Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_220_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
91
Продолжение таблицы 38
Нарушения локальной сократимости
N, абс
Доля, %
95% ДИ
Дискинезия
4
2,5
1,0-6,4
Отсутствует
2
1,3
0,4-4,5
Дополнительный статистический анализ показателей внутрисердечной
гемодинамики среди пациентов с 4-КПВ ИМ 2 типа не представлен в виду его
малой информативности, связанной с проведением ЭХО-КГ преимущественно в
скрининговом режиме в условиях реанимационного отделения. Также важно
отметить степень ГЛЖ, оцененную у 153 больных с 4-КПВ по ИММЛЖ при
проведении ЭХО-КГ или по толщине миокарда и массе сердца при аутопсии.
Отсутствие ГЛЖ или ее легкая степень отмечена лишь у 9 (5,9%) пациентов.
Умеренная ГЛЖ и выраженная ГЛЖ превалировали среди больных 4-КПВ и были
выявлены у 51 (33,3%) и 93 (60,8%) пациентов соответственно.
Оценка состояния КА среди 161 пациентов из группы 4-КПВ ИМ 2 типа
преимущественно включала результаты аутопсии, проведенной 145 (90,1%)
скончавшимся пациентам. Лишь 16 (9,9%) пациентам из группы 4-КПВ ИМ 2 типа
была выполнена диагностическая КАГ. Результаты исследования КА представлены
в таблице 39.
Таблица 39 – Характер поражения коронарных артерий у пациентов с 4 клинико-
патогенетическим вариантом инфаркта миокарда 2 типа
Наличие и характер стенозов в коронарных
артериях
Группа 4-КПВ ИМ 2 типа
N, абс.
Доля, %
95% ДИ
нет стенозов
6
3,7
1,7-7,9
Незначимые стенозы (до 50% по диаметру)
29
18,0
12,8-24,7
Пограничные стенозы (50-80% по диаметру)
30
18,6
13,4-25,4
Значимые стенозы (более 80% по диаметру)
96
59,6
51,9-66,9
Распространенность значимого поражения:
Значимый стеноз одной КА
16
9,9
6,4-13,3
Двухсосудистое поражение
22
17,6
11,9-25,2
Многососудистое поражение
58
46,4
37,9-55,1
https://t.me/med1917
92
Таким образом, в группе пациентов 4-КПВ в большинстве случаев имелись
значимые либо пограничные изменения КА на фоне выраженного, нередко –
многососудистого, коронарного атеросклероза. Только у 6 (3,7%) пациентов не
было обнаружено атеросклеротического поражения артерий сердца.
Подробно выявленные ангиографические и анатомические изменения в КА у
пациентов с 4-КПВ ИМ 2 типа с указанием характера и локализации поражения
приводятся в таблице 40.
Таблица 40 – Ангиографические и анатомические изменения коронарных артерий
у пациентов с 4 клинико-патогенетическим вариантом инфаркта миокарда 2 типа
Характер
изменений
ПМЖВ
ОВ
ПКА
абс.
%
95% ДИ
абс.
%
95% ДИ
абс.
%
95% ДИ
Нет или до 30%
19
11,8
7,7-17,7
38
23,6
17,7-
30,7
42
26,1
19,9-33,4
30-50%
21
13,0
8,7-19,1
48
29,8
23,3-
37,3
48
29,8
23,3-37,3
50-80%
92
57,1
49,4-64,5
70
43,5
36,1-
51,2
59
36,6
29,6-44,3
Более 80%
26
16,1
11,3-22,6
5
3,1
1,3-7,1
9
5,6
3,0-10,3
Хроническая
окклюзия
1
0,6
0,1-3,4
0
0,0
0,0-2,3
0
0,0
0,0-2,3
Гипоплазирована
0
0,0
0,0-2,3
0
0,0
0,0-2,3
1
0,6
0,1-3,4
Подводя итог в описании больных с 4-КПВ ИМ 2 типа, необходимо
подчеркнуть, что пациенты данной группы – это лица преимущественно пожилого
и старческого возраста со статистически незначимым преобладанием женщин, с
исходно тяжелой сердечно-сосудистой патологией, которые поступают в
стационар экстренно с различной соматической и хирургической патологией.
