7. Детоксикация организма

Программа детоксикации строится на следующих направлениях:

1) гемодилюция с целью снижения концентрации циркулирующих токсинов;

2) вымывание токсинов из тканей и связывание их экзогенно введенными препаратами;

3) выведение токсинов с мочой;

4) внепочечное очищение (интракорпоральное и экстракорпоральное).

ГЕМОДИЛЮЦИЯ

Осуществляется путем инфузии 5%-го раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида при разбавлении крови на 20—30% по отношению к должной концентрации, что соответствует гематокритному числу 0,3—0,35. Большая степень разведения опасна из-за развития гипопротеинемии, чреватой снижением онкотического давления плазмы крови и отеками. Количество вводимого раствора контролируется систематическим определением гематокритного числа. Развивающиеся при длительном введении солевых и кристаллоидных растворов гипопротеинемия и анемия контролируются показателями концентрации белка в плазме крови, эритроцитов, гемоглобина и компенсируются вливанием плазмы, альбумина, консервированной крови и эритроцитарной взвеси. Применение гемодилюции у больных иногда ограничено исходной гипопротеинемией, анемией и связанной с дефицитом белка внеклеточной гипергидратацией, отеками.

ВЫМЫВАНИЕ ТОКСИНОВ ИЗ ТКАНЕЙ

Вымывание токсинов из тканей достигается вливанием крупномолекулярного полиглюкина, 20—25% гипертонического раствора глюкозы, улучшением микроциркуляции путем инфузии средне- и низкомолекулярных декстранов (реополиглюкина и гемодеза), введение небольших доз (5000—10 000 ЕД/сут) гепарина. Связывание токсинов наиболее эффективно обеспечивает вливание альбумина, в меньшей степени — плазмы или протеина. Альбумин не только связывает циркулирующие в крови токсины, но, повышая онкотическое давление плазмы, способствует притоку жидкости из внеклеточного пространства в сосудистое русло.

ВЫВЕДЕНИЕ ТОКСИНОВ

Выведение токсинов с мочой обеспечивается следующими факторами:

1) достижением необходимого для фильтрации ОЦК и систолического АД не ниже 90 мм рт. ст.;

2) восстановлением концентрации белка в плазме (65—70 г/л) и альбумин-глобулинового коэффициента (около 1);

3) назначением мочегонных средств (лазикса, маннитола).

При отсутствии гипотензии и тахикардии рекомендуется вводить эуфиллин, который расширяет почечные сосуды, интенсифицирует внутриорганный кровоток и усиливает фильтрацию.

ФОРСИРОВАННЫЙ ДИУРЕЗ

Форсированный диурез сочетает элементы гемодилюции и стимуляции диуреза. При проведении форсированного диуреза вслед за энергичным вливанием гемодилютантов вводят диуретики, стимулирующие выведение избытка воды с растворенными в ней токсинами. В течение 2 ч внутривенно вливают 1 л 10%-го раствора глюкозы, 200 мл полиглюкина, 1 л изотонического раствора натрия хлорида, 400 мл гемодеза, 100 мл 10%-го раствора альбумина. К окончанию внутривенно вводят 20-40 мг фуросемида или 20%-ный раствор маннита в дозе 1 г на 1 кг массы больного. Для эффективной осмотической стимуляции диуреза маннит вводят струйно. Показано также введение эуфиллина (1 мл 24%-го раствора внутримышечно или 10 мл 2,4%-ного раствора внутривенно). Процедуру повторяют 2-3 раза в сутки под строгим контролем объемов инфузии и диуреза. Форсированный диурез применяется при перитоните, панкреатите, гнойно-септических осложнениях, почечно-печеночной недостаточности.

ИНТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ СПОСОБЫ ДЕТОКСИКАЦИИ

К этим методам относятся наиболее простой способ гастроинтестинального диализа и гораздо более сложный и в настоящее время редко применяемый перитонеальный диализ.

ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ

При этом методе в качестве диализирующей мембраны используется слизистая оболочка желудка или кишечника. Желудок или кишечник с помощью зонда отмывается большим количеством жидкости, чаще всего холодной водой. Применяют при различных сужениях желудочно-кишечного тракта, например, при язвенном стенозе выхода из желудка. Применение обязательных при лечении непроходимости кишечника и перитонита различных вариантов зондовой декомпрессии желудка и кишечника (назогастральный, назоинтестинальный зонды) способствует детоксикации организма.

ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ

Этот метод сочетает возможность выведения токсинов через естественную полупроницаемую мембрану-брюшину — с механическим вымыванием из брюшной полости гноя, бактерий, токсинов, продуктов распада белка.

При перитонеальном диализе роль полупроницаемой мембраны, разделяющей диализирующий раствор и кровь, играет брюшина. При установке диализного катетера соблюдают стерильность. Одноразовые диализные катетеры выпускаются с дакроновой манжеткой и без нее. Постоянные катетеры имеют две дакроновые манжетки, препятствующие проникновению инфекции в подкожную клетчатку. Их рекомендуется имплантировать в операционной под местной или общей анестезией. Мочевой пузырь должен быть опорожнен. При кожных инфекциях и патологии ЖКТ (непроходимость кишечника, спаечный процесс в брюшной полости) от перитонеального диализа лучше воздержаться.

После установки катетера к стандартному диализирующему раствору, нагретому до 38°С, добавляют антибиотики. Соблюдая стерильность, диализирующий раствор (500—1000 мл) вводят в брюшную полость и примерно через 30 мин удаляют. Производят 2 смены раствора в час. Впоследствии, при переходе на постоянный перитонеальный диализ, объем диализирующего раствора можно увеличить до 2000 мл и проводить 3 смены раствора в час. У детей объем вводимого диализирующего раствора должен быть 100—500 мл.

В 1 л стандартного раствора для перитонеального диализа содержится 132 мэкв натрия, 96 мэкв хлорида, 3,5 мэкв кальция, 0,5 мэкв магния, 40 мэкв лактата и 15 г глюкозы. В этот раствор из крови больного поступают натрий хлорид, калий, фосфаты, магний и вода. Глюкоза и кальций переходят из диализирующего раствора в кровь, и рН сыворотки возрастает. Если необходимо удалить избыток жидкости, используют диализирующий раствор с концентрацией глюкозы 45 г/л. Перитонеальный диализ обычно проводят 2—3 раза в неделю по 36—48 ч.

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ (ЭФФЕРЕНТНЫЕ) МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ

Данные методы достаточно сложны, требуют дорогостоящего оборудования, инженерного обслуживания, высококвалифицированных медицинских работников, сложных, дорогих растворов, колонок, фильтров, сорбентов, поэтому их применяют обычно в специализированных отделениях, в реанимации.

ГЕМОСОРБЦИЯ

Этот метод основан на способности специальных сорбентов (угольных, ионообменных, металлокерамических и т д.) извлекать при контакте (сорбировать) из крови различные вещества, в том числе и токсины экзогенного и эндогенного происхождения. Объем крови, подвергнутый сорбции, может быть различным. Обычно это объем, равный величине объема циркулирующей крови больного. Сорбционная система чаще всего подключается к больному по вено-венозному варианту. Наряду с несомненным достоинством этого метода имеются и недостатки, ограничивающие применение его в клинической практике (снижение АД, пирогенные реакции, снижение уровня белков крови и т. д.).

ГЕМОДИАЛИЗ

Способ экстракорпорального очищения крови с помощью аппарата «искусственная почка» применяется при острой почечной недостаточности с критически высокими показателями остаточного азота (105 ммоль/л—150 мг%), мочевины (50 ммоль/л—300 мг%), креатинина (1320 мкмоль/л—15 мг%), гиперкалиемии (6,5 ммоль/л).

Основой этого метода являются пластинчатые, а в настоящее время капиллярные диализаторы, в которых через полупроницаемую мембрану из крови больного в диализирующую жидкость поступает избыточное количество мочевины, креатинина, калия, остаточного азота и т. д. В связи с необходимостью повторных сеансов аппарат подключают с помощью артериовенозного шунта, предварительно вшиваемого в сосуды предплечья или голени.

В результате 6-часового сеанса гемодиализа концентрацию мочевины и креатинина в плазме крови удается снизить на 70—75% и приблизить к норме показатели электролитов.

ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ (УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИЯ)

Сеанс гемофильтрации проводится на таком же аппарате «искусственная почка». Принципиальное отличие ультрафильтрации от гемодиализа заключается в отсутствии подачи в аппарат «искусственная почка» диализирующего раствора. Повышенное гидростатическое давление, создаваемое в диализаторе (до 500 мм рт. ст.), приводит к продавливанию из кровеносного русла через полупроницаемые мембраны различных марок (отличающихся размером пор) безбелковой жидкости, содержащей токсические метаболиты с малой и средней молекулярной массой. Почечная дегидратация в среднем составляет 800—1000 мл, но может достигнуть и 5000 мл. Проведение ультрафильтрации обычно не приводит к изменению в крови концентрации азотистых шлаков, осмолярности и состава электролитов. Основным показанием для проведения этого метода является выраженная гипергидратация на фоне олигоанурии.

ПЛАЗМОФЕРЕЗ

Под плазмоферезом понимают трансфузиологическое вмешательство, во время которого извлекают плазму, содержащую токсины, и возвращают больному форменные элементы крови, взвешенные в изотоническом растворе хлорида натрия. Для получения детоксикации потерю плазмы компенсируют переливанием свежезамороженной плазмы или криопреципитата. В последнее время применяют плазмосорбцию, при которой удаленную плазму очищают посредством специальных сорбентов и затем возвращают в кровеносное русло пациента.

ЛИМФОСОРБЦИЯ

Лимфосорбция — метод экстракорпорального очищения путем дренирования грудного лимфатического протока, наружного отведения лимфы, которую пропускают через колонки с сорбентами, освобождают от токсинов и возвращают в кровеносное русло. При лимфосорбции не травмируются форменные элементы, не нарушается регуляция свертывания крови. Кроме того, дренирование грудного лимфатического протока ликвидирует лимфатическую гипертензию, улучшает отток из печени, нормализует внутричерепную циркуляцию, способствует восстановлению детоксицирующей функции печени.

При отсутствии сорбентов детоксикация может быть выполнена путем дренирования грудного лимфатического протока и наружного отведения лимфы без лимфосорбции и возвращения очищенной лимфы в кровеносное русло. В этом варианте потери воды, электролитов и белка возмещаются внутривенной инфузией соответствующих препаратов. С 1 л лимфы больной теряет 35 г белка, 2 г фибриногена, 125 ммоль Nа+, 110 ммоль С1-, 2,5 моль Са+, 0,8 ммоль Мg+. Эти данные учитываются при выборе возмещающего раствора.

Особые трудности связаны с возмещением потерь белка. Эффект детоксикации наступает при наружном отведении 6—8 л лимфы. В этом объеме больной теряет 210—280 г белка. Для возмещения этих потерь требуется 2—3 л 10%-ного р-ра альбумина или 4—6 л 5%-ного р-ра протеина. В связи с тем, что невосполнение потери жидкости приводит к уменьшению ОЦК, наружное отведение лимфы следует проводить под строгим контролем показателей гемодинамики.