Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_220_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
121
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
ИМ 2 типа – относительно новая проблема в кардиологии, и несмотря на
большой интерес исследователей и достаточное количество научных работ,
проведенных за последние полтора десятилетия, до сих пор эта проблема имеет
множество нерешенных вопросов. Одним из них является отсутствие однозначных
данных о частоте данной формы ИМ, что связано с несколькими причинами.
Во-первых, значительная вариабельность данных о распространенности ИМ
2 типа обусловлена неоднозначностью диагностических критериев этого варианта
ИМ. Согласно третьему универсальному определению, ИМ 2 типа развивается из-
за несоответствия между потребностью миокарда в кислороде в условиях его
пониженной доставки при отсутствии атеротромбоза КА [91]. Однако,
доказательства отсутствия нарушения целостности АСБ и ассоциированного с ним
тромбоза КА не относится к диагностическим признакам ИМ 2 типа, а выполнение
КАГ при ИМ 2 типа, согласно существующим рекомендациям, не является
обязательным и носит рекомендательный характер [51, 91]. К тому же, в некоторых
случаях проведение КАГ при подозрении на ИМ 2 типа не представляется
возможным из-за исходной тяжелой, нередко, терминальной патологии у этих
пациентов.
Частое отсутствие типичной клинической картины при ИМ 2 типа наряду с
большим количеством неспецифических симптомов, неоднозначные результаты
инструментальных методов обследования и довольно редкое проведение КАГ при
подозрении на ИМ 2 типа значительно затрудняют диагностику этого заболевания,
которая чаще всего основывается на лабораторных данных - повышении уровней
высокочувствительного тропонина - и не может полностью исключить как случаи
ИМ 1 типа, так и повреждение миокарда. Таким образом, в связи с редкой
прижизненной верификацией состояния КА у пациентов с предполагаемым ИМ 2
типа, чаще всего этот диагноз устанавливается на основании мнения
исследователей, что не всегда позволяет надежно исключить возможные
диагностические ошибки.
https://t.me/med1917
122
Во-вторых, в большинство проведенных исследований чаще всего
включались только случаи ИМ 2 типа среди пациентов кардиологических клиник,
несмотря на то, что пациенты с данным диагнозом в основном относятся к пожилой
и старческой возрастным группам и характеризуются множеством тяжелой
сопутствующей и коморбидной патологии, декомпенсация которой может
обуславливать первоначальный профиль госпитализации и впоследствии
способствовать развитию ИМ 2 типа.
Имеющиеся расхождения данных литературы относительно клинических
проявлений и прогноза заболевания объясняются различными причинами
возникновения ИМ 2 типа, приводящих к повреждению миокарда и развитию
некроза посредством разных патогенетических механизмов, которые, несомненно,
влияют на результаты обследования и прогноз [17]. В этой связи описание
симптоматики заболевания, а также результатов лабораторных и
инструментальных исследований в общей популяции пациентов с ИМ 2 типа
является, на наш взгляд, не совсем корректным. Однако до настоящего времени
попыток подразделения ИМ 2 типа на отдельные клинико-патогенетические
варианты с учетом характера причин и механизмов возникновения этой формы ИМ
не проводилось.
Учитывая вышесказанное, в настоящей научной работе была предпринята
попытка избежать приведенных выше недостатков. В связи с этим в исследование
включались все клинические случаи ИМ 2 типа, выявленные в любом из отделений
многопрофильного стационара за достаточно продолжительный период
наблюдения, включающий 10 лет. Диагноз ИМ 2 типа устанавливался согласно
клиническим рекомендациям на основании критериев, предложенных в
универсальном определении ИМ [9, 51, 91]. Во избежание диагностических
ошибок к постановке диагноза привлекалась группа экспертов, которая включала
четырех опытных кардиологов, а при необходимости – заведующего отделением
рентгенохирургических методов диагностики и заведующего
патологоанатомическим отделением. Только при совпадении мнений всех
экспертов клинический случай включался в исследование.