Зачастую выделить единственную причину или конкретное заболевание,
приводящие к возникновению 4-КПВ, у таких пациентов не представляется
возможным. В патогенезе развития данного варианта ИМ 2 типа ключевое значение
принадлежит множественным разнородным фактором повреждения миокарда,
понижающим его кислородное обеспечение в условиях повышенной потребности.
https://t.me/med1917
93
Тяжелая хроническая сердечно-сосудистая патология, представленная у этих
пациентов стенокардией высокого функционального класса, ПИКС,
декомпенсированной ХСН, различными видами нарушений сердечного ритма
является фоном для развития ИМ 2 типа. Возникновение различного рода
патологических состояний, приводящих к гипоксии респираторного или
гемического происхождения, интоксикации, стойкой тахикардии и выраженной
гипотензии является триггером для развития ИМ 2 типа у этих пациентов. Данные
состояния часто представлены тяжелым системным инфекционно-воспалительным
процессом, прогрессирующим хроническим анемическим синдромом или
массивной кровопотерей, тяжелой дыхательной недостаточностью. Нередко у
больных этой группы имеется сразу несколько патологических состояний и
синдром полиорганной недостаточности.
Четверть пациентов этой группы первоначально поступают в различные
отделения хирургического профиля и требуют экстренного или неотложного
оперативного вмешательства по поводу острой хирургической патологии.
Осложненное течение послеоперационного периода, представленное
кровопотерей, выраженной интоксикацией, септическим состоянием и
прогрессирующей полиорганной недостаточностью, в большинстве случаев
приводят к летальному исходу в течение первых суток после операции.
Критическая хирургическая патология и оперативное вмешательство у больных
данной группы предшествуют развитию ИМ 2 типа, который, по сути, являлся их
осложнением и чаще всего диагностируется посмертно.
Клинические и лабораторно-инструментальные данные обусловлены
непосредственной причиной поступления в стационар и тем заболеванием, на фоне
которого, в результате кислородно-энергетического дисбаланса в миокарде,
впоследствии развивается ИМ 2 типа. Симптоматика развивающегося ИМ 2 типа
скудна и зачастую лишена ярких клинических и инструментальных признаков
острой ишемии миокарда. Таким больным достаточно редко проводится КАГ, а
оценка состояния КА и верификация ИМ, как правило, осуществляются при
аутопсии. Коронарная анатомия при данном варианте ИМ 2 типа характеризуется
https://t.me/med1917
94
наличием выраженного коронарного атеросклероза при отсутствии признаков
атеротромбоза.
3.8. Сравнительный анализ различных клинико-патогенетических вариантов
инфаркта миокарда 2 типа
Деление всех изучаемых в данном исследовании случаев ИМ 2 типа на
различные варианты производилось на основании ведущего патогенетического
механизма, вызывающего нарушение кислородно-энергетического баланса в
миокарде, характерного для каждого КПВ. Сравнение демографических
показателей, клинических и лабораторно-инструментальных данных при
различных КПВ продемонстрировало ряд значимых различий.
Гендерная структура пациентов различных КПВ ИМ 2 типа сопоставима и не
имеет значимых различий по полу, что показал глобальный тест хи-квадрат
(р=0,29). Однако, несмотря на отсутствие статистической достоверности,
необходимо отметить, что при 1-КПВ и 3-КПВ преобладают пациенты мужского
пола: 54,2 и 59,6% соответственно, в то время, как для 2-КПВ и 4-КПВ, напротив,
характерно преобладание женщин: 52,1 и 54,7% соответственно (рисунок 4).
Рисунок 4 – Гендерная структура пациентов при различных клинико-
патогенетических вариантах инфаркта миокарда 2 типа
Средний возраст больных и структура по возрастным группам значимо
отличались при различных КПВ ИМ 2 типа. Среди пациентов 2- и 4-КПВ
преобладали лица пожилого и старческого возраста, тогда как в группе 3-КПВ,
54,2
47,9
59,6
45,3
45,8
52,1
40,4
54,7
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 2 3 4
Группа
р=0,29
женский
мужской
https://t.me/med1917
95
напротив, преимущественное большинство пациентов относились к молодой и
средней возрастным группам (таблица 41, рисунок 5).
Таблица 41 – Попарное межгрупповое сравнение средних возрастов пациентов с
различными клинико-патогенетическими вариантами инфаркта миокарда 2 типа
Возрастная группа
р 1-2
р 1-3
р 2-3
р 1-4
р 2-4
р 3-4
до 40 лет
1,0*
0,035*
0,034*
0,31*
0,32*
< 0,001*
40-49 лет
0,17*
0,37*
0,027*
0,0039*
0,23
< 0,001*
50-59 лет
0,37
0,021
0,0017
0,015
0,19
< 0,001
60-79 лет
0,57
< 0,001
< 0,001
0,74
0,73
< 0,001
80 лет и старше
0,30
0,47
0,11
0,0041
0,072
0,0022
Примечание. *– значимость точного критерия Фишера; в остальных случаях – значимость
критерия
2
.
Рисунок 5 – Возрастная структура при различных клинико-
патогенетических вариантах инфаркта миокарда 2 типа
Подробный анализ возрастной структуры пациентов среди всех изучаемых
случаев ИМ 2 типа в целом и среди различных его патогенетических вариантов
выявил статистическую закономерность, отражающую связь между вычисленным
возрастным порогом в 60 лет и частотой возникновения ИМ 2 типа, и приведен на
рисунке 6. Так, попарные сравнения показали, что в группах 2-КПВ и 4-КПВ доля
пациентов старше 60 лет сопоставима, и составляет 80,8% и 90,%, соответственно.
Среди пациентов с 1-КПВ 69,4% превысили возрастной порог в 60 лет, а группа 3-
1,4
1,4
10,6
0,6
8,3
2,7
14,9
20,8
15,1
40,4
9,3
54,2
58,9
23,4
56,5
15,3
21,9
10,6
33,5
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1 2 3 4
Группа
Возрастная
группа:
80 лет и
старше
60-79 лет
50-59 лет
40-49 лет
до 40 лет
https://t.me/med1917
96
КПВ на 2/3 состоит из больных, чей возраст оказался менее 60 лет.
Рисунок 6 – Возрастная структура пациентов с различными клинико-
патогенетическими вариантами инфаркта миокарда 2 типа
Сравнительный анализ модифицируемых факторов риска
продемонстрировал отсутствие значимых различий в распространенности
ожирения, СД и курения среди пациентов исследуемых КПВ ИМ 2 типа.
Достоверно чаще у больных с 2- и 4-КПВ имелась выраженная дислипидемия
(рисунок 7).
Рисунок 7 – Модифицируемые факторы риска при различных клинико-
патогенетических вариантах и инфаркта миокарда 2 типа
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 2 3 4
30,6
19,2
66,0
9,9
69,4
80,8
34,0
90,1
Группа
χ2 = 66,33;
р < 0,001
60 лет и старше
до 60 лет
Сравнения между группами
р 1-2
р 1-3
р 2-3
р 1-4
р 2-4
р 3-4
Значимость t-критерия
0,11
< 0,001
< 0,001
< 0,001
0,050
< 0,001
https://t.me/med1917
97
Сравнительный анализ распространенности сопутствующих заболеваний
среди пациентов разных КПВ ИМ 2 типа продемонстрировал лишь значимые
различия относительно наличия в анамнезе бронхолегочных заболеваний, которые
достоверно чаще наблюдались у пациентов 2- и 4-КПВИМ 2 типа. Частота
онкологических заболеваний и ОНМК, как наиболее значимых состояний,
влияющих на прогноз, значимо не различалась, также, как и частота другой
сопутствующей патологии (рисунок 8).
Рисунок 8 – Анамнез сопутствующих заболеваний при различных клинико-
патогенетических вариантах инфаркта миокарда 2 типа
Характер госпитализации среди пациентов с различными КПВ ИМ 2 типа
продемонстрировал, что пациенты с 1-КПВ и 3-КПВ ИМ 2 типа, в
преимущественном большинстве изначально поступают в кардиологическое
отделение с подозрением на ОКС, в то же время, как больные с 2-КПВ и 4-КПВ
изначально госпитализируются в различные отделения с разнообразной
патологией, не подразумевающей наличие ОКС (рисунок 9).
https://t.me/med1917
98
Примечание: * – значимость точного критерия Фишера; в остальных случаях – значимость
критерия
2
с поправкой Бонферрони (критический уровень значимости р’ = 0,0125).
