятельной причине 2-КПВ относилась первичная микроваскулярная
дисфункция (МВД), выявленная у 9 (12,33%) больных с данным КПВ. Первичная
МВД была верифицирована у всех пациентов после госпитализации с помощью
нагрузочных тестов, позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с холодовой
пробой и пробой с аденозином, а также периферической тонометрией (Endo-PAT
2000), подтверждающей наличие нарушений эндотелий-зависимой вазодилатации.
Однако, чаще всего у пациентов со 2-КПВ развитие ИМ 2 типа происходило
вследствие сочетания нескольких причин, среди которых можно было выделить
исходную тяжелую сердечно-сосудистую патологию, являющуюся своеобразным
фоном для возникновения ИМ 2 типа и дополнительное патологическое состояние,
играющее роль по сути, триггерной причины. Фоном для возникновения 2-КПВ
была стенокардия высокого функционального класса, которая имелась у 57 (78,1%)
пациентов, а у 34 (46,5%) из них тяжелая стенокардия сочеталась с суб- или
декомпенсированным течением ХСН. Триггерными причинами явились стойкая
медикаментозная гипотензия – 7 (9,6%) случаев – и различные гипоксические
состояния, наблюдавшиеся у 47 (64,4%) пациентов. Среди гипоксических
состояний, которые в комбинации с тяжелой стенокардией и декомпенсированной
https://t.me/med1917
67
ХСН привели к развитию 2-КПВ, у 26 (35,6%) пациентов имелась острая
кровопотеря, у 12 (16,4%) – бронхолегочная патология с явлениями тяжелой
дыхательной недостаточности (ДН), которая была вызвана у 6 (8,2%) пациентов
пневмониями, 4 (5,5%) – обострением тяжелой ХОБЛ и у 2 (2,7%) – астматическим
статусом. У 9 (12,3%) больных в качестве триггерной причины выступал
хронический прогрессирующий анемический синдром, обусловленный
железодефицитным (7 случаев – 9,6%) или В-12-дефицитным (2 случая – 2,7%)
состоянием.
Важно отметить, что течение ХСН у этих больных сопровождалось
выраженной гипотензией, снижением сердечного выброса при отсутствии
тахикардии или тенденции к брадикардии, что вероятно было обусловлено
наличием хронотропной недостаточности.
Гендерная структура отражает статистически незначимое преобладание
пациентов женского пола. Так, при этом варианте ИМ 2 типа, в 35 случаях (47,9%)
развитие ИМ 2 типа наблюдалось у лиц мужского пола, в 38 (52,1%) случаев – у
женщин (р>0,05).
Средний возраст больных в этой группе составил 70,2±12,6 лет.
Распределение по возрастным группам свидетельствует о том, что этот вариант ИМ
2 типа наиболее часто встречается среди пациентов пожилого (60-79 лет) - 58,9% и
старческого (старше 80 лет) - 21,9% возраста. Доля пациентов средней (40-59 лет)
и молодой (до 40 лет) возрастных групп не велика и составляет 17,8% и 1,4%
случаев соответственно.
Характер и профиль госпитализации пациентов с данным вариантов ИМ 2
типа демонстрирует, что из 73 случаев поступления в стационар, лишь 22 (30,1%)
пациента были госпитализированы экстренно в профильное кардиологическое
отделение с подозрением на ОКС. Большая часть больных со 2-КПВ – 48 человек
(65,8%) – были госпитализированы по поводу различной экстренной патологии, не
относящейся к кардиальной. А 3 (4,1%) пациента получали плановую
медицинскую помощь (таблица 17).
https://t.me/med1917
68
Таблица 17 – Характер госпитализации пациентов со 2 клинико-патогенетическим
вариантом инфаркта миокарда 2 типа
Характер госпитализации
Количество пациентов
N, абс.
Доля, %
95% ДИ
Экстренная с подозрением на ОКС
22
30,1
20,8-41,4
Экстренная с другим заболеванием
48
65,8
54,3-75,6
Плановая с другим заболеванием
3
4,1
1,4-11,4
Следует отметить, что большинство пациентов со 2-КПВ при поступлении в
стационар не расценивались как больные кардиореанимационного профиля,
поскольку основная причина госпитализации была связана с различной
соматической и хирургической патологией, не относящейся к острым сердечно-
сосудистым событиям. Этот факт объясняется патогенетическим механизмом
возникновения данного варианта ИМ 2 типа, в основе которого лежит множество
различных состояний и заболеваний, приводящих к резкому снижению
обеспечения миокарда кислородом, осложнением которых впоследствии
становится ИМ 2 типа.
Профиль госпитализации больных с диагностированным во время
стационарного лечения 2-КПВ ИМ 2 типа приведен в таблице 18.
Таблица 18 – Первоначальный профиль госпитализации пациентов со 2 клинико-
патогенетическим вариантом инфаркта миокарда 2 типа
Отделение
Количество пациентов
N, абс.
Доля, %
95% ДИ
Кардиология
22
30,1
20,8-41,4
Терапия
20
27,4
19,7-40,0
Общая хирургия
24
32,9
23,2-44,3
Сосудистая хирургия
4
5,5
2,2-13,3
Травматология
3
4,1
1,4-11,4
У 26 больных в этой группе развитие ИМ 2 типа было связано с проведенным
хирургическим лечением (таблица 19).
https://t.me/med1917
69
Таблица 19 – Хирургические заболевания и виды оперативных вмешательств в
группе пациентов со 2 клинико-патогенетическим вариантом инфаркта миокарда 2
типа
Примечания к таблице 19: ЖКБ – желчнокаменная болезнь; ЯБЖ – язвенная болезнь желудка;
ЖКБ – желчнокаменная болезнь; ОКН – острая кишечная непроходимость; ЗНО –
злокачественное новообразование; ОАСНК –облитерирующий атеросклероз сосудов нижних
конечностей; БЦА – брахиоцефальные артерии; ДОА – деформирующий остеоартроз.
Важно отметить, что во всех этих случаях отмечалось осложненное течение
раннего послеоперационного периода, представленное массивной кровопотерей и
гипотензией, повлекшее за собой летальный исход в течение первых суток.
Критическая хирургическая патология и оперативное вмешательство во всех
случаях предшествовали развитию ИМ 2 типа в этой группе больных 2-КПВ,
который, по сути, являлся осложнением и был диагностирован посмертно.
Анализ пола и возраста, как немодифицируемых факторов риска сердечно
сосудистой патологии, приведен в разделе, описывающем демографическую
характеристику данного КПВ. Достоверно оценить отягощенную наследственность
Вид вмешательства
N, абс
Доля, %
Нозология,
количество случаев и их доля, (%)
Абдоминальные
хирургические
вмешательства
16
61,5
ЯБЖ, осложненная кровотечением / ушивание
дефекта, резекция желудка – 5 (19,2%);
ЖКБ / холецистэктомия – 3 (11,5%);
ОКН / резекция кишки, санация, дренирование
брюшной полости – 3 (11,5%);
ЗНО желудка / гастрэктомия – 3 (11,5%);
ЗНО кишечника / гемиколэктомия – 2 (7,7%)
Сосудистые
операции
4
6,8
ОАСНК / аорто-бедренное – 3 (11,5%);
Атеросклероз БЦА / эндартерэктомия – 1 (3,8%)
Травматологи-
ческие операции
3
4,1
ДОА / эндопротезирование – 2;
Хронический остеомиелит / санация – 1 (11,5%)
Торакальные
вмешательства
3
4,1
Бронхоальвеолярный рак, лобэктомия – 3 (11,5%)
Всего
26
35,6
100%
https://t.me/med1917
70
в изучаемых подгруппах ИМ 2 типа не удалось по причине частого отсутствия
соответствующих данных в историях болезни ретроспективной части
исследования. У большинства пациентов с данным вариантом ИМ 2 типа, имелась
дислипидемия – 90,1% случаев, у 30,1% больных имелся СД, в 19,3% случаев
отмечено ожирение, 15,4% пациентов являлись курильщиками с внушительным
стажем.
Абсолютное большинство - 72 (98,6%) имели анамнез ГБ. Имеющиеся
данные о максимальных уровнях АД, показали, что чаще всего имелась АГ 1 и 2
степени: 20% и 47,1% соответственно. Тяжелая гипертензия 3 степени и кризовое
течение АГ в анамнезе встречались в 28,6% и 4,3% случаев соответственно.
Анализ нарушений сердечного ритма показал, что у 82,2% больных из
группы 2-КПВ не было выявлено нарушений сердечного ритма. Лишь у 13 (17,8%)
пациентов имелись указания на наличие аритмии, которая у 9 (12,3%) пациентов
была обусловлена пароксизмальной ФП, у 4 (5,5%) больных –стойкой синусовой
брадикардией.
Анамнез ИБС в группе со 2-КПВ ИМ 2 типа был у 41 (56,2%) больных был
представлен перенесенным ранее ИМ. У 57 (78,1%) пациентов имелась клиника
стенокардии напряжения до индексной госпитализации, у 5 (6,8%) пациентов ранее
выполнялась реваскуляризация КА.
Предшествующая ХСН до момента индексной госпитализации, согласно
данным анамнеза, характеризовалась относительно высокой распространенностью
3 и 4 функционального класса, которые в данной подгруппе встречались у 25
(34,2%) и 9 (12,3%) больных соответственно. ХСН на уровне 1 и 2
функционального класса была установлена у 5 (6,9%) и (46,6%) пациентов со 2-
КПВ соответственно.
Среди пациентов со 2-КПВ ИМ 2 типа всего у 21 (28,8%) пациента
предъявляемые жалобы были расценены как проявление типичных ангинозных
болей. В остальных случаях болевой синдром либо отсутствовал, либо имелись
жалобы, отражающие эквиваленты ишемии миокарда (таблица 20).
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана