Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_220_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
81
некоторых пациентов группы 3-КПВ с небольшим снижением СКФ. Других
диагностически значимых отклонений уровней лабораторных параметров в группе
3-КПВ ИМ 2 типа не выявлено.
Результаты инструментальных методов обследования пациентов с 3-КПВ
ИМ 2 типа включали данные ЭКГ, ЭХО-КГ и исследований, верифицирующих
изменения в КА.
По результатам ЭКГ у 45 (95,7%) пациентов отмечалась стойкая элевация
сегмента ST и лишь у 1% (2,1%) имелась депрессия сегмента ST.
Недиагностические изменения ЭКГ, представленные полной блокадой ЛНПГ,
регистрировавшейся ранее длительное время, также имелась в 1 (2,1%) случае. У
25 (53,2%) больных с 3-КПВ по результатам ЭКГ в динамике наблюдалось
формирование отрицательных зубцов Т, а у 27 (57,4%) – появление
патологического зубца Q, в отведениях, характеризующих локализацию зоны
ишемических изменений.
По данным ЭХО-КГ, которая была проведена всем 47 больным с 3-КПВ, в
большинстве случаев были выявлены вновь возникшие зоны нарушения локальной
сократимости миокарда ЛЖ, которые в равной степени были представлены
гипокинезией и акинезией (таблица 28).
Таблица 28 – Результаты эхокардиографии у пациентов с 3 клинико-
патогенетическим вариантом инфаркта миокарда 2 типа
Нарушения локальной сократимости
N, абс
Доля, %
95% ДИ
Акинезия
23
48,9
33,0-64,4
Гипокинезия
23
48,9
33,0-64,4
Отсутствует
1
2,1
0,5-14,5
Анализ показателей внутрисердечной гемодинамики среди пациентов с 3-
КПВ ИМ 2 типа продемонстрировал, что у большинства больных имелись
признаки легкой и умеренной регургитации, сопровождающиеся нетяжелыми
нарушениями внутрисердечной гемодинамики, а среднее значение фракции
выброса ЛЖ составило 59,7±9,6.
https://t.me/med1917
82
Оценка состояния КА среди 47 пациентов из группы 3-КПВ ИМ 2 типа
включала результаты КАГ, выполненной 37 (78,7%) больным, и данные аутопсии,
проведенной 10 (21,3%) умершим пациентам при этом варианте ИМ 2 типа.
Результаты исследования КА показали, что у 7 (14,9%) пациентов с 3-КПВ ИМ 2
не было обнаружено атеросклеротического поражения артерий сердца более, чем в
половине случаев имелись значимые либо пограничные изменения КА (таблица
29).
Таблица 29 – Характер поражения коронарных артерий у пациентов с 3 клинико-
патогенетическим вариантом инфаркта миокарда 2 типа
Наличие и характер стенозов в коронарных
артериях
Количество пациентов
N, абс.
Доля, %
95% ДИ
Нет стенозов
7
14,9
7,4-27,7
Незначимые стенозы (до 50% по диаметру)
13
27,7
16,9-41,8
Пограничные стенозы (50-80% по диаметру)
4
8,5
3,4-19,9
Значимые стенозы (более 80% по диаметру)
23
48,9
35,3-62,8
Распространенность значимого поражения:
Значимый стеноз одной КА
18
38,3
15,6-57,1
Двухсосудистое поражение
3
6,4
3,9-28,1
Многососудистое поражение
2
4,2
2,1-23,4
Выявленные ангиографические и анатомические изменения в КА у
пациентов с 3-КПВ ИМ 2 типа с указанием характера и топики поражения
приводятся в таблице 30.
Таблица 30 – Ангиографические и анатомические изменения коронарных артерий
у пациентов с 3 клинико-патогенетическим вариантом инфаркта миокарда 2 типа
Характер
изменений
ПМЖВ
ОВ
ПКА
абс.
%
95% ДИ
абс.
%
95% ДИ
абс.
%
95% ДИ
Нет или до 30%
24
51,1
37,4-64,6
35
74,5
60,5-84,7
27
57,4
43,4-70,4
30-50%
5
10,6
4,7-22,4
5
10,6
4,6-22,6
6
12,8
6,0-25,0
50-80%
8
17
8,9-30,0
2
4,3
1,2-14,2
1
2,1
0,4-11,0
Более 80%
1
2,1
0,4-11,0
0
0
0,0-7,6
0
0
0,0-7,4
https://t.me/med1917
83
Продолжение таблицы 30
Характер
изменений
ПМЖВ
ОВ
ПКА
абс.