Рисунок 9 – Характер госпитализации пациентов при различных клинико-
патогенетических вариантах инфаркта миокарда 2 типа
Сравнительный анализ анамнеза сердечно сосудистых заболеваний среди
исследуемых КПВ ИМ 2 типа показал наличие значимых различий в отношении
перенесенного ранее ИМ, клиники стенокардии напряжения и степени
выраженности ХСН до индексной госпитализации, а также наличии ФП, в то время
как наличие и степень ГБ, предшествующая реваскуляризация миокарда и анамнез
различных нарушений ритма (за исключением ФП) были сопоставимы во всех
группах. Статистические данные демонстрируют, что наличие ПИКС достоверно
чаще имелось у пациентов 1-КПВ и наблюдалось в 65,3% случаев, а у пациентов 3-
КПВ, напротив случаи перенесенного ранее ИМ были отмечены значительно реже
– в 36,2%. Анамнез предшествующей развитию ИМ 2 типа стенокардии
напряжения достоверно чаще присутствовал среди пациентов 2- и 4-КПВ ИМ 2
типа (рисунок 10).
88,9
30,1
76,6
31,1
11,1
65,8
19,1
64,0
0,0
4,1
4,3
5,0
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1 2 3 4
Группа
Характер
госпитализации:
плановая с др.
заболеванием
экстренная с др.
заболеванием
экстренная с ОИМ
Характер госпитализации
р 1-2
р 1-3
р 2-3
р 1-4
р 2-4
р 3-4
экстренная с ОКС
< 0,001
0,074
< 0,001
< 0,001
0,89
< 0,001
экстренная другой патологией
< 0,001
0,22
< 0,001
< 0,001
0,79
< 0,001
плановая с другой патологией
0,24*
0,15*
1,0*
0,061*
1,0*
1,0*
https://t.me/med1917
99
Рисунок 10 – Анамнез сердечно-сосудистых заболеваний при различных
клинико-патогенетических вариантах инфаркта миокарда 2 типа
Анамнестические указания на предшествующую индексной госпитализации
ФП достоверно чаще имелись в группах 1- и 4-КПВ ИМ 2 типа (рисунок 11). При
этом значимых различий по виду и форме ФП в анализируемых группах не
выявлено.
Рисунок 11 – Наличие фибрилляции предсердий у пациентов с различными
клинико-патогенетическими вариантами инфаркта миокарда 2 типа
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 2 3 4
45,8
16,7
27,7
56,0
54,2
83,3
72,3
44,0
Группа
Наличие ФП:
нет
да
Сравнение между группами
р 1-2
р 1-3
р 2-3
р 1-4
р 2-4
р 3-4
Значимость t-критерия
< 0,001
0,047
0,15
0,15
< 0,001
< 0,001
https://t.me/med1917
100
Клинические проявления ХСН при различных КПВ ИМ 2 типа также
различались среди пациентов анализируемых групп (рисунок 12).
ФК NYHA до ИМ
р 1-2
р 1-3
р 2-3
р 1-4
р 2-4
р 3-4
1
0,016
0,021
< 0,001
< 0,001
0,10
< 0,001
2
0,095
0,067
0,72
< 0,001
0,025
0,13
3
0,0036
0,88
0,017
< 0,001
0,084
< 0,001
4
0,15
0,36
0,046
0,0049
0,17
0,0033
Рисунок 12 – Клинические проявления сердечной недостаточности у пациентов с
различными клинико-патогенетическими вариантами инфаркта миокарда 2 типа
Так у больных со 2-ым и 4-ым КПВ ИМ 2 типа достоверно чаще на момент
госпитализации имелись признаки субкомпенсированной или
декомпенсированной ХСН, соответствующей 3 и 4 ФК.
Предъявляемые жалобы характеризовалась наличием типичных ангинозных
болей у большинства пациентов 1 и 3 группы, в то время как среди больных 2 и 4
группы достоверно чаще отмечено наличие нетипичной либо безболевой
симптоматики ИМ 2 типа (глобальный тест χ² = 82,34; р<001). При этом,
локализация и зоны иррадиации болевого синдрома при различных вариантах ИМ
2 типа были сопоставимы (рисунок 13).
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1 2 3 4
20,8
6,9
40,4
2,5
59,7
45,8
42,6
30,6
13,9
34,7
14,9
46,9
5,6
12,5
2,1
20,0
Группа
ФК NYHA до ИМ:
4
3
2
1
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана