Гипокалиемия

П р и ч и н ы. Потери калия из желудочно-кишечного тракта (рвота, понос, кишечные свищи, язвенный колит, перитонит), потери с мочой (полиурия, осмотический диурез, форсированный диурез). Гипокалиемия может развиться в результате перемещения калия внутрь клеток — при лечении глюкозой с инсулином, метаболическом алкалозе.

П р о я в л е н и я. Клинические признаки обычно возникают при снижении уровня калия в плазме крови ниже 2,5 ммоль/л (однако в случае быстрого снижения концентрации симптомы могут возникать и при более высоком уровне калия): недомогание, усталость, нервно-мышечные расстройства (слабость, парестезии, судороги, симптом «усталых ног», острый некроз скелетных мышц), желудочно-кишечные нарушения (запоры, парез кишечника), сердечно-сосудистые расстройства (ортостатическая гипотония, прогрессирование артериальной гипертонии, аритмии, тахикардия, изменения на ЭКГ — уплощение зубца Т, депрессия сегмента SТ, выраженные зубцы Q).

Т е р а п и я:

1. Коррекция гипокалиемии осуществляется под контролем: мониторинга ЭКГ, калия плазмы (каждые 6—8 ч), КЩС (каждые 6—8 ч), суточной экскреции калия (1 раз в сутки), калия эритроцитов (1 раз в сут), диуреза (через 3—4 ч).

Для расчета дефицита калия во внеклеточной жидкости пользуются формулой:

Дефицит К (ммоль) = 0,3 х МТ х (4,5 - К),

где МТ — масса тела в кг, К — концентрация калия в плазме крови больного в ммоль/л.

2. Если уровень калия выше 2,5 ммоль/л и отсутствуют изменения на ЭКГ, калий вводят со скоростью до 10 ммоль/ч в концентрации до 30 ммоль/л.

Коррекция осуществляется путем инфузии калия хлорида 7,5% р-ра на растворе глюкозы. Например: глюкоза 10% 400 мл + инсулин простой 10 ЕД+ калия хлорид 7,5% 30 мл. Такой раствор содержит около 30 ммоль калия и может быть введен больному в течение 3-х ч.

3. Если уровень калия в сыворотке менее 2,5 ммоль/л или имеются кардиальные или тяжелые нейромышечные проявления, то калий вводят со скоростью до 20 ммоль/ч в концентрации до 60 ммоль/л. В этом случае необходим непрерывный мониторинг ЭКГ и контроль калия каждые 4 ч. При тяжелой гипокалиемии калий вводят на растворах, содержащих глюкозу. Как только необходимость неотложных мер отпадает, скорость инфузии калия снижают. Необходимо помнить, что гиперкалиемия гораздо опаснее для сердца, чем гипокалиемия.

4. Гипокалиемия устраняется только при отсутствии:

1) олигоурии (диурез должен быть более 50 мл/час);

2) метаболического ацидоза (рН не ниже 7,2);

3) дегидратации II—III степени.

Гиперкалиемия

П р и ч и н ы. Нарушение нормальной экскреции калия почками в результате ОПН (стадия олигоанурии), надпочечниковой недостаточности, прием калийсберегающих диуретиков. Гиперкалиемия может развиться в результате перехода калия из клеток во внеклеточную жидкость при ацидозе, шоках, гемолизе, травмах с размозжением тканей, ожогах. Гиперкалиемия экзогенного происхождения развивается в результате в/в введения калия, массивных гемотрансфузий, лечения высокими дозами пенициллина в виде калиевой соли.

П р о я в л е н и я. Клинические признаки отмечаются при концентрации калия в сыворотке выше 6,5 ммоль/л. Нейромышечные расстройства — слабость, парестезии, арефлексия, восходящий паралич и дыхательная недостаточность.

Наиболее опасными являются кардиальные проявления гиперкалиемии: брадикардия, переходящая в асистолию, замедление атриовентрикулярной проводимости (вплоть до полной атриовентрикулярной блокады) и фибрилляция желудочков. По мере нарастания гиперкалиемии меняется и характер ЭКГ: сначала появляются высокие заостренные зубцы Т, затем развивается депрессия сегмента SТ, атриовентрикулярная блокада 1 степени и расширение комплекса QRS. Наконец, дальнейшее расширение комплекса QRS и слияние его с зубцом T образуют двухфазную кривую, указывающую на приближающуюся асистолию. Необходимо подчеркнуть, что скорость таких изменений непредсказуема и от начальных изменений ЭКГ до опасных нарушений проводимости или аритмий иногда проходят считанные минуты.

Т е р а п и я. Неотложная терапия требуется, если уровень плазменного калия выше 7 ммоль/л или имеются ЭКГ-проявления гиперкалиемии.

1. Кальций глюконат 10% р-р 10 мл в/в в течение 2—3 мин. При отсутствии эффекта спустя 5 мин можно ввести вторую дозу. Больным, получавшим сердечные гликозиды, кальций вводят медленнее, так как гиперкальциемия способствует гликозидной интоксикации.

2. Бикарбонат натрия 4% 100 мл в/в капельно за 15 мин, при отсутствии эффекта через 30 мин повторяют введение это дозы.

3. Глюкоза 40% 50 мл с простым инсулином 4 ЕД в/в в течение 5 мин (следить за уровнем глюкозы в крови!).

4. Терапия основной патологии, приведшей к гиперкалиемии.

П р и о т с у т с т в и и э ф ф е к т а:

Катионообменные смолы — полистиролсульфонат натрии — связывает калий, обменивая его на ион натрия, каждый грамм полистиролсульфоната связывает 1 ммоль калия. Дают внутрь 15—30 г в 50—100 мл 20% р-ра сорбитола, при сохраняющейся гиперкалиемии можно повторять каждые 3—4 ч.

П р и о т с у т с т в и и э ф ф е к т а:

Гемодиализ — при сохраняющейся гиперкалиемии более 7 ммоль/л.