Закрытые повреждения органов забрюшинного пространства

Среди органов забрюшинного пространства наиболее часто повреждаются почки, уретра (особенно при переломе таза), мочеточники повреждаются редко. Также относительно редко возникают закрытые повреждения поджелудочной железы.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Причины

Повреждения почек возникают в результате прямого удара в поясничную область, сдавления тела или падения с высоты. Причиной повреждения уретры может быть как непосредственное силовое воздействие на ее стенку, так и разрывы острыми отломками тазовых костей.

Клинические признаки и диагностика

Основными симптомами закрытой травмы почек являются боль в животе и соответствующей половине поясничной области. Болевой синдром наблюдается у всех пострадавших с травмой живота. Боли, как правило, бывают постоянными, усиливающимися при движении. Большое околопочечное кровоизлияние сопровождается припухлостью поясничной области, которая быстро нарастает, захватывая противоположную половину тела. Нередко забрюшинная гематома служит причиной отчетливых симптомов раздражения брюшины, что затрудняет диагностику и дает повод к неоправданной лапаротомии. Симптом Пастернацкого, как правило, бывает положительным с одной или с обеих сторон. Наиболее важным симптомом закрытой травмы почек является гематурия. Кровь в моче чаще всего наблюдается при субкапсулярном повреждении почки и позволяет отдифференцировать эту травму от разрыва внутрибрюшного органа. Профузная гематурия может послужить причиной так называемой «тампонады» мочевого пузыря. Кровяные сгустки заполняют мочевой пузырь, который начинает прощупываться в виде большого опухолевидного образования над лоном. Нарушается нормальное мочеиспускание, моча приобретает цвет мясных помоев и выделяется по каплям при сильном натуживании, что вызывает резкое беспокойство.

Рентгенологическое исследование является наиболее достоверным методом диагностики. Лучше, если проводится экскреторная урография. После введения контрастного вещества выявляется травматическая «ампутация» чашечек или затек контрастного вещества в околопочечную клетчатку. УЗ И позволяет выявить околопочечную гематому.

Лечение

В некоторых случаях консервативная терапия позволяет обойтись без оперативного вмешательства. Показанием к операции является угрожающее жизни почечное кровотечение, перерастающая забрюшинная гематома и сочетанное повреждение почек и других органов.

1. Гемостатическая терапия:

— аминокапроновая кислота 100 мл в/в 2 раза в сутки;

— викасол 1% — 2 мл 3 раза в сутки в/м;

— дицинон 2 мл в/в 2 раза в сутки;

— протамин сульфат 5% — 5 мл в/в 1 раз в сутки.

2. Обезболивание: р-р промедола 1% — 1 мл — 3 раза п/к.

3. Переливание крови при снижении гемоглобина ниже 90 г/л.

4. Антибактериальная терапия: гентамицин 80 мг 2 раза в сутки в/м.

После проведения обследований, уточняющих диагноз, решают вопрос об оперативном лечении.

Объем оперативного вмешательства

Обычно косым поясничным внебрюшинным разрезом обнажают поврежденную почку. Опорожняют гематому и оценивают состояние органа. Стремятся к органосохраняющим операциям, т.е. ушивают разрывы лоханки и паренхимы и дренируют околопочечное пространство.

Только при значительном повреждении почки или отрыве сосудистой ножки предпринимается нефрэктомия (отрыв мочеточника не является показанием к удалению органа). При удалении почки необходимо быть уверенным в наличии второй функционирующей почки (единственным, достоверным признаком служит внутривенная урография).

Послеоперационная терапия

1. Обезболивание — р-р промедола 1% — 1 мл — 4 раза в сутки.

2. Инфузионная терапия:

— р-р глюкозы 5% — 1000 мл с 5 мл аскорбиновой кислоты в/в 1 раз в сутки;

— переливание крови и плазмы по показаниям.

3. Антибиотикотерапия: гентамицин 80 мг 3 раза в сутки в/м совместно с метронидозолом 100 мл в/в 2 раза в сутки.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Причины

Разрывы обычно наступают при прямом воздействии значительной силы на живот (удар, падение с высоты, транспортная травма и т.д.).

Клинические признаки

Возникают сильнейшие боли в животе, вскоре локализующиеся в эпигастральной области. Возможна иррадиация в лопатку, поясницу или боли носят опоясывающий характер. Общее состояние тяжелое. Развивается картина шока. Пациент становится вялым, бледным, заторможенным, временами кричит от болей. Одновременно появляется многократная рвота. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижено. Живот отстает в дыхании в верхних отделах, резко болезненный, напряжен. Могут выявляться симптомы внутрибрюшного кровотечения, однако картина красной крови остается без изменений. Лейкоцитоз значительный, без большого сдвига нейтрофильной формулы. В более легких случаях, при ушибах или надрывах капсулы железы, наблюдается «двухмоментное» течение. В первые часы больной жалуется на умеренные болевые ощущения в эпигастральной области, отрыжку, иногда рвоту. Затем внезапно наступает резкое ухудшение общего состояния, появляются сильнейшие боли в животе, неукротимая рвота. Развивается клиническая картина шока.

Предоперационная подготовка

Производится при тяжелом состоянии больного и должна быть кратковременной — 1—2 часа.

1. Инфузионная терапия:

— полиглюкин 400 мл в/в;

— реополиглюкин 400 мл в/в;

— гемодез 400 мл в/в;

— физиологический раствор 500 мл в/в;

— плазма 400 мл в/в;

— по показаниям одногруппная кровь.

2. Обезболивание — р-р промедола 2% — 2 мл в/м.

3. Сандостатин 100 мг п/к.