%
95% ДИ
абс.
%
95% ДИ
абс.
%
95% ДИ
Хроническая
окклюзия
1
2,1
0,4-11,0
0
0
0,0-7,6
0
0
0,0-7,4
Гипоплазирована
0
0
0,0-7,4
1
2,1
0,4-11,1
2
4,3
1,2-14,1
Замедление
кровотока
1
2,1
0,4-11,0
0
0
0,0-7,6
1
2,1
0,4-11,0
Признаки
эмболии КА
5
10,6
4,7-22,4
4
8,5
3,4-19,9
5
10,6
4,7-22,4
Спазм при
контрастировании
1
2,1
0,4-11,0
0
0
0,0-7,6
1
2,1
0,4-11,0
Помимо описанного атеросклеротического поражения КА при проведении
КАГ у данной группы пациентов имелись и другие изменения коронарного русла,
характерные именно для этого варианта ИМ 2 типа. К ним относился выраженный
спазм КА в ответ на введение проводника и признаки эмболии в КА, включая
непосредственное обнаружение коронарного эмбола или выявление дефекта
контрастирования без связи с имеющимся атеросклерозом.
Подводя итог в описании группы больных с данным вариантом ИМ 2 типа,
необходимо подчеркнуть, что пациенты с 3-КПВ ИМ 2 типа – это лица,
преимущественно молодого и среднего возраста с высоким профилем
кардиоваскулярных рисков, имеющимся анамнезом сердечно-сосудистых
заболеваний, со статистически незначимым преобладанием мужчин,
поступающих, как правило, в кардиологическое отделение с достаточно
отчетливой клинической картиной ОКС, обусловленной острой ишемией миокарда
в результате спазма или эмболии КА. Клинические и лабораторно-
инструментальные данные характеризуются схожестью с таковыми при
классическом варианте ИМ-1 с подъёмом сегмента ST и включают в себя типичную
для ИМ симптоматику, значимый вираж кардиоспецифичных ферментов,
достоверные проникающие ишемические изменения при ЭКГ и ЭХО-КГ. Оценка
состояния КА при данном варианте ИМ 2 типа может демонстрировать различный
https://t.me/med1917
84
характер поражения КА, но отличается отсутствием тромбоза, ассоциированного с
повреждением АСБ. Характерными особенностями для 3-КПВ являются спазм КА
или коронарная эмболия, являющаяся следствием ФП или гематологических
заболеваний. Редкой причиной данного варианта ИМ 2 типа может служить
спонтанная диссекция КА с формированием стойкой обструкции ее просвета.
3.7. Результаты обследования пациентов с инфарктом миокарда 2 типа,
развивающимся в результате сочетания разнородных причин
Данный КПВ наблюдался у 161 пациента и был самым частым вариантом,
который составил 45,61% всех случаев верифицированного ИМ 2. В основе
патогенезе данного КПВ, как и при всех остальных вариантах ИМ 2 типа, лежит
кислородно-энергетический дисбаланс, который возникает из-за резкого
повышения энергетических потребностей миокарда в условиях его пониженной
доставки, что в конечном итоге приводит к ишемическому повреждению сердца и
развитию некроза миокарда.
Причины 4-КПВ ИМ 2 типа представлены разнообразными комбинациями
патологических состояний и заболеваний, приводящих к стойкому кислородно-
энергетическому дисбалансу в миокарде, следствием которого являлось развитие
ИМ 2 типа. Зачастую выделить единственную причину или конкретное
заболевание, провоцирующее возникновение 4-КПВ, у таких пациентов не
представлялось возможным. В этой группе больных изначально имелась тяжелая
хроническая сердечно-сосудистая патология, которая являлась фоном для развития
ИМ 2 типа, и была представлена у 142 (88,2%) пациентов стенокардией высокого
функционального класса, у 107 (66,5%) – суб- и декомпенсированной ХСН, у 96
(59,6%) – различными видами нарушений сердечного ритма, у 32 (19,9%) тяжелым
аортальным стенозом, также у 21 (13,0%) пациентов исходно имелась
терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН).
Возникновение у таких больных различного рода заболеваний или состояний,
приводящих к гипоксии респираторного или гемического происхождения,
https://t.me/med1917
85
интоксикации, стойкой тахикардии и выраженной гипотензии, способствовало
снижению коронарной перфузии и являлось, по сути, триггером для развития ИМ
2 типа. Данные состояния были представлены у 77 (44,1%) больных тяжелым
системным инфекционно-воспалительным процессом, в том числе с 8 (5,0%)
случаями доказанного сепсиса, у 45 (27,9%) больных прогрессирующим
хроническим анемическим синдромом, у 34 (21,1%) – массивной кровопотерей, у
24 – (14,9%) ТЭЛА, у 20 (12,4%) – тяжелой дыхательной недостаточностью.
Нередко у больных этой группы имелось сразу несколько патологических
состояний, соответствующих синдрому полиорганной недостаточности, имевшему
место в 18 (11,2%) случаев ИМ 2 типа в этой группе больных.
Гендерная структура отражает статистически незначимое преобладание
пациентов женского пола (р>0,05). Так, при 4-КПВ ИМ 2 типа, в 73 (45,3%) случаях
развитие ИМ 2 типа наблюдалось у лиц мужского пола, в 88 (54,7%) случаях – у
женщин.
Средний возраст больных в группе 4-КПВ оказался самым большим и
составил 73,8±10,9 лет. Распределение по возрастным группам показало, что этот
вариант ИМ 2 типа наиболее часто встречается среди пациентов пожилой (60-79
лет) – 56,5% и старческой (более 80 лет) – 33,5% – возрастных групп. На долю
пациентов среднего возраста (50-59 лет) пришлось 9,3% случаев 4-КПВ и лишь 1
(0,6%) наблюдался у пациента моложе 50 лет, у которого имели место
множественные осложнения СД 1 типа и терминальная стадия ХПН.
Характер и профиль госпитализации пациентов с данным вариантов ИМ 2
типа демонстрирует, что большинство пациентов 4-КПВ находились вне
кардиологического отделения. Только 50 (31,1%) больных из группы 4-КПВ
изначально поступили в стационар с подозрением на ОКС. В остальных случаях
госпитализация была связана с различной экстренной патологией, не относящейся
к кардиальной (таблица 31).
https://t.me/med1917
86
Таблица 31 – Характер и профиль госпитализации больных с 4 клинико-
патогенетическим вариантом инфаркта миокарда 2 типа
Характер госпитализации
Группа 4-КПВ ИМ 2 типа
N, абс.
Доля, %
95% ДИ
Экстренная с подозрением на ОКС
50
31,1
24,4-38,6
Экстренная с другим заболеванием
103
64,0
56,3-71,0
Плановая с другим заболеванием
8
5,0
2,5-9,5
Профиль госпитализации
N, абс.
Доля, %
95% ДИ
Кардиология
50
31,1
24,4-38,6
Сосудистая хирургия
9
5,6
2,1-8,7
Терапия
54
33,5
26,7-41,1
Травматология
14
8,7
4,5-12,9
Общая хирургия
34
21,1
15,3-26,9
У 38 (23,6%) пациентов с 4-КПВ, первоначально госпитализированных в
различные отделения хирургического профиля, были выполнены оперативные
вмешательства по поводу разнообразной патологии, приведенной в таблице 32.
Таблица 32 – Хирургические заболевания и виды оперативных вмешательств
у больных с 4 клинико-патогенетическим вариантом инфаркта миокарда 2 типа
Вид
вмешательства
N,
абс
Доля,
%
Нозология
количество случаев и их доля, (%)
Абдоминальные
хирургические
вмешательства
14
8,7
ЖКБ / холецистэктомия – 7 (18,4%). ЗНО кишечника /
гемиколэктомия – 3 (7,9%). ОКН / резекция кишки – 2
(5,3%). ЯБЖ / ушивание перфорации, резекция желудка –
1 (2,6%). ЗНО желудка / гастрэктомия – 1 (2,6%).
Сосудистые
операции
9
5,6
ОАСНК / аорто-бедренное шунтирование – 8 (21,0%).
Атеросклероз БЦА / эндартерэктомия – 1 (2,6%).
Травматологи-
ческие операции
14
8,7
Остеомиелит / санация очага, удаление
металлоконстукций – 9 (23,7%). Метастатическое-
поражение позвоночника/декомпрессия – 3 (7,9%).
ДОА / эндопротезирование – 2 (5,3%).
https://t.me/med1917
87
Продолжение таблицы 32
Примечания к таблице 32: ЖКБ – желчнокаменная болезнь; ЯБЖ – язвенная болезнь желудка;
ОКН – острая кишечная непроходимость; ЗНО – злокачественное новообразование; ОАСНК –
облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей; БЦА – брахиоцефальные артерии;
ДОА – деформирующий остеоартроз.
Важно отметить, что во всех этих случаях отмечалось осложненное течение
раннего послеоперационного периода, представленное септическим состоянием и
прогрессирующей полиорганной недостаточностью, выраженной интоксикацией,
массивной кровопотерей, повлекшее за собой летальный исход в течение первых
суток после операции. Критическая хирургическая патология и оперативное
вмешательство у больных данной группы предшествовали развитию ИМ 2 типа,
который, по сути, являлся осложнением сочетанной патологии и чаще всего
диагностировался посмертно.
Анализ модифицируемых факторов риска был представлен дислипидемией,
имевшейся у 152 (94,4%) пациентов, СД – у 54 (33,5%) больных, курением – у 57
(35,4%) и ожирением – у 32 (19,9%) человек с 4-КПВ ИМ 2 типа.
Практически у всех пациентов из группы 4-КПВ имелся анамнез ГБ. У
большинства отмечена клиника стенокардии до индексной госпитализации.
Примерно у половины пациентов имелись ФП и ПИКС в анамнезе. Случаи
предшествующей реваскуляризации миокарда были редки (таблица 33).
Таблица 33 – Анамнез сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с 4 клинико-
патогенетическим вариантом инфаркта миокарда 2 типа
Анамнез сердечно-сосудистых
заболеваний
Количество пациентов
N, абс.
Доля, %
95% ДИ
ГБ
160
99,4
96,5-99,9
ФП
89
56,0
48,2-63,5
ПИКС
79
49,1
41,5-56,7
Вид
вмешательства
N,
абс
Доля,
%
Нозология
количество случаев и их доля, (%)
Торакальные
вмешательства
1
0,6
Бронхоальвеолярный рак, лобэктомия – 1 (2,6%).
Всего
38
23,6
100%
https://t.me/med1917
88
Продолжение таблицы 33
Анамнез сердечно-сосудистых
заболеваний
Количество пациентов
N, абс.
Доля, %
95% ДИ
Стенокардия
142
88,2
83,5-93,2
Реваскуляризация КА
9
5,6
3,0-10,3
Имеющиеся данные о максимальных уровнях АД, показали, что чаще всего
у пациентов 4-КПВ ИМ 2 типа имелась АГ легкой – 16,6% и умеренной – 47,4%
степени. Тяжелая гипертензия и кризовое течение ГБ встречались в этой группе
реже, на их долю пришлось 32,7% и 3,2% пациентов с 4-КПВ соответственно.
Анамнез нарушений сердечного ритма показал, что у 96 (59,6%) больных с
данным вариантом ИМ 2 типа имелись различные нарушения ритма, среди которых
чаще всего встречались пароксизмальная (53 пациента – 32,9%) и постоянная (34
пациента - 21,1%) формы ФП. У 7 (4,3%) пациентов в анамнезе имелись указания
на наличие частой желудочковой экстрасистолии, еще у 2 (1,2%) – на
пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию.
Предшествующая ХСН по данным анамнеза имелась у 160 (99,4%) пациентов
с 4-КПВ ИМ 2 типа. Чаще всего ХСН в этой группе больных характеризовалась
субкомпенсированным и декомпенсированным течением с высоким ФК по NYHA
и тахикардией (таблица 34).
Таблица 34 – Клинические проявления сердечной недостаточности у пациентов с 4
клинико-патогенетическим вариантом инфаркта миокарда 2 типа
ФК NYHA до ИМ
Группа 4-КПВ ИМ 2 типа
N, абс.
Доля, %
95% ДИ
1
4
2,5
1,0-6,3
2
49
30,6
24,0-38,2
3
75
46,9
39,3-54,6
4
32
20,0
14,5-26,9
Среди пациентов с 4-КПВ ИМ 2 типа у большинства имелись нетипичные
боли или безболевой вариант ИМ (таблица 35).
https://t.me/med1917
89
Таблица 35 – Симптомы ишемии у пациентов с 4 клинико-патогенетическим
вариантом инфаркта миокарда 2 типа
Наличие симптомов ишемии
Количество пациентов
N, абс.
Доля, %
95% ДИ
Типичная ангинозная боль
38
23,6
17,7-30,7
Эквиваленты ишемии
78
48,4
40,9-56,1
Безболевой вариант
45
28,0
21,6-35,3
Анализ характера болей в грудной клетке показал, что ангинозные боли при
4-КПВ встречаются редко. У многих пациентов присутствуют эквиваленты
ишемии, представленные субъективным ощущением нехватки воздуха и одышкой.
Результаты лабораторных исследований при 4-КПВ – приведены в таблице
36. Освещены лабораторные данные, касающиеся основных параметров
биохимического и клинического анализов крови, непосредственно связанных с
проявлением основного заболевания или влияющих на его течение.
Таблица 36 – Результаты лабораторных исследований пациентов у пациентов с 4
клинико-патогенетическим вариантом инфаркта миокарда 2 типа
Показатель
Результат
Нормы
Единицы измерения
Тропонин
321 [158; 894]
0-100
пг/мл
АЛТ
29 [18; 76]
0-42
Е/л,
АСТ
49 [23; 133]
0-42
Е/л
КФК
354 [138; 611]
26-174
Е/л
КФК-МВ
53 [32; 121]
0-25
Е/л
Креатинин
156 [106; 297]
45-106
мкмоль/л
СКФ
35 [16; 50]
80-130
мл/мин/1,73м²
Холестерин
4,4 [3,6; 5,6]
3,4-5,2
Ммоль/л
Прокальцитонин
71,38 [7,5;143,6]
<0,5
нг/мл
С-реактивный белок
5,87 [1,88; 8,64]
2-4
мг/л
Эритроциты
3,5±1,1
3,7-5,0
*10^12 клеток/л
Гемоглобин
94,4±30,7
120-160
г/л
Тромбоциты
212,0±135,8
170-420
*10^9 клеток/л
Лейкоциты
14,1 [6,6; 16,5]
4-9
*10^9 клеток/л
https://t.me/med1917
90
Оценка уровней маркеров некроза миокарда в динамике у пациентов 4-КПВ
ИМ 2 типа демонстрирует выраженный вираж тропонина Т и умеренное
повышение уровней КФК и КФК-МВ. Из отклонений лабораторных показателей
следует отметить значимое повышение уровня креатинина у большинства
пациентов группы 4-КПВ с выраженным снижением СКФ, а также часто
встречающееся наличие анемического и интоксикационно-воспалительного
синдромов.
По результатам ЭКГ у преимущественного большинства пациентов
отмечалась стойкая ишемическая депрессия сегмента
ST и формирование
отрицательных зубцов Т в динамике. Также нередко регистрировался
патологический Q в зоне текущего ИМ 2 типа (таблица 37).
Таблица 37 – Характер изменений на ЭКГ у пациентов с 4 клинико-
патогенетическим вариантом инфаркта миокарда 2 типа
Характер изменений ЭКГ
Количество пациентов
N, абс
Доля, %
95% ДИ
Элевация сегмента ST
4
2,5
1,0-6,4
Депрессия сегмента ST
152
94,4
88,8-97,0
Недиагностические изменения сегмента ST
5
3,1
0,7-4,1
Отрицательный зубец Т
144
89,4
83,5-94,6
Патологичекий зубец Q
92
57,1
49,2-64,4
По данным ЭХО-КГ, выполненной 157 больным с 4-КПВ, у большинства
пациентов были выявлены вновь возникшие зоны нарушения локальной
сократимости миокарда ЛЖ. Зоны нарушения локальной сократимости при этом
были оценены только у 153 больных, так как у 4 пациентов имелась выраженная
диффузная гипокинезия миокарда ЛЖ (таблица 38).
Таблица 38 – Результаты эхокардиографии у пациентов с 4 клинико-
патогенетическим вариантом инфаркта миокарда 2 типа
Нарушения локальной сократимости
N, абс
Доля, %
95% ДИ
Гипокинезия
133
84,7
78,3-89,5
Акинезия
18
11,5
7,4-17,4
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана