Острая сердечная недостаточность Причины

ИБС, гипертоническая болезнь, пороки сердца, миокардиты, кардиомиопатии, аритмии.

Клинические признаки

Чаще всего развивается острая левожелудочковая недостаточность. Наиболее ранним признаком является одышка по типу тахипноэ, уменьшающаяся при полусидячем положении или при кислородотерапии. Приступообразная одышка является признаком сердечной астмы или отеком легкого, при этом она может сопровождаться кашлем, усиливающимся при перемене положения тела. Наряду с одышкой наиболее ранним признаком является тахикардия, которая не соответствует температуре и психоэмоциональному состоянию. Больной бледный, кожа покрывается холодным потом, отмечается акроцианоз, цианоз слизистых оболочек. Иногда имеется пенистое отделяемое из трахеи, рвота. Размеры сердца определяются характером основного заболевания. При аускультации выслушиваются разнокалиберные влажные и сухие хрипы, приглушенные или глухие тоны сердца, ритм галопа, появление шумов, аритмии.

Могут быть обмороки, которые обусловлены внезапно возникающей гипоксией мозга из-за низкого сердечного выброса или асистолии. К другим признакам относится беспокойство, возбуждение, тошнота или рвота, судорожный синдром. В терминальном периоде появляется брадикардия, брадипноэ, мышечная гипотония, арефлексия.

Лечение

При нормальном или повышенном АД:

фуросемид 2% — 2—4 мл (40—80 мг) — 0,5—1,0 мг/кг в/в;

нитроглицерин 0,5 мг под язык каждые 5 минут;

морфин 0,1% — 0,1 мл — 0,5 мл (0,1—0,5 мг) дважды;

нитропруссид натрия 50 мг растворить в 500 мл физиологического раствора, вводить в/в капельно со скоростью 2—12 кап/мин (0,1—5 мкг/кг/мин).

При отсутствии эффекта

Добутамин 20 мл (250 мг) растворить в 500 мл физиологического раствора (500 мкг/мл), вводить в/в капельно со скоростью 5—20 кап/мин (2,5—10 мкг/кг/мин), постепенно снижая дозу до «почечной» — 2—4 кап/мин (2 мкг/кг/мин);

при снижении АД менее 80 мм рт. ст.

Норадреналин 2% — 2 мл в/в со скоростью 1-40 кап/мин (добавить к добутамину)

При отсутствии эффекта

Нитроглицерин 20 мг в 200 мл физиологического раствора в/в капельно со скоростью 2—20 кап/мин (10—100 мкг/мин).

ПЕРИТОНИТ

Перитонит (воспаление брюшины) — это осложнение какого-либо заболевания или травмы, т.е. это заболевание является вторичным в результате какого-либо деструктивного процесса в брюшной полости, но тем не менее перитонит выделяется в отдельную нозологическую единицу, так как несмотря на различные этиологические причины, патофизиология, изменение гомеостаза и симптомы перитонита будут всегда одинаковы.

Причины и классификация

Выделяют три основные причины:

1) перитониты, развивающиеся на почве острых заболеваний брюшной полости (аппендицит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит и др.);

2) перитониты, возникающие вследствие травмы органов брюшной полости, чаще всего полостных (тонкая кишка, мочевой пузырь и т.д.);

3) перитониты, возникающие в результате операций на брюшной полости (послеоперационные перитониты).

По распространенности перитонит делится на:

1. Местный:

а) ограниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс). Для этой формы перитонита характерна локализация воспалительного процесса в одной анатомической области;

6) неограниченный (ограничивающих сращений нет, но процесс локализуется не более чем в двух из девяти анатомических областей).

2. Распространенный:

а) диффузный (брюшина поражена на значительном протяжении, но процесс охватывает менее чем два этажа брюшной полости, т.е. от двух до пяти анатомических областей);

б) разлитой (поражена брюшина более чем двух этажей брюшной полости, т.е. почти вся);

в) общий (тотальное воспаление всего серозного покрова органов и стенок брюшной полости).

Клинические признаки и диагностика

Клинические признаки разнообразны, но несколько различаются в разных стадиях. Условно в течении перитонита различают три стадии: реактивную (реакцию организма на проникновение инфекции в брюшную полость); токсическую (реакцию организма на поступление в общий кровоток токсических веществ из брюшной полости); терминальную.

В первую стадию — начало и постепенное распространение воспаления по брюшине. Она наблюдается на протяжении 1—2 суток после начала заболевания, а при перфорации полых органов в течение 12 часов. В эти стадии перитонита общее состояние больных средней тяжести. Отмечаются боли в брюшной полости, преимущественно в области локализации первичного воспалительного очага, слабость, сухость слизистых, повышение температуры тела до 38—38,5°С, задержка стула, неотхождение газов. Пульс учащен до 100—110 ударов в минуту, но при перфорации полых органов несколько замедлен, удовлетворительного наполнения. АД за исключением случаев острого тромбоза брыжеечных сосудов и прободений чаще повышено. Участие брюшной стенки в дыхании ограничено, мышцы передней брюшной стенки, особенно над очагом воспаления, напряжены. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Вследствие пареза кишечника определяется зона высокого тимпанита, а в нижних и боковых отделах брюшной полости из-за скопления экссудата — небольшое притупление. Кишечная перистальтика ослаблена. В крови выявляются лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ.

Во второй стадии от 2—3 до 4—5 суток или от 12 до 24 часов при перитоните вследствие перфорации состояние больных тяжелое. Их беспокоят икота, жажда, тошнота, рвота. Наблюдаются выраженная бледность кожных покровов, сухость слизистой языка и полости рта, в том числе и внутренней поверхности щек. Черты лица заострены. Пульс превышает 120 ударов в минуту. АД снижено. Температура тела повышается до 38—39°С. Между частотой пульса и температурой существует несоответствие. Живот резко вздут: При пальпации выявляются меньшее, чем в предыдущей стадии, напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность. Зона высокого тимпанита и размеры притупления в отлогих отделах живота, наоборот, увеличиваются. В крови выражены лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анэозинофилия, повышенная СОЭ. Снижены ОЦК, содержание белка, микроэлементов, прежде всего калия. КЩ сдвигается в сторону алкалоза. В моче определяются белок, сахар, эритроциты, почечный эпителий.

В третьей стадии (через 5—10 суток, при перфоративном перитоните позже 24 часов) общее состояние пациентов крайне тяжелое, выражены нарушения со стороны ЦНС. Сознание спутано. В раде случаев наблюдаются эйфория, адинамия, прострация. Лицо приобретает своеобразный вид: акроцианоз, заостренные черты, частая рвота, отмечаются постоянная икота, срыгивание кишечным содержимым, нередко с каловым запахом. Температура тела повышается до 39°С и выше. Пульс учащается до 130—140 ударов в минуту, слабого наполнения, нитевидный. Прогрессирует гипотония. Дыхание становится частым, поверхностным. Тоны сердца глухие. Живот равномерно увеличен в объеме, не участвует в акте дыхания. При пальпации находят разлитую болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Кишечная перистальтика отсутствует. Стула нет. Газы не отходят. В крови определяются: лейкоцитоз, сменяющийся лейкопенией, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ; увеличение гематокрита; признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания и дальнейшего усугубления нарушения всех видов обмена веществ. В моче увеличивается содержание белка, появляются гиалиновые цилиндры, индиканурия. Как правило, анализ жалоб, данных анамнеза, характера течения заболевания, объективного осмотра и прежде всего наличие симптома Щеткина—Блюмберга позволяют поставить диагноз разлитого гнойного перитонита. В сомнительных случаях проводятся лапароскопия, лапароцентез, ультразвуковая эхолокация брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости и поддиафрагмальных пространств.

Во время лапароскопии при разлитом гнойном перитоните находят фибринозно-гнойный экссудат в брюшной полости, воспалительные изменения париетальной и висцеральной брюшины. Признаком перитонита при лапароцентезе является поступление по введенному в брюшную полость катетеру перитонеального экссудата, крови, гноя, желчи. При ультразвуковом исследовании отмечается скопление жидкости в отлогих местах брюшной полости. К рентгенологическим признакам перитонита относятся уровни жидкости с газом в петлях кишечника (чаши Клойбера), раздутые газом петли кишечника, прилежащие к очагу воспаления, высокое стояние и ограничение подвижности куполов диафрагмы, свободный газ под куполом диафрагмы и др. При влагалищном исследовании определяется болезненность сводов, а при ректальном — нависание и болезненность передней стенки прямой кишки.

Предоперационное лечение

Интенсивную терапию проводят параллельно с подготовкой к операции.

Общие мероприятия:

1. Назогастральный зонд с учетом потерь по зонду;

2. Нормализация температуры тела: р-р анальгина 50%—2 мл с р-ром димедрола 2 мл в/м или в/в при 3-ей стадии;

3. Контрикал 1000 ЕД/кг в/в капельно на физрастворе;

4. Р-р аскорбиновой кислоты 5% — 10 мл на физрастворе в/в, хлористый кальций 10% — 10 мл в/в;

5. Антибактериальная терапия: ампициллин 2 г в/м вместе с гентамицином 80 мг в/м. При тяжелом состоянии добавляется метронидозол 100 мл в/в или же можно использовать тиенам 1 г в/в.

6. Специфическая терапия в зависимости от стадии.

В первую стадию используют:

— р-р Рингера 20—25 мл/кг в течение 1,5—2 часов в/в;

— нативная плазма 5 мл/кг в/в;

— лидокаин по 1 мг/кг.

Во вторую стадию перитонита:

— р-р Рингера 20—25 мл/кг в течение 1,5—2 часов в/в;

— гемодез 400 мл в/в;

— реополиглюкин 400 мл в/в;

— плазма крови 4—5 мл/кг в/в;

— орнид 1 мг/кг;

— орципреналин сульфат 0,05 мкг/кг/мин;

— лидокаин 1 мг/кг;

— дофамин по 4—5 мкг/кг/мин.

В третью стадию перитонита используют:

— р-р Рингера — 15—20 мл/кг в/в;

— гемодез 400 мл в/в;

— плазма крови 5—6 мл/кг в/в;

— полиглюкин 5—6 мл/кг;

— орципреналин сульфат 0,05 мкг/кг/мин;— орнид 1 мкг/кг;

— дофамин 4—5 мкг/кг/мин в/;

— преднизолон 60 мг в/в;

— при снижении давления норадреналин гидротартрат по 0,03 мкг/кг/мин.

Объем оперативного вмешательства

Показано срочное хирургическое вмешательство. Для адекватного обнажения органов брюшной полости показана срединная лапаротомия. Задачами являются:

1. Устранение источника перитонита (аппендэктомия, холецистэктомия и др.). Ушивание перфоративных отверстий, полых органов (желудка, тонкой кишки и др.). Резекция деструктивного измененного органа с наложением стомы (перфорация раковой опухоли и др.).

Выведение несостоятельного анастомоза из брюшной полости на кожу.

3. Тщательная эвакуация экссудата из брюшной полости.

4. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта с помощью назо-интестинального зонда.

5. Дренирование брюшной полости. Задача дренирования —максимально вывести в послеоперационном периоде из брюшной полости экссудат. При местном неограниченном перитоните достаточно дренирования брюшной полости из разреза, максимально прилегающего к очагу перитонита с помощью перчаточных, биологически активных дренажей и трубок. При диффузном перитоните необходимо использовать толстые дренажи, которые проводятся через контраппертуры в подвздошных областях по боковым каналам в подпеченочное и левое поддиафрагмальное пространство, в полость малого таза. Также необходим катетер для подведения антибиотиков к очагу перитонита. Перитониальный диализ в виду сложности и малой эффективности, вследствие слипания брюшины и отграничения в настоящее время используют редко.

При разлитом и общем гнойном перитоните используют методику лапаростомии, заключающуюся в укутывании марлевой матрицей кишечника до корня брыжейки и обратно на кожу. Затем ставят 10—12 тампонов по периметру раны. Швы на край раны. На 3-й сутки производят смену тампонов. На 5—7 сутки под наркозом убирают тампоны, производят ревизию брюшной полости и рану ушивают наглухо (при больших сроках существует опасность возникновения кишечных свищей).

Послеоперационная терапия

1. Производится ИВЛ в течение нескольких часов.

2. После восполнения ОЦК возможно выполнение перидуральная блокада. Р-р промедола 2% 1 мл — 4 раза в сутки п/к.

3. Инфузионная терапия:

— р-р Рингера 1000 мл в/в 1 раз в сутки;

— р-р 10% глюкозы 1000 мл в/в 1 раз в сутки вместе с 30-40 мл хлорида калия;

— плазма крови 500 мл 1 раз в сутки в/в;

— альбумин — 200 мл в/в 1 раз в сутки;

— гемодез — 400 мл в/в 2 раза в сутки.

4. Антибиотикотерапия: ампициллин 2 г в/м вместе с гентамицином 80 мг в/м 3 раза в сутки. При тяжелом течении добавляют метронидозол по 100 мл в/в 3 раза в сутки. Можно использовать при тяжелом течении сразу тиенам 1 г в/в 3 раза в сутки.

5. Гепарин по 10 000 ЕД 4 раза в сутки п/к.

6. После окончания инфузионной терапии в/в вводят 20—40 мг лазикса или 20% р-р маннита 1 г/кг. Эуфиллин 2,4% р-р 10 мл в/в 3 раза в сутки.

7. Супрастин или тавегил по 0,5—0,6 мг/кг 4 раза в сутки.

8. Аскорбиновая кислота 5% по 10 мл в/в на р-ре глюкозы 1 раз в сутки.

9. Стимуляция кишечника со вторых суток:

— натрия хлорид 10% — 60 мл в/в 3 раза в сутки;

— прозерин 0,05% — 1 мл 3 раза в сутки в/м;

— питуитрин 1 мл 2 раза в сутки в/м;

— гипертонические клизмы 3 раза в сутки через 15-20 минут после стимуляции медикаментами.

Показана продленная перидуральная блокада.

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ (РДСВ)

РДСВ возникает у 2% больных, поступивших в стационар по скорой помощи, и дает летальность 64%.

Причины

Нарушение газообмена из-за интерстициального отека легких, повреждения эпителиальных клеток внутриальвеолярной выстилки и уменьшения продукции сурфанктанта, возникающего после ряда критических состояний: травматического, ожогового, кардиогенного шока, сепсиса, перитонита и др.