Клинические признаки

Симптомы ущемленной грыжи могут быть различными, в зависимости от тяжести и быстроты развивающегося ущемления.

Вначале появляются симптомы раздражения брюшины, которые зависят от усиления перистальтики ущемленной петли и носят характер коликообразных болей. Эти колики часто сопровождаются судорожными рвотными движениями. Боли локализуются в области ущемления, но, кроме этих болей, появляются еще боли постоянного характера без точной локализации.

Со стороны брюшной полости при ущемленной грыже определяется типичная картина механической непроходимости. Прежде всего отмечается бурная перистальтика. При выслушивании определяется в животе, а особенности ближе к месту ущемления, шум звонкого плеска наподобие бульканья воды, выливаемой из бутыли с узким горлышком. Это происходит вследствие сильных перистальтических сокращений растянутых газами и жидкостью кишечных петель выше препятствия. Вслед за периодом энергичных сокращений следует период пареза с прекращением перистальтики, отсутствием шумов и сильным вздутием кишечника.

У больного при этом определяется общий упадок сил, резкое падение пульса, бледность и неукротимая рвота сначала желудочным содержимым, затем кишечным с примесью желчи и под конец рвотные массы приобретают каловый характер.

В области ущемленной грыжи определяется резкая болезненность, как самостоятельная, так и при пальпации. Грыжа увеличена в размерах, твердой консистенции, отличающейся от обычной эластической консистенции не ущемленной грыжи.

Рентгенологическое исследование обнаруживает растянутые газами петли кишечника выше ущемления с горизонтальными уровнями жидкости.

Предоперационное лечение

Ущемленные грыжи лечат только оперативным путем. Как правило, у молодых крепких пациентов особой предоперационной подготовки не требуется. У больных с ущемленной грыжей часто развиваются явления острой кишечной непроходимости, поэтому за 2 часа до операции необходимо провести интенсивную терапию:

1. Назогастральный зонд с эвакуацией желудочного содержимого.

2. Оксигенотерапия, при показаниях — интубация трахеи с ИВЛ.

3. Обезболивание — р-р промедола 1% — 2 мл в/м.

4. Инфузионная терапия:

— реополиглюкин 400 мл в/в.

— р-р Рингера 1000 мл в/в.

5. Антигистаминные средства:

— пипольфен 2,5% — 2 мл в/м или димедрол 1 мл в/м.

6. Аскорбиновая кислота 5% — 10 мл в/в на 500 мл физраствора.

Объем оперативного вмешательства

В отличие от не ущемленной грыжи (рассечение апоневроза, выделение грыжевого мешка и затем его вскрытие) при оперативном лечении ущемленных грыж вначале вскрывается грыжевой мешок, удаляют грыжевые воды, осматривают ущемленные внутренности и только после этого рассекают ущемляющее кольцо. Важно не упустить ущемленные внутренности в брюшную полость. Особенно осторожно необходимо вскрывать оболочки грыжевого мешка: послойно, по зонду, чтобы не повредить ущемленную кишку. После рассечения ущемляющего кольца извлекают приводящую и отводящую петли кишок и решают вопрос о жизнеспособности ущемленной петли. Для этого необходимо ввести р-р новокаина 0,25% — 60—80 мл в брыжейку кишки и обернуть подозрительный участок в салфетку, смоченную горячим солевым раствором, на 10—15 минут. Если кишка не розовеет и отсутствует пульсация — показана ее резекция. При этом необходимо помнить, что из этого доступа произвести резекцию сложно и обычно производят нижнесрединную лапаротомию с выведением туда же ущемленной кишки. Повреждение наступает не только в ущемленном участке, но и в приводящем отделе. Поэтому от места ущемления отступают в сторону отводящей кишки на 5—10 см, в сторону приводящей на 40 см и производят резекцию.

Послеоперационная терапия у пациентов с резекцией кишки

1. Назогастральный зонд с аспирацией содержимого.

2. Обезболивание: р-р промедола 1% — 1 мл х 4 раза в сутки.

3. Инфузионная терапия:

— гемодез 400 мл в/в 1 раз в сутки.

— р-р Рингера 1000 мл в/в 1 раз в сутки.

— р-р глюкозы 10% — 1000 мл 1 раз в сутки.

— альбумин, протеин 400 мл в/в 1 раз в сутки.

4. Со вторых суток стимуляция кишечника:

— натрия хлорид 10% — 60 мл в/в 2 раза в сутки;

— прозерин 0,05% — 1 мл 3 раза в сутки в/м, питуитрин по 1 мл 2 раза в сутки в/м;

— гипертонические клизмы 3 раза в сутки через 15—20 минут после медикаментозной стимуляции;

— при необходимости двухсторонние паранефральные блокады р-ром новокаина 0,25% по 80 мл с каждой стороны или перидуральные блокады.

5. Антибиотикотерапия: цефазолин (кефзол) по 0,5 — 3 раза в сутки в/м.

6. Гепарин по 5000 ЕД п/к — 4 раза в сутки.

7. При необходимости — форсированный диурез.

8. Питание только после восстановления деятельности кишечника. Обычно пить дают со второго дня (при наличии назогастрального зонда), кормить начинают с 4—5 дня, небольшими порциями.

Послеоперационные осложнения

Самым грозным осложнением является расхождение кишечного шва и перитонит. К сожалению, картина перитонита при интенсивной терапии затушевана, что приводит к запоздалым операциям. Если брюшная полость дренирована трубками, то по содержимому можно заподозрить это грозное осложнение. Если нет, то в лучшем случае на 2—3 сутки, и в худшем на 4—6 практически не разрешающийся парез, вздутие живота, высокий лейкоцитоз позволяет поставить правильный диагноз. Лечение перитонита только оперативное.

Нередко в послеоперационной ране возникают гематомы. При этом на 1—2 сутки после операции в области шва имеется плотный инфильтрат, иногда с имбибирующей кровью подкожно-жировой клетчатки. При обнаружении гематомы снимают швы, удаляют сгустки крови, производят ревизию раны и лигируют сосуды. Пункция гематомы, как правило, ведет к нагноению и расхождению швов. При появлении признаков воспаления (отек, гиперемия) снимают 2—3 шва и накладывают полуспиртовую повязку. Обычно это мероприятие предупреждает нагноение раны.

При усилении отечности, появлении значительной гиперемии и жалобах больного на боли и чувство распирания в ране, следует снять все швы, развести края раны, выпустить гной и наложить повязку с антисептическим раствором или гипертоническим раствором хлорида натрия. Назначают антибиотики широкого спектра действия на 5—7 дней.

Для предупреждения отека мошонки и семенного канатика при паховых грыжесечениях необходимо быть внимательным при наложении и завязывании первых двух швов у наружного кольца пахового канала. В послеоперационном периоде больному следует пользоваться суспензорием. После снятия швов с б—7-го дня можно рекомендовать физиотерапевтические процедуры.

Повреждение крупных кровеносных сосудов (бедренной артерии или вены) при грыжесечениях встречается редко, в основном при бедренной грыже. Если повреждение обнаруживают во время операции, необходимо придавить кровоточащее место пальцем или туго затампонировать, затем пересечь пупартову связку, обнажить бедренные и подвздошные сосуды, наложить турникеты выше и ниже области ранения сосуда, после чего наложить сосудистый шов атравматической иглой на место дефекта. В послеоперационном периоде необходима антикоагулянтная терапия. Ранение крупных сосудов, не замеченное во время хирургического вмешательства, может проявиться в ближайшие часы послеоперационного периода образованием пульсирующей гематомы в области раны. В этом случае показана немедленная операция под эндотрахеальным наркозом с обнажением наружных подвздошных и бедренных сосудов и взятием их на турникет. После этого широко раскрывают операционную рану, удаляют гематому, пересекают пупартову связку, ищут место ранения сосуда (отыскать место ранения бывает трудно из-за имбибиции окружающих тканей кровью) и накладывают сосудистый шов.

Кровотечение в свободную брюшную полость из сосудов рассеченных спаек или большого сальника проявляется падением артериального давления, тахикардией, появлением притупления перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости, снижением гематокрита и гемоглобина. При наличии внутрибрюшного кровотечения производят лапаротомию под эндотрахеальным наркозом, ревизию брюшной полости, удаляют кровь, сгустки и останавливают кровотечение.

Ранение мочевого пузыря может произойти во время операции по поводу скользящей грыжи мочевого пузыря, а также по поводу паховой грыжи (особенно прямой). При ранении мочевого пузыря, обнаруженном во время хирургического вмешательства, необходимо ушить дефект двухрядным кетгутовым швом, закончить пластику грыжевых ворот и зашить рану с подведением резиновых выпускников к предпузырной клетчатке. В мочевой пузырь вводят постоянный катетер на 6—7 дней, через который 2 раза в день промывают пузырь небольшими порциями антисептических растворов. Как правило, подобная тактика приносит положительный результат. Хуже обстоит дело, если ранение мочевого пузыря обнаруживается в послеоперационном периоде. У больного могут развиться мочевые затеки или мочевой перитонит, что нередко приводит к летальному исходу. Среди клинических признаков ранения мочевого пузыря надо отметить боли в операционной ране, иногда распирающего характера, появление пастозности вокруг швов, значительный отек мошонки. Повязка может промокать мочой. Если моча попадает в брюшную полость, развивается мочевой перитонит. В этом случае у больного обнаруживают сухой язык, жажду, появление свободной жидкости в брюшной полости и симптомы раздражения брюшины. Появляется гематурия, а при большом дефекте в стенке мочевого пузыря и сообщении его с брюшной полостью количество свободной жидкости в послед ней быстро (по часам) нарастает. Мочевой пузырь при этом остается пустым. Для уточнения диагноза показана контрастная цистография. Однако при отсутствии прямых рентгенологических признаков нарушения целостности мочевого пузыря при решении вопроса о немедленной операции следует исходить из клинических симптомов.

Хирургическое вмешательство лучше производить под эндотрахеальным наркозом. При отсутствии признаков мочевого перитонита следует широко раскрыть рану, найти место ранения мочевого пузыря, наложить на его стенку двухрядный шов (независимо от сроков оперативного вмешательства), дренировать рану и ввести в мочевой пузырь постоянный катетер. Если место ранения мочевого пузыря найти не удалось, рану дренируют, а на мочевой пузырь накладывают свищ. При развитии перитонита, помимо описанных выше действий, производят срединную лапаротомию с целью туалета брюшной полости и дренирования ее. В последующем необходима антибактериальная терапия: антибиотики вводят в брюшную полость, а также внутривенно и в/м.