Осложнения после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке

Чаще всего осложнения возникают после резекции желудка как наиболее сложной и травматичной операции. Наиболее грозные осложнения — это кровотечения и несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечного анастомоза. Встречается в послеоперационном периоде панкреатит и нарушение эвакуации из культи желудка, может возникнуть острая спаечная кишечная непроходимость. В обязательном порядке имеется парез кишечника. При наложении анастомозов и ушивании ран желудка и двенадцатиперстной кишки может возникнуть в послеоперационном периоде кровотечение, несостоятельность швов, всегда возникает парез кишечника и очень редко бывает панкреатит.

Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки

Причины

Наиболее грозным осложнением после резекции желудка является несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки. Чаще оно возникает в случаях, когда операция производится с техническими трудностями, связанными с наличием выраженного спаечного процесса, рубцовых деформаций, низкого расположения язвы или пенетрации ее в поджелудочную железу. В этих условиях для надежного укрытия культи двенадцатиперстной кишки хирург вынужденно прибегает к дополнительной мобилизации ее, скелетированию с повреждением питающих сосудов, в частности, желудочно - двенадцатиперстной артерии, которая иногда захватывается в лигатуру. Все это ведет к трофическим изменениям стенки двенадцатиперстной кишки.

Развитию несостоятельности швов способствует повышенное гидравлическое давление в культе двенадцатиперстной кишки, которое создается при:

а) забрасывании желудочного содержимого в приводящую петлю;

б) парезе и застое в слишком длинной приводящей петле (без брауновского анастомоза);

в) непроходимости желудочно-кишечного анастомоза, затрудняющей эвакуацию из приводящей петли.

Опыт показывает, что нарушения функции приводящей петли в ранние сроки после операции чаще являются следствием технических погрешностей при наложении анастомоза, чем нервнорефлекторных расстройств ее, приводящих к парезу.

Клинические признаки

Клиническая картина несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки зависит от размеров дефекта, сроков возникновения этого осложнения, а также от того, были ли подведены к культе двенадцатиперстной кишки тампоны или дренажная трубка. Естественно, что при несостоятельности швов, развившейся в первые дни после операции, когда вокруг культи еще не успели образоваться ограничивающие спайки, возникает типичная клиническая картина острого перитонита: внезапные резкие боли в животе, парез кишечника, рвота, высокая температура, напряжение мышц передней брюшной стенки, тахикардия, лейкоцитоз и т.д. В этих случаях установление диагноза не представляет затруднений. При стертых формах процесс может ограничиться правым подреберьем с формированием инфильтрата и развитием дуоденального свища. Если же расхождение швов культи двенадцатиперстной кишки происходит при подведении к ней дренажа, общее состояние больного страдает меньше и клиническое течение характеризуется местным перитонитом.

Объем оперативного вмешательства

Необходимость ранней релапаротомии при появившихся симптомах несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки не вызывает возражений. Трудности в постановке показаний к релапаротомии возникают при стертой клинической картине этого осложнения, когда врач не убежден в свершившейся катастрофе. В таких случаях выжидание появления достоверных симптомов недопустимо. Колебания в отношении релапаротомии должны решаться в ее пользу. Чем раньше произведена повторная операция, тем больше шансов на благоприятный исход. Решать о проведении релапаротомии должен ни в коем случае не впервые оперирующий этого пациента хирург, т.к. он чаще всего будет склонен к консервативному лечению.

Доступ к культе двенадцатиперстной кишки обеспечивается путем снятия с верхнего угла раны нескольких ранее наложенных швов или (что лучше) путем разреза в правом подреберье, параллельного реберной дуге. Операцию ограничивают только дренированном брюшной полости, даже если отчетливо виден дефект. К области культи подводят смоченные в жировой эмульсии марлевые тампоны, которые отгораживают ее от остальных органов брюшной полости. Между тампонами вводят резиновую трубку. При обильном выделении дуоденального содержимого, чтобы уменьшить повреждающее действие сока поджелудочной железы и желчи на окружающие ткани брюшной полости и кожу, конец дренажной трубки присоединяют к активному водоструйному отсосу.

Лучше, если сразу введен назогастральный зонд в тощую кишку. В послеоперационный период жидкую пищу капельно вводят в тощую кишку, при этом необходимо туда же вводить и отделяемое из культи двенадцатиперстной кишки.

При неэффективности консервативной терапии и дальнейшей угрозе истощения организма показана операция — ликвидация свища. В заключении отметим большое значение профилактики расхождения швов культи двенадцатиперстной кишки (применение соответствующих оперативных методов при низко расположенных язвах, бережное обращение с поджелудочной железой, сохранение сосудов, питающих культю двенадцатиперстной кишки). При подозрении на недостаточно надежное ушивание культи накладывают анастомоз желудка на длинной петле кишки с брауновским соустьем, что может способствовать уменьшению гидравлического давления на швы двенадцатиперстной кишки. Кроме того, в этих случаях показано подведение к культе двенадцатиперстной кишки дренажной трубки и марлевого выпускника.

Несостоятельность швов желудочно-кишечного анастомоза

Причины

Несостоятельность швов желудочно-кишечного анастомоза чаще наблюдается при субтотальных резекциях, в верхнем углу анастомоза, ближе к малой кривизне. Способствуют этому натяжение, недостаточная адаптация слизистых оболочек сшиваемых органов и наложение швов на измененную стенку желудка. Кроме того, данное осложнение может возникнуть при нарушении питания стенки желудка вследствие сдавления часто наложенными швами.

Клинические признаки

При несостоятельности швов желудочно-кишечного анастомоза в первые дни после операции клиническая картина проявляется признаками бурно развивающегося перитонита. В более поздние сроки (спустя 8—10 дней после операции) у больных с несостоятельностью швов чаще формируется абсцесс в верхнем этаже брюшной полости. Температура тела приобретает гектический характер, в эпигастрии прощупывается инфильтрат, в периферической крови обнаруживаются лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, высокая СОЭ.

При подозрении на несостоятельность швов желудочно-кишечного анастомоза рекомендуется произвести рентгенологическое исследование культи желудка водорастворимыми контрастными веществами. Диагностически помогает лапароскопия.

Объем оперативного вмешательства

Ведение больных с расхождением швов желудочно-кишечного анастомоза принципиально ничем не отличается от установленных правил ведения больных с перитонитом после перфорации полого органа. Ранняя релапаротомия заключается в дренировании брюшной полости марлевыми тампонами и резиновой трубкой. Вряд ли можно рассчитывать на эффект при ушивании дефекта в анастомозе в условиях инфекции и отечности тканей, хотя в некоторых условиях возможно и ушивание раны. Обязательно введение назогастрального зонда для последующего питания в тощую кишку.

Кровотечение

Причины

Кровотечения могут быть как в полость культи желудка и двенадцатиперстной кишки, так и в брюшную полость.

Если у больного в процессе подготовки к операции не были выявлены какие-либо нарушения свертывающей и антисвертывающей систем крови, то возникшее непосредственно после резекции желудка кровотечение следует расценивать как техническую погрешность операции. Чаще всего это недостаточно тщательное наложение первого ряда швов при формировании желудочно-кишечного анастомоза или ушивании малой кривизны желудка. В очень редких случаях кровоточить может не удаленная язва двенадцатиперстной кишки (резекция на выключение), но такое кровотечение редко наблюдается в первые дни после операции. Кровотечение, возникающее в более поздние сроки, является следствием разрушения стенки сосуда патологическим процессом.

После резекции желудка могут наблюдаться и кровотечения в брюшную полость. Имеются четыре главных вида внутрибрюшного кровотечения:

1) от соскальзывания лигатур с сосудов;

2) из рассеченных спаек и сращений при недостаточно тщательном гемостазе;

3) из кратера язвы, оставленного в поджелудочной железе, печени или другом органе;

4) из паренхимы печени, селезенки при повреждении последних во время операции.

Кровотечение после резекции желудка является тяжелым осложнением и у 10% больных заканчивается летально.

Клинические признаки

При внутрибрюшном кровотечении необходимо полагаться на общие признаки (слабость, бледность кожных покровов, поверхностный частый пульс, падение АД, снижение гемоглобина и т.д.). При дренировании брюшной полости возможно отхождение крови через дренаж (обычно после аспирации), что облегчает диагностику.

Для кровотечения в просвет культи желудка характерны срыгивание и рвота с кровью. При незначительном кровотечении отмечается отрыжка желудочным содержимым с примесью крови, имеющей вид кофейной гущи. Обильное кровотечение характеризуется рвотой сгустками крови.

Объем оперативного вмешательства

Принцип ранней релапаротомии больше относится к внутрибрюшным кровотечениям, чем к кровотечениям в просвет желудочно-кишечного тракта. Если при внутрибрюшном кровотечении примененный комплекс гемостатической терапии не дает убедительных результатов и при динамическом наблюдении за больным состояние его продолжает ухудшаться, возникают показания к немедленной релапаротомии. Помимо тщательного гемостаза кровоточащих сосудов или удаления поврежденной селезенки, релапаротомия при внутрибрюшном кровотечении позволяет удалить кровь и сгустки из брюшной полости, что служит профилактикой послеоперационных гнойных процессов (поддиафрагмального, подпеченочного и других абсцессов), а также уменьшает возможность образования спаек.

Иное, с нашей точки зрения, должно быть отношение к кровотечениям в просвет культи желудка. При этом осложнении на фоне проводимой гемостатической терапии сгустки удаляют периодическим промыванием желудка через зонд. Освобождение культи желудка от кровяных сгустков является обязательным мероприятием по борьбе с продолжающимся внутрижелудочным кровотечением. При этом необходимо продолжать промывание до тех пор, пока удаляемая из полости желудка жидкость не станет чистой, без примеси крови и сгустков. После промывания целесообразно ввести в желудок через зонд 100—200 мл аминокапроновой кислоты. Промывание желудка проводят на фоне гемостатической терапии, включающее:

1) переливание крови 100—200 мл в/в;

2) аминокапроновая кислота в/в 200 мл;

3) дицинон в/в 2 мл;

4) викасол в/в 4 мл;

5) хлористый кальций 10 мл в/в.

Необходимо произвести эндоскопическое исследование и при возможности остановить кровотечение.

Как показывает опыт, правильно применяемая гемостатическая терапия и эндоскопическое воздействие дает положительный эффект и позволяет избежать срочной операции. Последняя оказывается сложной и заключается во вскрытии просвета культи желудка, поиске кровоточащего сосуда и перевязке его. Вскрыть культю желудка возможно либо на участке выше анастомоза (если культя достаточно большая), либо распустив швы передней стенки анастомоза. В последнем случае снимают отдельные серозно-мышечные швы и распускают непрерывный кетгутовый шов передней стенки анастомоза. После обнаружения источника кровотечения тщательно прошивают кровоточащий сосуд. Следует отметить, что источник кровотечения не всегда легко обнаружить среди имбибированной кровью ткани. Иногда создается впечатление, что кровоточит вся слизистая оболочка. В этих случаях после остановки кровотечения при ушивании культи желудка швы приходится накладывать на имбибированную стенку, что может привести к несостоятельности их.

Послеоперационный панкреатит

Причины

Послеоперационный панкреатит после операций на желудке бывает у 8,47 % больных. Одним из основных факторов, способствующих развитию раннего послеоперационного панкреатита, является травма поджелудочной железы. Последняя может быть повреждена во время операции при отделении от нее пенетрирующей язвы или опухоли, при подшивании капсулы к культе двенадцатиперстной кишки, при ушивании короткой культи двенадцатиперстной кишки, при низко расположенных язвах, при высокой перевязке левой желудочной артерии и т.д.

Клинические признаки

Клиника послеоперационного панкреатита чаще проявляется па 3—4-е сутки после операции, хотя отмечают более ранние (первые 2 сут) и поздние формы (5 сут и более после операции). В зависимости от преобладания основных симптомов заболевания выделяют следующую клинические формы послеоперационного панкреатита: кардиальную, абдоминальную и смешанную. Кардиальная форма характеризуется симптомами острой сердечно-сосудистой недостаточности (коллапс, снижение артериального давления, учащение пульса). При абдоминальной форме преобладают симптомы перитонита (боли и вздутие живота, положительные симптомы раздражения брюшины). Диагностировать острый панкреатит довольно трудно, так как он развивается порой на фоне тяжелого послеоперационного течения. Повышение уровня диастазы в крови, моче и особенно в экссудате брюшной полости является важным дифференциально-диагностическим критерием. Установлено закономерное повышение количества диастазы в экссудате брюшной полости при прогрессировании острого панкреатита. Содержание ее в экссудате всегда выше, чем в моче, и появляется она в перитонеальной жидкости в более ранние сроки. Гипергликемия, порой трудно корригируемая инсулином, также может служить признаком послеоперационного панкреатита. В прогностическом отношении, а также для решения вопроса о хирургическом вмешательстве большое значение придают гипергликемии и уменьшению содержания кальция в крови. Если одновременно с гипергликемией и гипокальциемией отмечается падение уровня диастазы в крови и моче, можно с уверенностью говорить о панкреонекрозе.

Лечение

Обычно начинают с консервативной терапии и только при ухудшении состояния производят операцию:

1. Лед на живот и голод;

2. Постоянная аспирация содержимого желудка с помощью назогастрального зонда, возможно промывание культи желудка холодной водой;

3. Паравертебральные новокаиновые блокады;

4. Одногруппная плазма 400 мл в/в;

5. Раствор глюкозы 5% — 1000 мл в/в;

6. Физиологический раствор в/в — 1000 мл;

7. Реополиглюкин 400 мл в/в;

8. Сандостатин при тяжелом течении 30 мкг/ч в/в капельно (300 мкг в 100 мл физ. р-ра, 10 мл/ч), при легком течении по 100 мг 3 раза в день п/к в течение 7 дней;

9. Гордокс (апротинин) в/в капельно 5 мл (500 000 ЕД), затем каждый час по 1 мл (100 000 ЕД);

10. Р-р новокаина 0,5% — 300 мл в/в;

11. Но-шпа 2 мл в/м 2 раза в день;

12. Антибиотики: офлоксацин (таривид) по 2 г (100 мл) капельно в течение 1 часа в 250 мл 5% р-ра глюкозы или ципрофлоксацин 0,2 г в/в 2 раза в сутки;

13. Преднизолон 150 мг в/м 1 раз;

14. Витамины В₁ и В₆ по 1 мл в/м, чередовать через день;

15. Аскорбиновая кислота 1 мл на 20 мл 40% р-ра глюкозы в/в 2 раза.

Объем оперативного вмешательства

При безуспешной консервативной терапии и прогрессировании симптомов перитонита показана релапаротомия. Опыт свидетельствует, что при панкреанекрозе, даже ограниченном, шансы на выздоровление сомнительны. Хирургическое лечение заключается в удалении некротических масс и дренировании сальниковой сумки. При флегмоне забрюшинного пространства целесообразно провести дополнительное дренирование со стороны поясничной области.

Нарушение эвакуации из культи желудка

Причины

Данное осложнение может быть вызвано отеком слизистой оболочки в области соустья, воспалением стенок анастомоза (анастомозит) с образованием плотного инфильтрата, а также техническими погрешностями во время операции (наложение узкого анастомоза), перекрут подшитой петли и т.д.). К более редким осложнениям, приводящим к непроходимости анастомоза, можно отнести спазм или стеноз отводящей петли, а также внедрение тонкой кишки в окно брыжейки поперечно-ободочной кишки.

Клинические признаки и диагностика

Клинически непроходимость анастомоза проявляется рвотой, вздутием верхней части живота, шумом плеска в подложечной области, а при затяжном течении приводит к обезвоживанию и истощению. Выбор метода лечения зависит от причин, вызывающих непроходимость анастомоза. При этом важное значение приобретает динамическое рентгенологическое исследование, которое помогает установить правильный диагноз. В дифференциально-диагностическом плане могут помочь и сроки появления симптомов непроходимости желудочно-кишечного соустья. Узко наложенный анастомоз проявляется уже в первые дни после операции, в то время как инфильтрат развивается не сразу, а через 5—7 дней. Противовоспалительная терапия может привести к рассасыванию инфильтрата с ликвидацией симптомов непроходимости, в то время как порочный анастомоз отличается длительным и упорным течением последней и не поддается консервативной терапии.

С помощью фиброгастроскопа можно визуально изучить характер изменений вокруг анастомоза и определить размеры соустья между желудком и кишкой.

Консервативное лечение

Лечение всегда начинают с консервативных мероприятий:

1. Обязательной манипуляцией является фиброгастроскопия и при возможности проведение за желудочно-кишечное соустье тонкого зонда, по которому затем можно вводить капельно жидкость. Обязательно в желудок вводят зонд и затем промывают теплым раствором.

2. Клафоран 2 г — 2 раза в/в и метронидазол 0,5 г (100 мл) в/в 3 раза.

3. Инфузионная терапия:

— раствор глюкозы 5% — 1000 мл в/в;

— физиологический р-р 1000 мл в/в;

— плазма 400 мл в/в;

— альбумин, протеин по 200 мл в/в;

— желатиноль 400 мл в/в.

4. Гепарин по 5000 ЕД п/к 4 раза в день.

5. Супрастин по 1 мл 2% раствора в/м 1 раз в сутки.

6. Витамин В₁ и В₆ по 1 мл в/м через день.

7. Диатермия на верхнюю половину живота.

Консервативная терапия проводится в течение 14-18 дней и если не дает эффекта, то возникают показания к повторной операции.

Объем оперативного вмешательства

Повторная операция заключается в формировании еще одного гастроэнтероанастомоза (выше ранее наложенного) впереди поперечно ободочной кишки с брауновским соустьем.