Глава V.
Интенсивная терапия при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Среди травм мирного времени большой удельный вес занимают повреждения внутренних органов.
Закрытые повреждения живота в структуре травмы достигают 9%. Изолированные повреждения внутренних органов встречаются в 4,2% случаев, а множественные и сочетанные — в 18,4%, тяжелые повреждения в результате дорожно-транспортных происшествий наблюдаются у 30—35% пострадавших. Все повреждения брюшной полости делятся на закрытые и открытые.
Закрытые повреждения органов брюшной полости
Причины
Закрытые повреждения характеризуются целостностью кожных покровов. Удар непосредственно по животу является наиболее частой причиной (62%). Но может возникнуть при ударах в поясничную область, грудь, тазовую область и др.
Среди закрытых повреждений органов живота наиболее опасны повреждения паренхиматозных органов, хотя они встречаются реже, чем повреждения полых органов.
Повреждения паренхиматозных и полых органов живота
Почти одинаково часто встречаются повреждения печени и селезенки (16,3—25,4%). Повреждения печени, а также селезенки бывают без нарушения капсулы (подкапсульные и центральные гематомы) и с нарушением целостности капсулы (трещины, разрывы, отрывы и размозжения). Иногда даже через 1—2 недели наступает так называемый двухфазный разрыв капсулы, даже при небольшом мышечном усилии, с массивным кровоизлиянием в брюшную полость. На третьем месте среди причин кровотечения находятся разрывы корня брыжейки, чаще толстой кишки.
При повреждениях полых органов различают ушибы, раздавливания, частичные и полные разрывы всей толщи стенки органа. Чаще повреждаются полые органы, наполненные жидким содержимым или раздутые газом. Чаще повреждается тонкая кишка (26,2%), причем нарушается целостность начальных и конечных ее отделов. На втором месте — мочевой пузырь и толстая кишка (8% и 7,1%). Бывают внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы мочевого пузыря, внебрюшинные обычно бывают при переломах таза и сопровождаются шоком. Повреждения желудка встречаются редко (4,2%), чаще локализуются на передней стенке, разрывы в области дна и задней стенки бывают редко. Двенадцатиперстная кишка повреждается в 2% случаев. Различают забрюшинные и внутрибрюшинные повреждения кишки. Первые характеризуются развитием забрюшинной флегмоны на фоне тяжелого сепсиса и последующего перитонита. Прямая кишка хорошо защищена костями таза, поэтому чаще она повреждается при переломах таза осколками кости. Разрывы прямой кишки, почти как правило, наблюдаются в области передней стенки.
Клинические признаки и диагностика
Клиника при повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости очень скудна. При профузном кровотечении пациенты обычно быстро погибают еще до оказания хирургической помощи. При необильном кровотечении приходится больше руководствоваться общим состоянием пациента (пульс, АД, шоковый индекс). Правильной диагностике помогают обстоятельства травмы, место приложенной травмирующей силы, на что могут указать ссадины и кровоподтеки. Характерны боли в области травмы (левое и правое подреберье). Иногда встречается синдром "ваньки-встаньки"(при изменении положения — резкая боль в животе). Часто положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Если все это сочетается с частым пульсом и падение систолического АД, то диагноз несомненен. Правда, бывают двухфазные разрывы селезенки, когда капсула селезенки удерживает гематому в течение 2-4 суток и резкие боли в животе и гемодинамические расстройства возникают через несколько дней после травмы. Наиболее достоверной информацией обладает диагностическая лапароскопия, особенно она важна при бессознательном состоянии пациента, когда выявить клинические признаки не представляется возможным. УЗ И также помогает диагностике — при выявлении жидкости в брюшной полости, но ведущую роль все-таки играет лапароскопия. Необходимо помнить, что в первые часы после травмы не всегда наблюдается падение гемоглобина и уменьшение количества эритроцитов, хотя их уменьшение является важным признаком кровотечения.
При разрыве полых органов наиболее выраженная клиническая картина при разрыве желудка, т.к. кислое желудочное содержимое приводит к острой боли в эпигастральной области с напряжением мышц брюшной стенки, выраженным симптомом Щеткина-Блюмберга. Повреждения тонкой и толстой кишки опасны тем, что клиническая картина развивается постепенно, через несколько часов, что приводит в ряде случаев к запоздалой операции. Особенно скудна симптоматика при повреждениях мочевого пузыря. Напряжение мышц брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга может проявиться через несколько суток с момента травмы. Правда, в этих случаях настораживает задержка мочи и если при катетеризации мочевого пузыря не поступает моча, можно думать по совокупности факторов о внутрибрюшном разрыве мочевого пузыря.
Разрывы прямой кишки диагностируются на раннем этапе только при ректальном исследовании через несколько часов после травмы. Наличие крови на перчатке при ректальном исследовании — несомненный признак разрыва. Большую помощь оказывают исследования крови: наличие лейкоцитоза и сдвига формулы влево с большой долей вероятности говорят в совокупности с другими факторами, о внутрибрюшном или внебрюшном разрыве полых органов. Диагностическая лапароскопия обычно решает все сомнения.
Предоперационное лечение
Если диагноз повреждения паренхиматозного органа установлен, то оперативное лечение нужно проводить максимально быстро, на фоне инфузионной терапии со скоростью 200—400 мл/мин.
— полиглюкин 400 мл в/в струйно или быстро капельно;
— р-р Рингера до 1000 мл в/в.
При тяжелом состоянии пациента и картине декомпенсированного, необратимого шока (III степень) инфузионная терапия проводится в 2—3 вены, не менее 300 мл за 1 минуту.
— полиглюкин — 800 мл в/в,
— альбумин 400 мл в/в,
— р-р Рингера 1000 мл в/в,
— гемотрансфузия 500—1000 мл.
Вся эта терапия проводится в операционной, во время экстренного оперативного лечения.
При повреждения полых органов и тяжелом состоянии пациента, обусловленного перитонитом, можно в течение 1—2 часов произвести предоперационную подготовку:
— гемодез — 400 мл в/в;
— реополиглюкин 400 мл в/в;
— р-р Рингера 1000 мл в/в;
— р-р глюкозы 5% — 500 мл в/в;
— преднизолон 2—4 мг/кг;
— контрикал 50—100 тыс. ЕД в/в.
Объем оперативного вмешательства
Обязательная лапаротомия из срединного доступа. Ошибочно производить лапаротомию путем расширения раны, так как ее расположение не гарантирует от ранения органов, расположенных в других отделах брюшной полости, а из указанного разрыва провести ревизию всей брюшной полости неудобно. При повреждении печени тампонаду раны следует считать ошибочной. Необходимо ее ушить одним из способов или хотя бы обшить сальником. При повреждении селезенки обычно производят спленэктомию, накладывать швы на селезенку очень сложно и зачастую прорезывание швов вызывает более значительное кровотечение.
При повреждениях полых органов вначале необходимо произвести тщательную ревизию всех полых органов, особое внимание обратить на забрюшинную гематому в области 12- перстной кишки, при необходимости произвести ее мобилизацию и ушивание раны. Брюшная полость осушивается с помощью отсоса и обычно ушивается наглухо (если нет перитонита), хотя контрольные дренажные трубки, подведенные к поврежденному участку, крайне необходимы при каких-либо осложнениях.
Послеоперационная терапия
При неосложненных разрывах внутренних органов (без геморрагического шока и перитонита) послеоперационное лечение минимальное:
1. Назогастральный зонд.
2. Обезболивание: р-р промедола 1% — 1 мл х 4 раза в сутки п/к.
3. Инфузионная терапия:
— р-р глюкозы 10% — 1000 мл в/в 1 раз в сутки;
— р-р Рингера 500 мл в/в 1 раз в сутки;
— гемодез 400 мл в/в 1 раз в сутки;
— альбумин 200 мл в/в 1 раз в сутки.
4. Лазикс 20 мл в/в 1 раз в сутки только при олигоурии.
5. Со вторых суток — стимуляция кишечника:
— натрия хлорид 10% — 40 мл — 2 раза в сутки в/в;
— прозерин 0,05% — 1 мл — 3 раза в сутки в/м;
— гипертонические клизмы 3 раза в сутки через 15—20 минут после медикаментозной стимуляции.
6. Гепарин по 5000 ЕД 4 раза в сутки п/к.
7. Антибиотикотерапия: цефазолин (кефзол) по 0,5—3 раза в сутки в/м или ампициллин 0,5 — 2 раза в сутки в/м.
8. Питание только после восстановления деятельности кишечника. Пить можно со второго дня (при наличии назогастрального зонда). При повреждениях желудка и 12-перстной кишки на 4 сутки.