Объем оперативного вмешательства при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

Во время операции после ревизии органов брюшной полости уточняют локализацию язвы. В сложных диагностических ситуациях выполняют широкую продольную гастротомию или дуоденотомию с последующим визуальным осмотром слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. После обнаружения источника кровотечения прибегают к временной остановке его (прошиванию, перевязке кровоточащего сосуда, прошиванию язвы) и выполняют основную операцию.

При кровотечении из язв субкардии, тела и препилорического отдела желудка показана дистальная резекция желудка. У больных пожилого возраста с высокой степенью риска операции оправдано клиновидное иссечение язвы в сочетании с пилоропластикой и ваготомией (стволовой или селективной). При язвах кардиального отдела желудка производится проксимальная резекция его или гастрэктомия.

В случае крайне тяжелого состояния больного язвой желудка допустимо выполнение паллиативной операции — прошивания кровоточащего сосуда со стороны слизистой оболочки после гастротомии, прошивания стенки желудка по периметру язвы насквозь П-образными швами с последующим укрытием сквозных швов серозно-мышечными, тампонирования язвы свободным сальником.

Методом хирургического лечения больных с кровоточащими язвами пилородуоденальной области является иссечение язвы передней стенки с пилоропластикой по Финнею, Джадду-Хорслею. Кровотечение из язв, расположенных на задней стенке, останавливается прошиванием и перевязкой кровоточащего сосуда, прошиванием и перевязкой кровоточащей язвы П-образными и 8-образными швами (в том числе с тампонированием дна язвы задней губой при пилоропластике по Финнею). Затем выполняется дренирующая желудок операция и ваготомия, чаще стволовая, но при стабильных показателях гемодинамики — селективная проксимальная, как наиболее физиологичный ее вариант.

При сочетанных язвах и двенадцатиперстной кишки оправдана ваготомия с пилороантрумэктомией.

Летальность после резекций желудка, выполненных по поводу кровоточащих язв, составляет 4-8%, а на высоте кровотечения — 10-28%. После ваготомии смертельные исходы наблюдаются в 5—10 раз реже.

Послеоперационное лечение

1. Назогастральный зонд.

2. Обезболивание: р-р промедола 1% 1 мл 4 раза в сутки п/к.

3. Инфузионная терапия:

— гемотрансфузия по показаниям;

— нативная плазма 400 мл 1 раз в сутки в/в;

— альбумин или протеин 400 мл 1 раз в сутки в/в;

— р-р глюкозы 10% 1000 мл в/в 1 раз в сутки;

— физиологический раствор 1000 мл в/в 1 раз в сутки;

— реополиглюкин 400 мл в/в 1 раз в сутки.

3. Контрикал 5000 ЕД в/в капельно на физрастворе 2 раза в сутки.

4. Гепарин 5000 ЕД п/к 4 раза в сутки.

5. Супрастин 2 мл в/м 2 раза в сутки.

6. Антибиотикотерапия: клафоран 2 г в/в 3 раза в сутки, при тяжелом состоянии лучше использовать сразу тиенам по 1 г в/в 3 раза в сутки.

7. Витаминотерапия: аскорбиновая кислота 5% р-ра 10 мл на 200 мл 5% р-ра глюкозы в/в, витамины С и В по 1 мл в/м чередовать через сутки.

8. Интралипид или липофундин с 3-х суток по 500 мл в/в 1 раз в сутки.

9. Стимуляция кишечника со 2-х суток:

— натрия хлорид 10% — 60 мл в/в 3 раза в сутки;

— прозерин 0,05% — 1 мл 3 раза в сутки в/м;

— питуитрин 1 мл 2 раза в сутки в/м;

— гипертонические клизмы 3 раза в сутки через 15—20 мин после стимуляции медикаментами. Показана продленная перидуральная блокада.