https://t.me/med1917
123
Таким образом, в результате проведенного исследования из 4138 случаев ИМ
за 10-летний период диагноз ИМ 2 типа был установлен 681 пациенту, и частота
встречаемости ИМ 2 типа среди популяции пациентов с острым ИМ составила
16,34%. Полученные в настоящей работе данные о частоте ИМ 2 типа несколько
выше, чем демонстрируют результаты большинства проведенных исследований
[35, 48, 63, 96]. Эти различия, вероятно, объясняются большим числом наблюдений
и особенностями данной научной работы, включающими результаты обследования
всех пациентов многопрофильного стационара, а не только больных
кардиологического отделения. Лишь в нескольких исследованиях приводятся
данные о еще более высокой частоте встречаемости ИМ 2 типа, достигающей 20-
36%, [31,46], однако, эти исследования проводились без учета появившихся
позднее диагностических критериев, что не позволяло надежно исключить случаи
повреждения миокарда и ИМ 1 типа.
Среди общего количества случаев ИМ 2 типа, включенных в исследование, у
328 больных (48,2%) информация о состоянии КА отсутствовала, а диагноз был
установлен по клинико-анамнестическим данным на основании единого мнения
экспертной группы в соответствии с существующими диагностическими
критериями ИМ 2 типа. Эти 328 указанных случаев вероятного ИМ 2 типа были
отнесены к дополнительной группе исследования, которая учитывалась при
изучении частоты ИМ 2 типа, демографических характеристик, профиля
первоначальной госпитализации пациентов и своевременности постановки
диагноза.
У 353 больных (51,8%) помимо полного соответствия диагностическим
критериям, имелись результаты исследований КА, исключающие атеротромбоз и
позволившие с максимальной точностью выделить случаи ИМ 2 типа. Эта группа
больных в настоящем исследовании обозначена как основная группа пациентов с
верифицированным ИМ 2 типа. В этой группе большинство результатов – 62,6% –
были представлены протоколами патологоанатомического исследования,
проведенного 221 умершему больному. И только 132 (37,4%) пациентам основной
https://t.me/med1917
124
группы была проведена диагностическая КАГ, которая, при необходимости, была
дополнена вспомогательными внутрикоронарными методиками (ВК-УЗИ и ОКТ).
Таким образом, из общего количества случаев ИМ 2 типа, включенных в
исследование, прижизненное исследование состояния КА было проведено 19,4%
пациентам. Полученные результаты в очередной раз демонстрируют довольно
редкое проведение КАГ пациентам с ИМ 2 типа, что полностью согласуется с
имеющимися в литературе данными [18, 26, 70, 71].
В дальнейший анализ, направленный на подразделение случаев ИМ 2 типа на
различные КПВ с целью изучения особенностей течения заболевания, были
включены только 353 пациента основной группы с верифицированным состоянием
КА, что позволяет говорить о высокой достоверности полученных данных.
Информация о своевременности диагностики ИМ 2 типа в литературе не
приводится. В процессе настоящего исследования анализ историй болезней общего
количества пациентов с ИМ 2 типа продемонстрировал, что во время
госпитализации этот диагноз нередко пропускается. По нашим данным только в
33% случаев ИМ 2 типа был выявлен своевременно, при этом большинство случаев
своевременной диагностики приходятся на больных, изначально поступающих в
кардиологическое отделение. В остальных случаях диагноз или не был распознан,
или был установлен поздно. Случаи несвоевременной диагностики ИМ 2 типа
включали в 84% отсутствие указаний на тип ИМ, что может трактоваться как
ошибочное отнесение этих случаев к ИМ 1 типа или незнание докторов о
существовании различных механизмов развития ИМ у тяжелых коморбидных
больных. В 9,9% случаев несвоевременной диагностики предположение о
возможном ИМ возникало при развитии летального исхода, и впервые было
отражено в формулировке окончательного диагноза в посмертном эпикризе. В
6,1% случаев диагноз ИМ 2 типа был пропущен и установлен врачом
патологоанатомом при проведении аутопсии. Приведенные данные еще раз
демонстрируют существующие трудности диагностики этой формы ИМ и низкую
информированность специалистов смежных специальностей о существовании ИМ
2 типа, а также причинах и механизмах его развития.
https://t.me/med1917
125
В данном исследовании впервые приводится анализ характера
первоначальной госпитализации пациентов с ИМ 2 типа в многопрофильном
стационаре. Результаты исследования показали, что примерно у половины больных
с установленным во время стационарного лечения диагнозом ИМ 2 типа
госпитализация изначально была обусловлена различными острыми
хирургическими состояниями (26,3%) или декомпенсацией хронической
соматической патологии (23,2%), обуславливающими хирургический или
терапевтический профиль госпитализации. Важно отметить, что в целом в 96,6%
случаев обострение основной патологии требовало экстренного поступления
пациентов в стационар. Но в то же время, наблюдались и немногочисленные случаи
плановой госпитализации (3,4%), связанные с субкомпенсированным течением
различных, не относящихся к ИБС, заболеваний. Исходя из приведенных данных
становится очевидным, что предположение о развивающемся ИМ в случае
плановой госпитализации или при экстренном поступлении больного в клиники
хирургического или терапевтического профиля возникает не сразу, что связано с
отсутствием типичной клинической картины ишемии миокарда и обилием
неспецифических жалоб и симптомов, характеризующих первичное заболевание и
непосредственную причину госпитализации.
Полученные в настоящем исследовании результаты, описывающие
демографическую и клиническую характеристику пациентов с ИМ 2 типа, в
большинстве случаев, согласуются с имеющимися в литературе данными. Средний
возраст пациента с ИМ 2 типа составил 68,1 лет и, в целом, оказался сопоставим с
результатами большинства исследований [54, 99, 104]. Однако, в некоторых
работах этот демографический показатель отличается от полученных нами данных
[37, 100]. Необходимо отметить, что в настоящем исследовании у больных с
различными КПВ показатель среднего возраста значимо различался. Таким
образом, различия среднего возраста больных с ИМ 2 типа в разных исследованиях,
по всей вероятности, обусловлены неоднородностью включенных пациентов с
точки зрения патогенетического механизма развития этого заболевания.
https://t.me/med1917
126
Большинство работ, посвященных изучению характеристик популяции
пациентов с данной формой ИМ, свидетельствуют о том, что при ИМ 2 типа
соотношение мужчин и женщин практически выравнивается в отличии от ИМ 1
типа, который наиболее часто развивается у больных мужского пола [35, 46, 96,
101]. В некоторых исследованиях описывается незначительное преобладание
женщин среди пациентов с ИМ 2 типа [34, 37], в то время, как другие результаты
говорят о небольшом преобладании пациентов мужского пола [35, 46, 96, 101]. В
настоящем исследовании гендерная структура пациентов с ИМ 2 типа
продемонстрировала примерно одинаковую частоту возникновения данного
заболевания среди мужчин и женщин. Однако, при различных КПВ ИМ 2 типа
соотношение мужчин и женщин различалось: при 2- и 4-КПВ преобладали больные
женского пола, а при 1- и 3-КПВ, напротив, пациенты мужского пола. Однако,
статистический анализ показал, что выявленные различия гендерной структуры
при разных КПВ не являются достоверными (
p=0,29).
Характеристика больных с ИМ 2 типа показала, что эта форма ИМ наиболее
распространена среди пациентов старших возрастных групп, имеющих
множественную коморбидную и сопутствующую патологию. По результатам
настоящего исследования все пациенты с ИМ 2 типа имели те или иные сердечно-
сосудистые заболевания, представленные ГБ (98,9%), перенесенным ранее ИМ
(51,8%), стенокардией напряжения (61,5%), фибрилляцией предсердий (30,6%),
различными пороками сердца (10,8%). В качестве фоновых заболеваний довольно
часто в популяции больных с ИМ 2 типа имелся СД (29,2%), ожирение и связанные
с ним метаболические нарушения (13,9%), а среди сопутствующей патологии -
хронические заболевания опорно-двигательного аппарата (43,7%), органов
дыхания (17,6%), пищеварения (26,0%), болезни мочевыделительной системы
(43,6%), включая тяжелую ХБП со снижением СКФ менее 50мл/мин/1,73м² (8,4%).
Указания на значительную распространённость коморбидной и сопутствующей
патологии у больных с ИМ 2 типа подтверждаются аналогичными данными,
приведенными в различных источниках [46, 89, 94, 96, 99, 101].
https://t.me/med1917
127
Согласно анализу современной научной литературы, посвященному
проблеме ИМ 2 типа, единой и общепринятой классификации различных вариантов
этого заболевания на сегодняшний день не существует. Очевидно, что имеющееся
в клинической практике разнообразие причин, способных вызывать кислородно-
энергетический дисбаланс и развитие вторичного ИМ, не может быть положено в
основу классификации ИМ 2 типа, так как в этом случае этиологическая
классификация получится весьма громоздкой и неудобной в использовании.
Предпринятые попытки более глобального подразделения ИМ 2 типа на диффузное
и локальное, а также ишемическое, неишемическое и комбинированное
повреждение миокарда [2, 15], напротив, по большей части носят прикладной,
теоретический характер, и не находят практического применения среди
клиницистов. С другой стороны, подходя к вопросам классификации вариантов
ИМ 2 типа, пренебречь ролью ведущей причины и механизма повреждения
миокарда при ИМ 2 типа просто не представляется возможным, поскольку их
следует учитывать как в процессе диагностики, так и при лечении этого
заболевания. В связи с этим, для более точного понимания этиопатогенеза ИМ 2
типа, отражающего патофизиологические механизмы его развития, нами
использован подход к систематизации, объединяющий группы причин в
зависимости от преобладания того или иного компонента кислородно-
энергетического дисбаланса, являющегося основой патогенеза ИМ этого типа. В
данном исследовании предложено разделение всех случаев ИМ 2 типа на
различные клинико-патогенетические варианты (КПВ) соответственно ведущему
механизму развития ИМ, которое, как указывалось, для максимальной
объективности, было произведено только среди больных с верифицированным ИМ
2 типа, при котором обязательно учитывались результаты исследования КА,
исключающих атеротромбоз.
Таким образом, в результате исследования были выделены 4 различных КПВ
ИМ 2 типа.
Предложенная систематизация, на наш взгляд, удобна для использования в
клинической практике. Однако, необходимо отметить, что с точки зрения
https://t.me/med1917
128
патофизиологии данное подразделение в некоторых случаях может носить
условный характер, так как не всегда удается провести четкую грань между
состояниями, сугубо повышающими потребность миокарда в кислороде и
ситуациями, изолированно снижающими поступление кислорода к сердечной
мышце. Нередко оба этих патологических механизма существуют параллельно, но
в зависимости от преобладания и клинической значимости того или иного
компонента кислородно-энергетического дисбаланса и было произведено
отнесение анализируемых случаев ИМ 2 типа к 1- или 2-КПВ, а при их совместном
и равнозначном сочетании – к 4-КПВ. Так, например, стойкая гипотензия при
критическом аортальном стенозе приводит к снижению обеспечения миокарда
кислородом, а имеющаяся ГЛЖ – обуславливает повышенные энергетические
потребности. Но если у такого больного развивается выраженная гипоксия в
результате кровотечения или дыхательной недостаточности, то состояния,
снижающие кислородное обеспечение миокарда в данном случае, преобладают, и
мы относили этот вариант ко 2-КПВ. Поэтому в определении понятий КПВ не
случайно используется формулировка, отражающая преобладание того или иного
процесса, вызвавшего нарушение энергетического равновесия в миокарде, что
представляется важным для проведения лечебных мероприятий. В случаях наличия
выраженных и клинически значимых состояний, как повышающих потребность
миокарда в кислороде, так и снижающих его доставку, имеющийся ИМ 2 типа был
отнесен к 4-КПВ, который оказался самым распространенным в исследуемой
группе.
Предложенная в нашей работе систематизация вариантов ИМ 2 типа
объединяет в себе предшествующие попытки классификации и разделения
различных форм ИМ 2 типа [15, 51]. Так, 1-, 2- и 4-КПВ относятся к
некоронарогенным формам ИМ 2 типа, при которых состояние и просвет КА
остаются неизменными, а развитие некроза провоцируют различные
патологические состояния, нарушающие энергетический гомеостаз миокарда. В то
же время, 3-КПВ относится к коронарогенным формам ИМ 2 типа, так как его
механизм развития заключается в локальном нарушении коронарного
https://t.me/med1917
129
кровообращения, возникающим вследствие нарушения функции (спазм) или
проходимости КА (эмболия), не связанных с нарушением целостности АСБ. В
сравнении с данными классификациями причин, приводящих к повреждению
миокарда и развитию ИМ 2 типа, предлагаемое по результатам настоящего
исследования разделение ИМ 2 типа на различные КПВ является, на наш взгляд,
удобным для практического применения. Предложенная систематизация является
более конкретной, а каждый из выделенных КПВ характеризуется специфичными
для этого варианта причинами, лабораторно-инструментальными особенностями и
предполагает те или иные лечебные мероприятия.
