Острые гнойные заболевания мочевыводящих органов

Острыми гнойными заболеваниями мочевых органов, требующими срочного хирургического лечения, являются паранефрит и карбункул почки. Они могут возникать в любом возрасте, причем диагностика не всегда бывает легкой. Острый воспалительный процесс захватывает часть почечной ткани и паранефральную клетчатку, околопочечная фасция некротизируется и расплавляется.

П а р а н е ф р и т

Паранефрит — воспаление околопочечной клетчатки. Оно возникает гематогенным или лимфогенным путем при заболевании соответствующей почки или из отдаленного очага инфекции. Нередко причиной воспаления околопочечной клетчатки служит хронический пиелонефрит. При гнойном паранефрите экссудат располагается кпереди от почки, позади нее или в области полюсов. Соответственно этому различают передний, задний, верхний и нижний паранефрит. При переднем паранефрите воспалительный процесс может распространиться на брюшину и даже вскрыться в брюшную полость. Нередко вся почка омывается гноем, но ее фиброзная капсула надежно защищает орган от вовлечения в процесс. Наоборот, гнойный процесс в самой почке (пиелонефрит, карбункул), расплавляя капсулу, может осложниться паранефритом.

Клинические признаки и диагностика

Основными симптомами острого паранефрита у больных являются высокая температура, озноб, боли в поясничной области и в животе. В поясничной области может быть значительная припухлость и болезненность. Отмечается положительный симптом Пастернацкого. При переднем и верхнем паранефрите эти симптомы отсутствуют. В то же время при пальпации живота имеет место болезненность в соответствующей его половине и прощупывается инфильтрат. В анализах мочи патологических элементов может не быть. В крови возникают обычные изменения, характерные для воспалительного процесса. Изредка воспалительный инфильтрат приобретает огромные размеры и обладает каменистой плотностью, что служит причиной ошибочного диагноза опухоли почки.

Большое значение имеет УЗИ, при котором можно обнаружить абсцессы. При экскреторной урографии — деформация лоханки и чашечек, вызванные сдавлением почки воспалительным инфильтратом.

Предоперационное лечение

При абсцедировании нужна срочная операция, но при тяжелом состоянии больного необходимо произвести инфузионную терапию в объеме 1,5—2 литров.

1. Гемодез 400 мл в/в.

2. Р-р глюкозы 5% — 500 мл в/в.

3. Р-р Рингера 500 мл в/в.

Объем оперативного вмешательства

В положении на здоровом боку, на валике, производят косой поясничный разрез длиной 5—6 см. Мышцы расслаивают частично острым, частично тупым путем и подходят к околопочечной клетчатке. Очень важно обнаружить гнойник, расположенный впереди почки или над ее верхним полюсом. После вскрытия паранефрита околопочечное пространство широко дренируют тампонами и дренажами и рану частично ушивают.

Послеоперационная терапия

1. Питание со второго дня.

2. Обезболивание — р-р промедола 1% — 1 мл х 4 раза в день п/к.

3. Инфузионная терапия:

— гемодез 400 мл в/в 1 раз в сутки;

— альбумин 200 мл 1 раз в сутки;

— р-р глюкозы 5% — 500 мл 1 раз в сутки;

— физиологический раствор 1000 мл 1 раз в сутки.

4. Антибиотикотерапия: оксациллин по 2 г в/в 4—6 раз в сутки или цефазолин на 1,5 г в/в 4 раза в сутки.

5. Лазикс 2 мл 2 раза в сутки (только при олигоурии).

6. Но-шпа 2 мл в/м 2 раза в сутки, эуфиллин 2,4% 10 мл в/в 2 раза в сутки.

К а р б у н к у л п о ч к и

Причины

Карбункул возникает при слиянии мелких гнойничков почки при апостематозном нефрите, либо вследствие закупорки крупного сосуда эмболом. Наиболее часто встречается у беременных.

Клинические признаки

Диагностика карбункула очень сложна. Заболевание обычно начинается остро. Повышается температура тела. Периодически наблюдается озноб, боли в животе или поясничной области. Пиурия может отсутствовать, что особенно часто приводит к ошибочному диагнозу. Появление лейкоцитурии обычно служит показанием к рентгенологическому обследованию. При подозрении на карбункул почки необходимо производить экскреторную урографию. Снижение выделительной функции почки, смазанность контуров чашечек и лоханки являются показанием к ретроградной пиелографии, которая дает большую возможность обнаружить внепочечный затек контрастного вещества, так как почечные полости заполняются под давлением.

При ультразвуковом исследовании имеется расширение полостной системы почек.

Лечение

Карбункул почки требует хирургического лечения — широкого вскрытия гнойника и его дренирования. В дальнейшем сохранившаяся часть почечной паренхимы хорошо функционирует, поэтому нефрэктомия недопустима. Резекция почки при наличии гнойника и воспалительного инфильтрата технически очень сложна.

Предоперационная терапия

1. Антибиотикотерапия: клафоран 2 г в/в вместе с метронидозолом 100 мл в/в.

2. Инфузионная терапия:

— гемодез 400 мл в/в;

— реополиглюкин 400 мл в/в;

— физиологический р-р 1000 мл в/в.

3. Преднизолон 30 мг в/в.

4. Эуфиллин 2,4% 10 мл в/в.

Объем оперативного вмешательства

Производят внебрюшинную люмботомию. Очень осторожно почку выделяют из рубцов. Капсула почки в области карбункула всегда расплавлена.

Пальцем широко вскрывают гнойник (все его камеры) и эвакуируют гной. Затем к гнойнику подводят тампон, два-три резиновых дренажа и рану частично ушивают. При небольших множественных карбункулах — декапсуляция почки.