Глава II

Диагностика неотложной хирургической патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Наиболее часто при хирургических заболеваниях появляется острая боль в животе. Правда, в некоторых случаях (старческий возраст, сопутствующая патология) боль может быть столь мала, что даже пациенты мало обращают на нее внимание и только резкое ухудшение состояния больного позволяет выявить заболевания органов брюшной полости. При появлении боли в поясничной области хирургическая патология встречается несколько реже (заболевания и травмы почек, поджелудочной железы).

1. Боль в животе

Боль в животе может возникнуть непосредственно в пораженном органе (аппендикс, желчный пузырь и др.) или может возникнуть в результате раздражения париетальной брюшины.

Эта боль появляется в результате какой-либо хирургической патологии. К сожалению, в диагностике симптомокомплекса «острого живота» боль в животе появляется иногда в результате отраженной боли. Появляется она при очень интенсивном раздражении пораженного органа, при нехирургической патологии, но симптомокомплекс настолько выразителен, что эти боли являются зачастую поводом к хирургической операции, что приводит только к утяжелению состояния пациента.

Причины

Наиболее частыми причинами болей в животе, служащими показанием к хирургическому лечению, являются следующие: острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка и 12-перстной кишки, кишечная непроходимость, острый панкреатит, внематочная беременность, острые воспалительные заболевания придатков, перитонит.

Причинами болей при экстраабдоминальной патологии и терапевтической патологии органов живота на первом месте стоят:

1. Болезни легких и плевры (пневмония и плеврит).

2. Абдоминальный синдром при инфаркте миокарда.

3. Острый гастрит и энтерит.

4. Массивный некроз печени.

5. Ангинозный живот или брюшная жаба.

6. Острый диабетический живот

7. Геморрагический васкулит.

Клинические признаки хирургической патологии

1. Время, прошедшее с момента заболевания. Если у пациента постоянные или периодические боли длятся более 6 часов (у детей 2 часа) с момента их возникновения, то это говорит чаще всего о хирургическом заболевании.

2. Локализация боли. Не всегда она соответствует расположению пораженного органа. В первые часы заболевания боль не локализуется четко и лишь позже локализуется в определенной зоне. В дальнейшем (например, при прогрессировании перитонита) боль вновь может стать диффузной по всему животу. То есть в разные периоды одного и того же заболевания боль в животе может носить различный характер.

Боль в верхнем отделе живота справа чаще наблюдается при заболеваниях печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки. Слева боль бывает реже и наблюдается при поражении желудка, ободочной кишки, хвоста поджелудочной железы.

Боль в среднем отделе живота отмечается при заболеваниях поджелудочной железы, почек, толстой кишки.

Боль в нижней части живота справа обусловлена поражением аппендикса, подвздошной и слепой кишки, яичника, мочеточника. В нижней части живота слева боль появляется при заболеваниях сигмовидной кишки, мочеточника, яичника.

Боль над лоном появляется при заболеваниях матки, мочевого пузыря, сигмовидной и прямой кишки.

3. Характер боли. Схваткообразная боль чаще всего появляется при спазме гладкой мускулатуры полых органов (почечная, кишечная колика, кишечная непроходимость). Постепенно нарастающая боль чаще встречается при воспалительных процессах в органах брюшной полости. Внезапно появляющаяся очень сильная боль говорит о какой-либо внутрибрюшной катастрофе (разрыве полого органа, прорыве гнойника, эмболии сосудов и т. д.).

4. Осмотр, пальпация и аускультация живота. При пальпации часто выявляют болезненность, ограниченное и распространенное напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга, который заключается в усилении болей при резком отдегивании ладони при пальпации живота). При аускультации живота выслушиваются кишечные шумы. Полное их отсутствие чаще всего подтверждает диагноз хирургического заболевания. Но услышанные перистальтические шумы не исключают полностью патологии живота, т. к. могут встречаться в начальную фазу кишечной непроходимости.

5. Динамическое наблюдение. Очень важно при неясной клинической картине наблюдение за больным в динамике. Иногда за несколько часов клиническая картина настолько меняется, что предварительный диагноз полностью отвергается и вместо консервативного лечения необходимо срочно оперировать больного. На догоспитальном этапе практически трудно осуществить динамическое наблюдение, поэтому все сомнения должны решаться в пользу госпитализации больного в хирургический стационар.

Среди всего многообразия хирургической патологии чаще всего встречаются острый аппендицит, острый холецистит и печеночная колика, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, кишечная непроходимость, внематочная беременность, острые воспалительные заболевания, придатков матки, перитонит. Другие хирургические заболевания органов брюшной полости встречаются несколько реже.

Наиболее важна клиника острой хирургической патологии указанной ниже.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Бывает в любом возрасте, с одинаковой частотой у мужчин и у женщин. Могут быть аналогичные боли в прошлом. Чаще всего больные лежат на правом боку, беременные женщины стараются лежать на левом. Состояние обычно удовлетворительное. Рвота однократная или двукратная. Боль вначале не имеет четкой локализации. Чаще всего возникает в эпигастральной области или в виде блуждающей по всему животу. Боль обычно тупая, ноющая, постоянного характера. Постепенно усиливается к перемещается в правую подвздошную область. При прободении отростка — резкая боль. При пальпации живота — болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области. Положительные симптомы Ровзинга (усиление боли в правой подвздошной области при легких толчкообразных движениях в левой подвздошной области), Ситковского (усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку), Кохера (боль возникает в подложечной области и через 1—3 часа сосредоточивается в правой подвздошной области).

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ И ПЕЧЕНОЧНАЯ КОЛИКА

Болеют преимущественно женщины в возрасте старше 30 лет. Боли при печеночной колике возникают чаще внезапно после приема острой, жирной пищи или при физической работе. Боль довольно острая и интенсивная, чаще носит схваткообразный характер. При остром холецистите боль начинается чаще всего постепенно, затем усиливается и становится постоянной. Рвота чаще многократная, не приносящая облегчения. Температуры при печеночной колике не бывает, при остром холецистите часто повышается до 38—39 °. При пальпации живота отмечается выраженная болезненность в правом подреберье. Положительный симптом Ортнера (усиление болей при поколачивании по правой реберной дуге), иногда напряжение мышц живота, симптом Щеткина-Блюмберга.

ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Встречается чаще всего у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Обычно имеется язвенный анамнез. Чаще прободение бывает весной или осенью. Рвота не характерна. Внезапно возникает чрезвычайно резкая, невыносимая боль в эпигастральной области ("удар кинжалом"). Состояние тяжелое, лежат на боку или на спине с приведенными к животу коленями, избегают перемены положения. Дыхание учащенное, иногда холодный пот. Температура в начале заболевания нормальная. Живот втянут, не участвует в дыхании, при пальпации резкое напряжение мышц живота (доскообразный живот). Положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Болеют чаще всего тучные женщины, страдающие желчнокаменной болезнью, или мужчины, злоупотребляющие алкоголем. Чаще всего возникает повторная, неукротимая рвота, не приносящая облегчения. Температура обычно нормальная. Боль постоянного характера, в средней части живота, чаще всего отдает в спину. Живот чаще вздут, но мягкий при пальпации, болезненный в области пупка или эпигастрия. Положительный симптом раздражения брюшины появляется позднее, при прогрессировании процесса.

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Возникает в любом возрасте, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Больные часто указывают на перенесенные ранее операции, грыженосительство или на частые запоры с появлением болей в животе. Боль чаще всего острая, внезапная, схваткообразного характера. Обычно начинается локально, но быстро переходит в разлитую по всему животу. Рвота многократная вначале с примесью пищи и желчи, а затем с резким каловым запахом. Живот чаще всего вздут, болезненный. Аускультативно вначале выслушиваются усиленные кишечные шумы, которые позднее ослабевают и затем полностью отсутствуют.

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Встречается у женщин в детородном возрасте. В анамнезе задержка менструации, иногда кратковременные кровянистые выделения. Рвота не характерна. Острая, внезапная, локализующаяся внизу живота боль, имеет иррадиацию в прямую кишку. Характерна бледность кожных покровов, пульс слабого наполнения, снижение АД (геморрагический шок), температура нормальная. Живот слегка вздут, при пальпации болезненный в нижних отделах. Может быть положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ПРИДАТКОВ МАТКИ

Чаще всего встречается у женщин в возрасте 20—40 лет. Обычно больные указывают на перенесенные заболевания придатков в прошлом. Появление заболевания часто связано с переохлаждением, началом половой жизни, беспорядочными половыми связями. Появление гнойных белей. Рвота бывает в позднем периоде. Характерно постепенное повышение температуры. Боль чаще всего постепенно усиливающаяся, внизу живота. Живот мягкий или слегка напряжен в нижних отделах. Иногда бывает положителен симптом раздражения брюшины.

ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ

Это острое воспаление брюшины, чаще всего вторичное при гнойных заболеваниях, прободении полых органов и т. д. Клиника его многообразна. Хотя боль распространяется на весь живот, интенсивность ее длительное время остается наиболее высокой в зоне первичного очага. Наряду с болью отмечается тошнота и рвота. Вначале однократная, но при развитии процесса многократная, изнуряющая, часто с гнилостным запахом. У больных черты лица заостряются, бледность с сероватым оттенком, холодный пот. Живот вздут, болезненный при пальпации во всех отделах, положительный симптом Щеткина — Блюмберга во всех отделах.

Причинами экстраабдоминальных болей чаще всего служат заболевания легких и плевры.

БОЛЕ3НИ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

Острые боли в животе с явлениями раздражения брюшины наблюдаются только в начальном периоде нижнедолевой пневмонии. Необходимо отметить, что пациент с перитонитом точно помнит время, когда у него возникали острые боли. При пневмонии больной не может точно локализовать появления болей даже в течении суток и не помнит того момента, который отделяет период здоровья от начала тяжелой болезни. Время с момента заболевания исчисляется несколькими сутками, даже до 10—12 дней. Мышечная защита при пальпации отличается не постоянством, при отвлечении внимания больного ригидность может исчезнуть. Анализ других признаков показывает, что пневмония начинается с высокой лихорадки, и затем появляется боль в животе. При перитоните возникает вначале боль в животе, а затем появляется лихорадка. Больной с пневмонией и плевритом обычно свободно перемещается в постели, ректальное исследование обычно безболезненно. При перитоните пациент старается не шевелиться в постели, колени часто подтянуты к животу, возникает многократно рвота. Лейкоцитоз при пневмонии на порядок или два порядка выше, чем при перитоните.

АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Боли в животе в некоторых случаях инфаркта достигают значительной интенсивности и являются ведущим симптомом. В начале приступа больной беспокоен. Пытаясь уменьшить боль, он часто меняет положение в постели. Позднее к болевому синдрому присоединяются резкая слабость и упадок сил. Инфаркт миокарда иногда по клинической картине напоминает острый холецистит или печеночную колику. Особенно трудна дифференциальная диагностика, если больной действительно страдает калькулезным холециститом. Боль при печеночной колике достигает кульминации в течение нескольких минут, тогда как при инфаркте миокарда в большинстве случаев боль перестает быть как бы волнообразной, становясь наиболее сильной, через полчаса—час после ее появления. Печеночная колика всегда сопровождается тошнотой. Отсутствие тошноты на высоте болевого приступа является косвенным свидетельством в пользу инфаркта миокарда. При остром холецистите в начальный период не наблюдаются упадок сил и слабость, в клинической картине преобладает боль, а не слабость. При динамическом наблюдении через час или два у пациентов с инфарктом кроме болей в правом подреберье появляются боли в груди, шее, плечах; или левой руке. Резкое падение АД и появляющиеся одновременно периферические признаки шока в сочетании с выраженным напряжением мышц брюшной стенки могут быть интерпретированы не как инфаркт миокарда, а как прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

ОСТРЫЙ ГАСТРИТ И ЭНТЕРИТ

Боли в животе, чаще схватообразные и реже постоянные, обычно возникают после употребления больших доз алкоголя, пряностей, недозревших фруктов, после употребления продуктов, заразившихся инфекционными агентами. Возникает схватообразная боль в животе, за который следует однократная или повторная рвота. Клиническая картина в начальных стадиях напоминает кишечную непроходимость, в других аппендицит или так называемую брюшную жабу. Наиболее трудным является дифференциальный диагноз между острым энтеритом (острым гастритом) и аппендицитом. Очень важно динамическое наблюдение пациента, т.к. при остром аппендиците боли все равно через несколько часов начинают локализоваться в правой подвздошной области. Очень важна аускультация, при энтерите перистальтика ясная, а при аппендиците либо резко ослаблена, либо не выслушивается. Ректальное исследование при остром аппендиците обычно болезненное, при энтерите боли практически нет. Если динамическое наблюдение не рассеивает сомнения, то необходимо произвести лапароскопическое исследование, т.к. аппендицит следует подозревать в каждом случае «пищевого отравления» или острого гастроэнтерита.

МАССИВНЫЙ НЕКРОЗ ПЕЧЕНИ

В продромальном периоде острого вирусного гепатита или при остром алкогольном гепатите могут наблюдаться весьма интенсивные боли в животе, похожие на боли при острой кишечной непроходимости или при остром аппендиците. В отличие от острой кишечной непроходимости рвота при некрозе печени может быть повторной, но никогда не носит характера кишечной (каловой) рвоты. Температура при некрозе обычно повышена с самого начала и до высоких цифр, а для илеуса характерно постепенное ее нарастание в течение всего процесса.

Больные аппендицитом иногда отмечают, что подобного рода болевой приступ у них наблюдался и раньше. Боли при аппендиците обычно сосредотачиваются в правой подвздошной области и становятся постоянными. При некрозе печени миграция болей не характерна и зачастую сразу же появляется вздутие живота. Решающее значение имеют признаки функциональной неполноценности печени: повышение активности трансаминаз, повышение концентрации билирубина, положительные осадочные пробы печени.

АНГИНОЗНЫЙ ЖИВОТ ИЛИ БРЮШНАЯ ЖАБА

Лица старше 70 лет часто обращаются к врачу с жалобами на коликообразные боли в животе, которые начинаются вскоре после еды и оканчиваются вскоре после появления жидкого и обычно обильного стула. Возникновение этих болей связывается с временной недостаточностью кровоснабжения кишечника, обусловленной атеросклерозом главным образом верхней брыжеечной артерии. Боли эти локализуются чаще всего в области пупка. В других случаях брюшной жабы боли в животе сопровождаются резко усиленным газообразованием. Диарея в большинстве случаев сочетается с отхождением больших количеств газов. Изредка одновременно с болями в животе появляются боли в области сердца и в левой руке. Нитроглицерин заметно облегчает или даже полностью снимает боли в животе.

Учитывая связь болевого синдрома с едой и диареей, приступы брюшной жабы часто принимают за острый энтерит. Правильный диагноз может быть поставлен только после длительного наблюдения за больным, его диетическими привычками, характером реакции на применение сосудорасширяющих средств. Учащение приступов брюшной жабы наблюдается иногда незадолго до тромбоза ветвей верхней брыжеечной артерии.

ОСТРЫЙ ДИАБЕТИЧЕСКИЙ ЖИВОТ

Нередко такие больные с сахарным диабетом поступают в хирургическое отделение с диагнозами острого аппендицита, острого холецистита или кишечной непроходимости. Полагают, что боли и признаки раздражения брюшины у этих больных либо возникают вследствие нарастающей дегидратации брюшины, либо вызываются мелкоточечными кровоизлияниями в брюшину и ткань поджелудочной железы. Если перитонеальные явления и боли в животе являются следствием диабетического ацидоза, их выраженность заметно уменьшается через 2—3 ч после выведения больного из состояния диабетической прекомы. Если этого не происходит, необходимо пересмотреть диагноз.

Острый диабетический живот развивается всегда постепенно. Обследование больного позволяет легко обнаружить одышку, запах ацетона в выдыхаемом воздуха, глюкозурию, кетонурию, гипергликемию. Острый диабетический живот начинается с обострения диабета, к которому позднее присоединяются боли в животе и рвота. Его необходимо отличить от случаев истинного острого живота у больного диабетом. Острый аппендицит или острый холецистит на фоне диабета начинается тоже с болей в животе и рвоты. Различие заключается в том, что болевой синдром и рвота в последнем случае наступают среди полного здоровья у больного с полностью контролируемым диабетом. Лечебные мероприятия, направленные на борьбу с диабетическим ацидозом, в подобных случаях не оказывают никакого влияния на выраженность аппендицита.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ

Острые боли в животе могут оказаться первым клиническим проявлением геморрагического васкулита, который поражает лиц мужского пола, чаще в детском и юношеском возрасте. В большинстве случаев этой болезни наблюдается одновременное развитие геморрагической сыпи и на коже, и на стенке тонкой кишки. В редких случаях отмечается изолированное поражение сосудов кишечной стенки. В зависимости от выраженности этого процесса у больного развиваются либо диарея, либо явления динамической кишечной непроходимости с повторной рвотой. Признаки раздражения брюшины обычно отсутствуют или выражены весьма умеренно.

В большинстве случаев геморрагический васкулит начинается с появления пурпуры и полиартрита. Пурпура локализуется обычно на разгибательной стороне нижних конечностей и на нижней части живота. Суставной синдром проявляется резкими болями в крупных и реже мелких суставах нижних конечностей и нередко периартикулярным отеком. Суставы верхних конечностей поражаются значительно реже. Умеренная лихорадка, лейкоцитоз и ускоренное оседание эритроцитов дополняют эту картину. На более поздних этапах болезни появляются признаки гломерулонефрита.

Более или менее выраженные явления кишечной непроходимости развиваются почти в каждом случае геморрагического васкулита. Отсутствие признаков раздражения брюшины в начале геморрагического васкулита отличает его от прободной язвы желудка. Васкулит терминального отдела подвздошной кишки протекает с болями в правой подвздошной области или даже в правой половине живота.

Если во время наблюдения у больного появляются признаки раздражения брюшины и если они начинают нарастать, даже больному с ясным диагнозом геморрагического васкулита показано оперативное вмешательство.