При развитии ИМ 2 типа на фоне преимущественного повышения
потребности миокарда в кислороде (1-КПВ), возникновение которого в основном
связано с выраженной и стойкой гипертензией и/или тахисистолическими
нарушениями ритма, клиническая картина представлена кардиальными жалобами,
отражающими, в основном, непосредственную причину повреждения миокарда:
гипертонический криз, пароксизм тахикардии или их сочетание. Симптомы
ишемии и результаты обследования при этом варианте ИМ 2 типа, как правило,
демонстрируют развитие локальной зоны некроза миокарда, что сопровождается
умеренным повышением уровней кардиомаркеров (в среднем в 2-4 раза от верхней
границы нормы), признаками очаговых непроникающих изменений на ЭКГ и при
ЭХО-КГ, характеризующихся ишемической депрессией ST, инверсией Т и
локальной зоной гипокинезии миокарда ЛЖ. Наличие кардиальных жалоб чаще
всего обуславливало кардиологический, реже – терапевтический профиль
первоначальной госпитализации пациентов.
В связи с превалированием кардиальных жалоб, известным анамнезом ИБС
и повышением тропонина чаще всего пациенты с 1-КПВ расценивались как
больные с ОКС, и им довольно часто выполнялась КАГ – 69,4%. Однако, несмотря
на анамнестические указания на перенесенный ранее ИМ, имевший место у 65,3%
пациентов с1-КПВ, состояние КА у этих больных чаще, чем при других КПВ,
характеризовалось наличием ангиографически незначимых или пограничных
изменений КА, а значимые стенозы и многососудистое поражение, напротив,
https://t.me/med1917
130
встречались достоверно реже. При детальном ретроспективном анализе
предоставленной медицинской документации диагноз ПИКС у пациентов с 1-КПВ
нередко вызывал сомнения, что объяснялось отсутствием характерных изменений
на архивных ЭКГ и зон нарушения локальной сократимости при последующих
ЭХО-КГ. Возможно, диагностика перенесенного ранее ИМ у этих больных
основывалась на повышении уровней кардиоферментов, отражающих
повреждение миокарда. При индексной госпитализации факт наличия ИМ 2 типа у
пациентов группы 1-КПВ не вызывал сомнения, так как постановка диагноза
осуществлялась в соответствии с новыми диагностическими критериями,
освещенными в последних рекомендациях, а случаи повреждения миокарда в
исследование не включались.
Необходимо отметить, что обнаружение малоизмененных венечных артерий
характерно для ИМБОКА, который, как известно, может развиваться по механизму
классического ИМ 1 типа при повреждении небольшой АСБ или в результате
кислородно-энергетического дисбаланса и соответствовать ИМ 2 типа [72, 82, 83].
Для дифференциальной диагностики типа ИМ при обнаружении малоизмененных
КА рекомендуется применять дополнительные внутрикоронарные
диагностические методики, к которым относятся ВК-УЗИ и ОКТ [13, 41, 61, 64]. В
настоящем исследовании при использовании этих методик у пациентов с
ИМБОКА, в ряде случаев выявлялись признаки нарушения целостности АСБ,
представленные эрозией покрышки и микротромбозом её поверхности, что
подтверждало 1 тип имеющегося ИМ. Один из таких случаев описан в клиническом
примере, приведенном в предыдущей главе. Однако, количество проведенных
внутрикоронарных исследований было небольшим – всего в 2,1% от общего
количества больных с ИМ, что можно считать ограничением настоящего
исследования.
Таким образом, на наш взгляд, пациентам с 1-КПВ ИМ 2 типа показана
диагностическая КАГ, при выполнении которой в случае отсутствия значимых
изменений в КА целесообразно проведение дополнительных внутрикоронарных
диагностических методик, а также измерение фракционного резерва кровотока при
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана