Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_220_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
41
В случае отсутствия классических ангинозных болей проводилась подробная
детализация предъявляемых жалоб на предмет их соответствия эквивалентам
ишемии миокарда или отнесения к симптомам, обусловленным сопутствующей
патологией. К эквивалентам симптомов ишемии были отнесены нехватка воздуха
и одышка приступообразного характера с положительным эффектом от нитратов.
Жалобы, не относящиеся к ИМ, в свою очередь были представлены различными по
характеру и интенсивности болями нехарактерной локализации (например, живот,
поясница), обусловленные наличием установленного коморбидного или
сопутствующего заболевания.
2.3. Инструментальные методы обследования пациентов
У всех пациентов исследуемой группы оценивались необходимые для
верификации текущего ИМ результаты обследования, согласно существующим
рекомендациям [91].
Инструментальные методы диагностики включали ЭКГ, ЭХО-КГ, КАГ, ОКТ,
ВК-УЗИ.
ЭКГ выполнялась на различных аппаратах, имеющихся в распоряжении
отделений функциональной диагностики и мобильных переносных аппаратах
палат интенсивной терапии и реанимационных отделений многопрофильного
стационара на базе ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.
Все ЭКГ-аппараты имели соответствующие сертификаты качества и технические
паспорта с регулярными отметками о технической исправности. Результаты ЭКГ в
динамике оценивались на предмет достоверных ишемических изменений врачами
отделения функциональной диагностики.
ЭХО-КГ стабильным пациентам выполнялось в отделении функциональной
диагностики ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России
соответствующими специалистами на аппарате экспертного класса GE Healthcare
Vivid 9. Части пациентов, находящихся по тяжести состояния в реанимационных
отделениях, исследование выполнялось в скрининговом режиме портативными
https://t.me/med1917
42
аппаратами и включало в себя оценку кинетики миокарда. В результате
исследования оценивались общепринятые показатели внутрисердечной
гемодинамики, вновь возникшие зоны нарушения локальной сократимости
миокарда.
Верификация ИМ 2 типа осуществлялась в процессе проведения КАГ в
отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения, под
руководством И. Н. Кочанова. Исследование выполнялось на ангиографических
установках Toshiba infinix и General Electric advantix 4.2. В случаях отсутствия
гемодинамиески значимых стенозов КА по результатам КАГ и при подозрении на
ИМ 1 типа, для исключения атеротромботического генеза ИМ применялись
дополнительные методы внутрикоронарной диагностики, включающие систему
ОКТ Ilumie
n St. Jude medical и ВК-УЗИ Boston Scientific ILAB240CART.
2.4. Лабораторные методы исследования
Лабораторные исследования проводились в различных подразделениях
центральной клинической лаборатории ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова
Минздрава России, под руководством заведующего отделением – Л. Б. Гайковой.
Всем пациентам в обязательном порядке в соответствии с действующими
клиническими рекомендациями выполнялись общеклинические исследования,
включающие клинический анализ крови, общий анализ мочи, стандартные
биохимические показатели.
Из биохимических показателей некроза миокарда оценивались уровни
высокочувствительных тропонинов Т и I, креатинфосфокиназы (КФК) и её
миокардиальной фракции (МВ-КФК), определение которых выполнялось
экстренно, а затем повторно с интервалом 6-12-24 часа. При наличии нескольких
значений пиковыми диагностическими показателями считались уровни,
определенные через 12-24 часа от предполагаемого начала острой ишемии
миокарда.
https://t.me/med1917
43
2.5. Патологоанатомическое исследование
Патологоанатомическое исследование проводилось в центральном
патологоанатомическом отделении клиники ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.
Мечникова Минздрава России, заведующий отделением – С. А. Винничук.
Аутопсия выполнялась в соответствии с действующими нормативно-правовыми
документами и существующим законодательством. Посмертная верификация
диагноза ИМ осуществлялась врачом-патологоанатомом, производившим
вскрытие, на основании совокупности макроскопической картины и
гистологического подтверждения некроза миокарда. В случаях досуточного
развития ИМ для выявления донекротической стадии ишемии использовались
дополнительные методы диагностики, включающие окраску макропрепарата
солями тетразолия или теллуритом калия, с последующим гистологическим
исследованием микропрепаратов, окрашенных по методу Ли или Рего. Случаи
выявления подострых и «старых» очагов некроза миокарда с преобладанием
пролиферации фибробластов в зоне свершившегося некроза предположительной
давностью события более 28 суток, расценивались как постинфарктный
кардиосклероз (ПИКС) и не были включены в исследование. Случаи
макроскопического и гистологического подтверждения повторного ИМ в зоне
рубца и рецидивирующего ИМ расценивались как острый повторный ИМ.
Оценка состояния КА при аутопсии производилась и в обязательном порядке
соотносилась с зоной некроза с учетом кровоснабжения миокарда. При выявлении
признаков тромбоза венечной артерии, нарушения целостности АСБ, наличии
эрозий, изъязвлений и кровоизлияний в её покрышку и при условии отсутствия
непосредственной связи выявленных в КА изменений с недавним ЧКВ и АКШ,
верифицированный ИМ был отнесен к 1 типу и не включался в исследование. В
случае отсутствия признаков тромботических изменений КА, связанных с
нарушением целостности АСБ, верифицированный при аутопсии некроз миокарда
был включен в исследуемую группу ИМ 2 типа.
https://t.me/med1917
44
2.6 Статистическая обработка и математический анализ данных
Полученные в процессе выполненного научного исследования результаты
были обработаны на персональном компьютере с применением методов
параметрической и непараметрической статистики при использовании
стандартного пакета программ статистического анализа STATISTICA for Windows
(версия 10, Лиц. № BXXR310F964808FA-V), для визуализации результатов
статистической обработки использовался графический интерфейс пакетов
STATISTICA и EXCEL.
Статистический анализ количественных показателей включал оценку
соответствия их распределений закону Гаусса (критерий Колмогорова–Смирнова и
Шапира–Уилка); вычисление их описательных характеристик; сравнительный
анализ изучаемых показателей в группах, сформированных в соответствии с
задачами исследования (критерий Стьюдента или критерий Манна–Уитни).
Традиционно количественные показатели представлены в зависимости от вида
распределения средним арифметическим значением и стандартным отклонением в
виде M ± σ или медианой с нижним и верхним квартилями – Me [Q1; Q3].
Проверка нулевой статистической гипотезы качественных признаков
проводилась с помощью дисперсионного анализа (ДА). В зависимости от типа
распределения изучаемых признаков выполнялся непараметрический (ранговый)
ДА по Краскелу–Уоллису или параметрический ДА по Фишеру. В случае значимых
различий групповых дисперсий был использован ДА по Фишеру в модификации
Уэлча (Welch). При отсутствии достоверных различий между средними
анализируемых групп (р>0,05) - попарные сравнения групп не проводились. При
наличии статистически значимых различий (р<0,05) между средними
анализируемых групп, проводилось апостериорное сравнение. При попарных
сравнениях использовался критерий Стьюдента с учетом поправки Боферрони
(Bonferroni), для которого вводился новый уровень значимости р’, определяемый
как p’=0,05/n, где n – количество сравниваемых групп – в данном случае 4, а
критическое значение ошибки первого ранга, отвергающее нулевую гипотезу,
https://t.me/med1917
45
соответствовало p’<0,0125. Также использовались критерий наименьшей значимой
разности и критерий Тьюки для неравных групп, при которых в качестве
порогового значения нулевой статистической гипотезы принималось
традиционное значение р=0,05.
С целью выявления факторов, влияющих на прогноз заболевания у
пациентов различных КПВ ИМ 2 типа, был выполнен однофакторный
логистический регрессионный анализ качественных и количественных
переменных.
https://t.me/med1917
46
ГЛАВА 3. ОСНОВНЫЕ КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ
И ЧАСТОТА ИНФАРКТА МИОКАРДА 2 ТИПА (РЕЗУЛЬТАТЫ
СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ)
3.1. Частота развития инфаркта миокарда 2 типа по данным
многопрофильного стационара за 10 лет наблюдения
В период с 01.01.2009г по 31.12.2018г было проанализировано 4168 историй
болезни пациентов многопрофильного стационара, которым при поступлении или
в процессе госпитализации был установлен диагноз ИМ. За 10 лет наблюдения
среди всех проанализированных случаев ИМ у 3429 (82,27%) пациентов имел место
ИМ 1 типа, у 58 (1,39%) – ИМ 4 и 5 типов, у 681 (16,34%) больного на основании
существующих рекомендаций диагноз соответствовал критериям ИМ 2 типа.
Случаев внезапной кардиальной смерти, соответствующей ИМ 3 типа, за время
исследования зарегистрировано не было. Таким образом, частота ИМ 2 типа среди
всех случаев ИМ за исследуемый период составила 16,34%.
В зависимости от наличия информации о состоянии КА общее количество
пациентов с ИМ 2 типа было разделено на 2 группы. В основную группу больных
– с верифицированным ИМ 2 типа – были включены 353 пациента с известной
коронарной анатомией, которым во время госпитализации была выполнена КАГ,
дополненная при необходимости ОКТ и ВК-УЗИ, или имелись результаты
аутопсии, что позволило с высокой вероятностью исключить у этих больных
атеротромботичесое поражение КА.
Дополнительную группу – с вероятным ИМ 2 типа – составили 328 больных,
которым диагноз ИМ 2 типа был установлен на основании согласованного мнения
группы экспертов о соответствии имеющихся клинических данных существующим
диагностическим критериям, но состояние КА при текущем ИМ не исследовалось.
Поскольку согласно данным литературы, посвященной проблемам
диагностики ИМ 2 типа, известно, что пациентам с данным заболеванием КАГ по
разным причинам проводится значительно реже, чем больным с классическим ИМ,
https://t.me/med1917
47
представляло интерес изучить частоту выполнения различных методов оценки
состояния КА в условиях реальной клинической практики при диагностике 1-го и
2-го типов ИМ (таблица 3).
Таблица 3 – Частота применения различных методов оценки состояния КА при
диагностике инфаркта миокарда 1 и 2 типов в клинической практике
Метод оценки КА
ИМ 1 типа
ИМ 2 типа
N, абс
Доля, %
N, абс
Доля, %
КАГ
2569
88,62%
124
35,13%
КАГ+ОКТ / ВК-УЗИ
42
1,45%
30
8,49%
Аутопсия
328
11,31%
221
62,61%
Всего ИМ
2899
100,00%
353
100,00%
Таким образом, КАГ значительно реже используется в диагностике ИМ 2
типа, хотя доля применения дополнительных внутрикоронарных диагностических
методик при ИМ 2 типа выше, чем при ИМ 1 типа. Данные о состоянии КА в
основной группе пациентов более, чем в половине случаев получены в результате
аутопсии.
3.2. Характеристика пациентов с инфарктом миокарда 2 типа
Приведенные в данном разделе результаты описывают особенности всех
анализируемых случаев ИМ 2 типа по демографической и клинической
характеристикам, коморбидной и сопутствующей патологии, профилю
первоначального поступления в стационар, своевременности постановки диагноза.
3.2.1. Демографическая характеристика пациентов
с инфарктом миокарда 2 типа
Анализ демографических показателей общего числа больных с ИМ 2 типа,
включенных в исследование, показал, что данный диагноз одинаково часто
встречается среди мужчин, доля которых составила 49,2% и женщин – 50,8%
https://t.me/med1917
48
(р>0,05). Средний возраст больных с ИМ 2 типа составил 69,4±13,9 лет. Важно
отметить, что случаи развития ИМ 2 типа наиболее часто встречались среди
пациентов пожилого и старческого возраста (рисунок 2).
Рисунок 2 – Демографическая характеристика пациентов с инфарктом миокарда 2
типа
Из представленной на рисунке 2 информации можно сделать вывод, что
вероятность развития ИМ 2 типа увеличивается с возрастом больных. На долю
пациентов пожилого возраста (60-79лет), пришлось 52,7% всех случаев ИМ 2 типа.
Реже диагноз ИМ 2 типа выявлялся у больных средней возрастной группы и среди
молодых пациентов, доля которых в настоящем исследовании составила 1,6%.
3.2.2. Клиническая характеристика пациентов с инфарктом миокарда 2 типа
Популяция пациентов с ИМ 2 типа характеризовалась большой частотой
коморбидной и сопутствующей патологии (таблица 4).
Таблица 4 – Коморбидный фон и сопутствующие заболевания у пациентов с
инфарктом миокарда 2 типа
Патология
N, абс
Доля, %
Сердечно-сосудистые заболевания
681
100%
Гипертоническая болезнь
667
97,94%
Фибрилляция предсердий
201
29,52%
Церебральный атеросклероз
144
21,15%
179
359
107
25
11
26,3%
52,7%
15,7%
3,7%
1,6%
0 50 100 150 200 250 300 350 400
старше 80 лет
60-79 лет
50-59 лет
40-49 лет
моложе 40 лет
КОЛИЧЕСТВО ПАЦИЕНТОВ
ВОЗРАСТНАЯ ГРУППА
средний возраст: 69,4±13,9 лет; мужчины - 49,2%; женщины - 50,8% (р>0,05)
https://t.me/med1917
49
Продолжение таблицы 4
Патология
N, абс
Доля, %
Сердечно-сосудистые заболевания
681
100%
Атеросклероз периферических сосудов
101
14,83%
Пороки сердца
71
10,43%
Эндокринные заболевания
348
51,1%
Сахарный диабет
198
29,07%
Ожирение
101
14,83%
Гипотиреоз
42
6,17%
Тиреотоксикоз
7
1,03%
Заболевания мочевыделительной системы
347
50,95%
Мочекаменная болезнь
65
9,54%
Хронический пиелонефрит
121
17,77%
Аденома предстательной железы
104
15,27%
- в том со снижением СКФ менее 50 мл/мин/1,73м^2
57
8,37%
Заболевания опорно-двигательной системы
298
43,76%
Остеоартриты
298
43,76%
Заболевания пищеварительной системы
173
25,40%
Язвенная болезнь
110
16,15%
Желчнокаменная болезнь
47
6,90%
Воспалительные заболевания кишечника
16
2,35%
Заболевания органов дыхания
124
18,21%
Бронхиальная астма
53
7,78%
Хроническая обструктивная болезнь легких
71
10,43%
У всех пациентов исследуемой группы имелись те или иные заболевания
сердечно-сосудистой системы, которые были представленной гипертонической
болезнью – 97,94%, фибрилляцией предсердий – 29,52%, атеросклерозом
периферических и брахиоцефальных артерий – 35,98%. Более, чем у половины
больных с ИМ 2 типа имелись заболевания почек, в том числе в 8,37% со значимым
снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), соответствующим 3 и более
стадии хронической болезни почек (ХБП). В исследуемой группе встречались
эндокринные заболевания, представленные сахарным диабетом – 29,07%,
ожирением -14,83%, нарушениями функции щитовидной железы – 7,2%, а также
https://t.me/med1917
50
хроническая бронхолегочная патология – 18,21%, различные болезни
пищеварительной системы – 25,4%.
3.2.3. Характер и профиль госпитализации пациентов с инфарктом
миокарда 2 типа
Анализ госпитализации общего количества пациентов с ИМ 2 типа
продемонстрировал, что лишь 47,72% больных изначально были
госпитализированы в профильное кардиологическое отделение с подозрением на
ОКС. В остальных случаях поступление в стационар пациентов с
диагностированным впоследствии ИМ 2 типа было обусловлено различной
патологией, напрямую не относящейся к ИБС. При этом отмечались единичные
случаи плановой госпитализации. Подробно профиль и характер первоначального
поступления в стационар представлен на рисунке 3.
Так у 162 пациентов – 23,79% от всех случаев ИМ 2 типа – причина
поступления в стационар была обусловлена декомпенсацией различной
хронической соматической патологии, потребовавшей экстренной госпитализации
в терапевтические отделения. В последующем данная соматическая патология,
которая будет подробно описана ниже при освещении различных КПВ,
способствовала развитию ИМ 2 типа.
Рисунок 3 – Профиль госпитализации больных с инфарктом миокарда 2 типа
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана