Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_220_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
31
случаев отсутствуют признаки значимых стенозов и тромботических изменений –
так называемый инфаркт миокарда без обструктивного поражения коронарных
артерий (ИМБОКА) [4, 5, 41, 50]. Если ИМБОКА возникает в результате
спонтанной диссекции коронарной артерии или нарушения целостности
нестабильной покрышки молодой гемодинамически незначимой бляшки, то он
соответствует ИМ 1 типа. Такой вариант ИМ 1 типа, с частичным или полным
лизисом тромба к моменту выполнения КАГ, крайне сложно отличить от ИМ 2 типа
[50]. Другой ситуацией является эмбологенный ИМ 2 типа, при котором по данным
КАГ выявляется острая эмболическая окклюзия коронарной артерии, в ряде
случаев ошибочно расцениваемая как атеротромбоз [7, 20, 49]. Имеются данные о
том, что важное значение для дифференциальной диагностики 1 и 2 типов ИМ в
таких случаях может иметь временной критерий, заключающийся в сроках
выполнения КАГ от момента возникновения клинических симптомов ишемии
миокарда [92]. Однако, решающим для уточнения генеза и типа ИМ в случае
минимальных изменений в венечных артериях, является использование
дополнительных диагностических внутрисосудистых методик, таких как ВК-УЗИ
и ОКТ [13, 41, 43, 50].
Несмотря на то, что в существующих рекомендациях впервые было введено
понятие о повреждении миокарда, а проблеме диагностики ИМ 2 типа было
уделено особое внимание, до сих пор имеются определенные трудности отличия
этих двух состояний. Особенно сложно дифференцировать ИМ 2 типа от
повреждения миокарда при таких заболеваниях, как тяжелая сердечная
недостаточность, декомпенсированные пороки сердца, массивная ТЭЛА, шоковые
состояния различной этиологии, синдром полиорганной недостаточности [21, 54,
77]. Неоднозначные мнения исследователей на этот счет, связанные с разной
трактовкой результатов лабораторно-инструментальных исследований и
клинической картины, подтверждают отсутствие четкого разделения между этими
состояниями и объясняют вариабельность приводимых в литературе данных,
описывающих частоту и распространенность ИМ 2 типа [33].
https://t.me/med1917
32
Подводя итог, становится очевидным, что трудности постановки диагноза
ИМ 2 типа обусловлены не только большим многообразием нетипичных
симптомов и вариабельностью лабораторно-инструментальных данных, но и
отсутствием обязательного исследования состояния КА на предмет исключения
атеротромботического поражения [25, 31, 43, 69, 92].
1.6. Лечение инфаркта миокарда 2 типа и прогноз заболевания
В существующих международных и национальных руководствах по
кардиологии клинические рекомендации по лечению пациентов с ИМ 2 типа не
освещены [12, 23]. Анализ результатов существующих исследований,
посвященных изучению лечебной стратегии при ИМ 2 типа, показывает, что
тактика ведения больных с данным заболеванием основывается либо на
рекомендациях по лечению ИМ 1 типа, либо на личном опыте лечащего врача и
зависит от конкретной причины развития ИМ 2 типа, а также – сопутствующей
патологии, непосредственно влияющей на тяжесть состояния пациента и прогноз
[84, 97].
Большинство имеющихся исследований показывают, что инвазивная
стратегия, включающая выполнение диагностической КАГ с последующей
реваскуляризацией миокарда, в случае ИМ 2 типа в сравнении с ИМ 1 типа,
используется гораздо реже [93-95, 99]. В случае выполнения стентирования КА,
назначение антитромботической терапии больным с ИМ 2 типа, как правило, не
отличается от схем ведения пациентов с ИМ 1 типа.
Что касается консервативной тактики лечения нереваскуляризированных
пациентов, на долю которых приходится большая часть случаев ИМ 2 типа, то
здесь наблюдаются существенные различия в медикаментозной терапии. Частота
назначения тех или иных препаратов при ИМ 2 типа по результатам различных
исследований варьируется в широких пределах и иногда демонстрирует весьма
противоречивые данные. Так, например, по имеющимся результатам, прием
аспирина при выписке из стационара рекомендуется от 43% до 90,7% пациентам с
https://t.me/med1917
33
ИМ 2 типа, двойная дезагрегантная терапия назначается в 24-40%, а
антикоагулянты – в 1,6%-15% случаев [82, 93, 99]. Однако, при сравнении
лекарственных препаратов, рекомендуемых пациентам с ИМ 2 типа и ИМ 1 типа,
выявляются статистически значимые и достоверные отличия, имеющие схожие
закономерности в различных исследованиях. Показано, что при ИМ 2 типа
достоверно реже назначаются дезагреганты, (в том числе аспирин),
антикоагулянты, а также статины, но, в то же время, назначение таких групп
препаратов, как диуретики, нитраты и антагонисты кальциевых каналов,
наблюдается значительно чаще [93, 94, 96, 99, 100].
Имеющиеся различия и вариабельность лекарственной терапии, возможно,
обусловлены высокой распространенностью анемии среди пациентов с ИМ 2 типа,
значительным риском кровотечений у них, а также более тяжелым
общесоматическим профилем этих больных [82, 94, 98]. Учитывая многообразие
и неоднородность причин, провоцирующих развитие ИМ 2 типа, очевидно, что
лечебная тактика и медикаментозная терапия в различных случаях будут
отличаться, и, вероятно, будут зависеть от непосредственной причины
возникновения ИМ 2 типа, а также сопутствующей патологии, влияющей на
прогноз [25, 65, 94].
В существующих на сегодняшний день литературных источниках данные о
госпитальном прогнозе пациентов с ИМ 2 типа освещены недостаточно. Имеются
указания на то, что госпитальный прогноз у больных с ИМ 2 типа в сравнении с
пациентами группы ИМ 1 типа значительно хуже, что, вероятно, обусловлено, не
столько наличием самого ИМ, сколько пожилым и старческим возрастом,
обширным коморбидным фоном, а также изначально более высоким профилем
кардиоваскулярных рисков [97, 98, 99].
Данные литературы относительно долгосрочного прогноза заболевания
также демонстрируют неоднозначность. Так, по результатам исследования,
проведенного итальянскими учеными, после корректировки по полу, возрасту и
сопутствующим заболеваниям, госпитальная летальность и общая смертность в
течение 1-го года наблюдения у пациентов с ИМ 2 типа и ИМ 1 типа оказались
https://t.me/med1917
34
идентичными [99]. Аналогичные результаты приводятся в двух крупных
американских исследованиях, проведенных среди пожилых пациентов
общесоматического профиля, у которых на протяжении периода наблюдения в 12
месяцев не выявлено значимых различий в прогнозе ИМ 1 и 2 типов. [93, 97].
Другую позицию занимают датские ученые, которые в своем исследовании
доказывают, что в течение 2-х лет наблюдения смертность в группе ИМ 2 типа
достигает 49%, что практически вдвое выше, чем в группе пациентов с ИМ 1 типа
[67]. По данным этого исследования, прогноз пациентов с ИМ 1 типа и ИМ 2 типа
идентичен и существенно не различается лишь в случае развития кардиогенного
шока, осложняющего течение ИМ 1 типа [67].
Данные, свидетельствующие о более высокой смертности среди больных с
ИМ 2 типа, приводятся в другом крупном европейском исследовании, по
результатам которого в течение 2 лет общая смертность в группе ИМ 2 типа
составила 39,7%, против 19,7% в группе ИМ 1 типа. За период наблюдения в
исследуемых группах больных имелись существенные различия в причинах
повторных госпитализаций: пациенты из группы ИМ 2 типа достоверно чаще
повторно поступали в стационар по поводу декомпенсации ХСН, в то время как,
основной причиной, требующей экстренной госпитализации, в группе ИМ 1 типа
являлся ОКС [77].
Результаты другого европейского исследования также свидетельствуют о
более высокой частоте смертельных исходов среди пациентов с ИМ 2 типа, которая
практически вдвое превышает таковую в сравнении с ИМ 1 типа за 3,6 лет
наблюдения [44]. Причем, анализ причин смерти в исследуемых группах больных
демонстрирует существенные различия: в группе ИМ 1 типа 2/3 случаев
приходятся на долю сердечно-сосудистых заболеваний, в то время, как в группе
ИМ 2 типа то же количество смертельных исходов вызвано различными
соматическими заболеваниями, не относящимися к кардиоваскулярной патологии.
К сожалению, структура конкретных причин летальности в данном исследовании
не приведена, однако исследователи сообщают, что распространенность
https://t.me/med1917
35
онкологических заболеваний в изучаемых группах пациентов не имела
существенных различий [44].
Еще более негативные данные приводятся в 2 различных мета-анализах,
посвященных сравнению долгосрочного прогноза у пациентов с ИМ 2 типа в
сравнении с ИМ 1 типа. Результаты этих мета-анализов свидетельствуют о
превышении показателя общей смертности среди пациентов с ИМ 2 типа в 2-3 раза
сравнении с ИМ 1 типа [59, 64].
Исходя из приведенных данных, однозначно судить как о ближайшем, так и
отдаленном прогнозе пациентов с ИМ 2 типа не представляется возможным.
Несмотря на то, что большинство авторов склонны полагать, что у пациентов с ИМ
2 типа прогноз хуже в сравнении с группой ИМ 1 типа, показатели повторных
сердечно-сосудистых событий и летальности в приведенных исследованиях
довольно неоднородны. Вероятно, имеющиеся различия в прогнозе пациентов с
ИМ 2 типа обусловлены не только изначально высоким профилем
кардиоваскулярного риска и большим количеством тяжелой сопутствующей
патологии, но и непосредственной причиной развития ИМ 2 типа. Однако,
информация по данному вопросу в имеющихся литературных источниках
отсутствует.
1.7. Заключение
Высокая распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы и
смертность от болезней системы кровообращения, в частности от ИМ, являются
одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Своевременная и
точная диагностика ИМ, предполагающая знание механизмов его возникновения,
и определяющая правильную лечебную стратегию, напрямую влияют на прогноз и
качество жизни пациентов. В проанализированных литературных источниках,
посвященных проблеме ИМ 2 типа, описано большое разнообразие клинических
проявлений, множество причин его возникновения, неоднородность результатов
лабораторно-инструментального обследования, высокая вариабельность
https://t.me/med1917
36
показателей распространенности и летальности при этой форме ИМ.
Неоднозначность выводов и противоречивость некоторых результатов
приведенных научных исследований, вероятно, обусловлены неоднородностью
популяции пациентов с ИМ 2 типа из-за разнообразия причин его возникновения и
механизмов развития, которые, несомненно, вносят свой вклад не только в
клинические проявления и характер изменений лабораторных и инструментальных
показателей, но также влияют на прогноз заболевания. Однако, как показывает
анализ данных литературы, вопрос о систематизации причин ИМ 2 типа и
выделении отдельных его патогенетических вариантов, на сегодняшний день не
решен. В связи с этим, актуальность данной научно-исследовательской работы
обусловлена необходимостью структурирования причин ИМ 2 типа
соответственно ведущему механизму его развития, что позволит оценить
непосредственное влияние конкретного патогенетического механизма развития
ИМ 2 типа на его течение, клинические проявления и прогноз. Кроме того,
выделение отдельных патогенетических вариантов ИМ 2 типа целесообразно с
точки зрения оптимизации лечебной стратегии.
https://t.me/med1917
37
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Методология проведения исследования
Исследование является описательно-аналитическим когортным с
ретроспективной и проспективной когортами.
Ретроспективная когорта включала пациентов, госпитализированных в
различные клиники и отделения ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова
Минздрава России в период с 01.01.2009 г. по 31.12.2015 г., которым прижизненно
либо по результатам аутопсии был установлен диагноз ИМ 2 типа.
Проспективная часть заключалась в последовательном включении в
исследование и наблюдении на этапе стационарного лечения пациентов с ИМ 2
типа, госпитализированных в период с 01.01.2016 г. по 31.12.2018 г. в любую из
клиник ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.
Исследование было одобрено Локальным Этическим комитетом ФГБОУ ВО
СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, г. Санкт-Петербург. Все больные
проспективной части после ознакомления с информационным листком и
получения разъяснений о проводимом исследовании выразили свое добровольное
согласие на участие в нем и подписали форму информированного согласия.
Патологоанатомическая экспертиза трупов проводилось в соответствии с
существующим законодательством и действующими нормативно-правовыми
документами.
Верификация диагноза ИМ производилась на основании диагностических
критериев, представленных в «Третьем универсальном определении ИМ» и
отраженных в международных и национальных рекомендациях [91]. Из общего
количества пациентов с ИМ за 10-летний период (n=4168) выделена исследуемая
группа больных с ИМ 2 типа, включившая 681 пациента. Далее в зависимости от
наличия информации о состоянии КА, подтверждающей отсутствие коронарного
тромбоза, общее количество пациентов с ИМ 2 типа было разделено на 2 группы:
основную и дополнительную. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.
https://t.me/med1917
38
Рисунок 1 – Дизайн исследования
В основную группу больных – «верифицированный ИМ 2 типа» – были
включены пациенты, у которых диагноз соответствовал существующим
диагностическим критериям, но также было подтверждено отсутствие
атеротромбоза при помощи КАГ, дополненной в ряде случаев ОКТ и ВК-УЗИ,
и/или имелись результаты аутопсии. В основную группу включено 353 пациента
(51,8% от общей численности исследуемой группы с ИМ 2 типа).
Дополнительную группу пациентов – «вероятный ИМ 2 типа» – составили
больные, у которых диагноз ИМ 2 типа был установлен командой экспертов на
основании существующих диагностических критериев, но состояние КА при
текущем ИМ не исследовалось. Дополнительная группа включала 328 больных
(48,2% от общей численности исследуемой группы с ИМ 2 типа).
Формирование основной и дополнительной групп исследования производилось
на основании критериев, представленных в таблице 2.
https://t.me/med1917
39
Таблица 2 – Критерии включения и исключения
Мы считали принципиальным условием для включения пациентов в
основную группу наличие результатов исследований, подтверждающих отсутствие
атеротромботического генеза текущего ИМ. При оценке типа ИМ без этой
информации, особенно среди лиц пожилого и старческого возраста, исключить
возможность ИМ 1 типа с абсолютной уверенностью, на наш взгляд, было
невозможно. К тому же, именно в основной группе исследования изучались
механизмы развития ИМ 2 типа и его клинико-патогенетические варианты (КПВ).
Дополнительная группа, включившая сопоставимое с основной группой
количество пациентов с ИМ 2 типа, потребовалась для того, чтобы оценить в целом
на большой выборке частоту возникновения ИМ 2 типа, демографическую
характеристику и характер госпитализации больных, а также своевременность
постановки диагноза. Несмотря на то, что критерии включения в дополнительную
группу полностью соответствуют общепринятым критериям диагностики ИМ 2
типа, по указанным выше соображениям мы назвали эту группу больных
Критерии включения в основную группу
Критерии исключения
(для обеих групп пациентов)
1. Установленный согласно существующим
клиническим рекомендациям диагноз ИМ 2
типа [91];
2. Наличие информации об отсутствии
атеротромбоза по данным КАГ (в ряде случаев,
дополненной ВК-УЗИ и ОКТ) и/или данными
аутопсии.
Отказ пациента проспективной части
от участия в исследовании.
Критерии включения в дополнительную
группу
1. Установленный согласно существующим
клиническим рекомендациям диагноз ИМ 2
типа [91];
2. Согласованное мнение экспертной
группы относительно 2 типа имеющегося ИМ.
https://t.me/med1917
40
«вероятный ИМ 2 типа». С целью минимизации возможных диагностических
ошибок, связанных с трудностью исключения атеротромботического ИМ при
отсутствии информации о состоянии КА, к постановке диагноза ИМ 2 типа в
дополнительной группе была привлечена группа экспертов, которая включала
заведующего кафедрой факультетской терапии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.
Мечникова Минздрава России – С. А. Болдуеву, заведующего отделением
кардиологии для лечения больных с инфарктом миокарда – М. В. Рождественскую
(Самохвалову), заведующего кардиореанимационным отделением – И. В.
Архарова, а также автора диссертационного исследования. Во избежание
возможных ошибок диагноз ИМ 2 типа в дополнительной группе устанавливался
только в случаях, когда мнение всех членов экспертной группы относительно типа
имеющегося ИМ полностью совпадало. Экспертная группа также привлекалась для
выделения клинико-патогенетических вариантов ИМ 2 типа в сложных и спорных
случаях.
2.2. Методы оценки клинической картины заболевания
Проспективная часть исследования включала стандартное клиническое
обследование и подробный сбор жалоб и анамнеза, направленный на оценку
клинической картины ИМ 2 типа. При ретроспективном анализе историй болезни
с целью оценки клинической картины также обязательно учитывались указания на
симптомы острой ишемии миокарда и их эквиваленты. Во всех анализируемых
случаях предъявляемые пациентами жалобы были разделены на специфические
жалобы, представленные классическими ангинозными болями или их
эквивалентами, и симптомы, связанные с сопутствующей патологией.
К типичным жалобам были отнесены классические давящие, сжимающие
либо жгучие боли, локализованные за грудиной или в левой половине грудной
клетки, имеющие характерные зоны иррадиации (спина, плечи, горло,
межлопаточное пространство) и положительный эффект от нитратов.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана