Объем оперативного вмешательства

Обычно производят верхне-срединную лапаратомию. При частичных надрывах производят их ушивание. При полном разрыве железы в хвостовой части необходимо поврежденную часть удалять. Полные разрывы на границе головки наиболее сложны для хирурга. В таких случаях производят дуоденотомию, расширяют сфинктер и интубируют проток через проксимальный отдел по направлению к хвосту. При возможности можно наложить несколько швов на разорванный проток, при невозможности просто сшивают над ним железу. Проксимальную часть катетера оставляют на 2—3 см в двенадцатиперстной кишке в виде «потерянного» дренажа. Рану 12-перстной кишки ушивают наглухо. Операцию заканчивают подведением тампонов и дренажей к месту травмы.

Послеоперационная терапия

1. Назогастральный дренаж.

2. Обезболивание — р-р промедола 2% — 1 мл 3 раза в день п/к или лучше произвести продленную перидуральную анестезию (4—6 дней) или раствор анальгина 50% до 3 мл 3 раза в день в/м, или баралгин 5 мл в/в 3 раза.

3. Инфузионная терапия (не менее 60—70 мл/кг в сутки):

— гемодез 400 мл 1 раз в сутки в/в;

— р-р глюкозы 10% — 1000 мл в сутки в/в;

— р-р натрия гидрокарбоната 4% — 200 мл только при ацидозе по данным КЩС;

— реополиглюкин 400 мл 1 раз в/в 1 раз в сутки; — плазму до 1 литра 1 раз в сутки;

— липофундин или интралипид 400 мл в/в 1 раз в день на 3 сутки после выхода из острого состояния.

4. Витаминотерапия — аскорбиновая кислота до 20 мл 5% р-ра на 10% р-ре глюкозы 1 раз в сутки в/в, пиридоксина гидрохлорид по 2—3 мл 1% р-ра в/в 1 раз в сутки, цианокобаламин по 2 мл 0,01% в/в 1 раз в сутки.

5. Антибиотикотерапия: офлоксацин (таривид) по 0,2 г (100 мл) капельно в течение 1 часа в 200 мл 5% р-ра глюкозы или ципрофлоксацин 0,2 г в/в 2 раза в сутки. При тяжелом состоянии необходимо сразу начинать с тиенама по 1 г в/в 3 раза в сутки.

6. Сандостатин 100 мг п/к 3 раза в сутки.

7. Антиферментная терапия:

— р-р атропина 0,1% 2 раза в сутки в/м;

— контрикал по 5000 ЕД/кг (2 раза в сутки капельно в 5% р-ре глюкозы или физ. растворе);

— аминокапроновая кислота 100 мл в/в 2 раза в сутки.

8. Спазмолитики: но-шпа 2 мл в/м 2 раза в сутки.

9. Форсированный диурез: р-р маннита 15% в/в из расчета 1—1,5 г/кг или лазикс 40 мг в/в 2 раза в сутки.

10. Плазмаферез через день.

РАНЕНИЯ ЖИВОТА И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Причины

Острые травмы наносятся колющими и режущими предметами (нож, штык и т.д.), а также огнестрельным оружием.

Клинические признаки и диагностика

Открытые повреждения живота подразделяются на проникающие и непроникающие. При непроникающих ранениях повреждается брюшная стенка. Проникающие ранения редко бывают изолированными. Чаще встречаются сочетанные повреждения органов. Диагностика обычно не сложна. Имеется зияние раны, кровотечение (наружное или внутреннее) и боль. Безусловным признаком проникающего ранения является выпадение сальника или кишечника в рану. Наиболее важно разобраться —имеются ли признаки внутрибрюшного кровотечения (тяжелое состояние, бледные кожные покровы, падение АД, частый пульс) или повреждения полых органов (напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга). От этого зависит и срочность операции, и предоперационная подготовка. Если нет признаков угрожающего кровотечения и безусловных признаков проникающего ранения, то хирургу при первичной хирургической обработке необходимо разобраться — проникающее в брюшную полость ранение или непроникающее. Проникающие ранения служат показанием для ревизии брюшной полости.

П р о н и к а ю щ и е р а н е н и я живота в большинстве случаев сопровождаются повреждением внутренних органов. Ранения паренхиматозных органов наблюдаются главным образом при поражении верхнего отдела живота и нижнего отдела грудной клетки.

П р и п о в р е ж д е н и и п е ч е н и и с е л е з е н к и обычно наблюдается обильное кровотечение в брюшную полость и анемия, при повреждении желчных путей изливается желчь с развитием перитонита.

При повреждении сосудов забрюшинной клетчатки возникают обширные забрюшинные гематомы. Они наблюдаются при повреждении полой вены, сосудов поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, корня брыжейки и почек.

Из полых органов чаще всего страдает тонкая кишка, занимающая наибольшую область брюшной полости.

П о в р е ж д е н и я к и ш е ч н и к а могут быть в виде небольших отверстий в стенке кишки и брыжейки. Иногда наблюдается ранение большого участка стенки кишки или разрыв брыжейки на значительном протяжении с отделением кишки от брыжейки. При ранениях полых органов, наряду с кровотечением, происходят проникновения в брюшную полость содержимого полого органа, которое, являясь инфицированным, служит причиной развития перитонита.

Открытые п о в р е ж д е н и я п о ч е к наиболее опасны, они всегда инфицированы, а мочевая инфильтрация забрюшинной клетчатки сопровождается уросепсисом или паранефритом (особенно при наличии инородного тела). Нередко огнестрельные ранения почек заканчиваются образованием мочевых свищей, которые трудно поддаются лечению.

Предоперационное лечение

Если диагноз внутреннего кровотечения установлен, то производится экстренное оперативное лечение на фоне инфузионной терапии со скоростью 200—400 мл/час (при снижении артериального давления скорость введения должна быть больше).

При тяжелейшем состоянии пациента и картине геморрагического шока III степени инфузионная терапия проводится в 2—3 вены не менее 300—400 мл за 1 минуту:

— гемотрансфузия 500—1000 мл .в/в;

— полиглюкин — 800 мл в/в;

— альбумин 400 мл в/в;

— р-р Рингера 1000 мл в/в.

Вся эта терапия проводится в операционной, во время экстренного оперативного вмешательства.

При повреждении полых органов и тяжелом состоянии пациента, обусловленном перитонитом, можно в течение 2-х часов произвести предоперационную подготовку:

1. Инфузионная терапия:

— гемодез 400 мл в/в;

— реополиглюкин 400 мл в/в;

— р-р Рингера 1000 мл в/в;

— р-р глюкозы 5% — 500 мл в/в;

— преднизолон 2—4 мг/кг.

2. Контрикал 50—100 тыс. ЕД в/в.

3. Антибиотикотерапия: ампициллин 1 г в/м.

Объем оперативного вмешательства

При проникающих ранениях живота необходимо произвести верхне- или нижнесрединную лапаротомию с ревизией внутренних органов. Расширение проникающей раны в живот до лапаротомии является ошибкой. При обнаружении повреждения печени или селезенки обязательно производят дополнительный поперечный разрез. Если при вскрытии обнаружено большое количество крови, ее нужно удалить с помощью отсоса и приготовить для реинфузии (в случае, если не повреждены полые органы). Срочно остановить кровотечение любым способом (перевязка сосуда, наложение зажима, тампонада и т.д.). Если состояние пациента тяжелое и имеются признаки шока, то операцию можно прервать на несколько часов и приступить к окончательному этапу (ревизия органа, наложение швов и т.д.) только после стабилизации состояния больного.

При повреждении тонкой кишки (особенно при огнестрельных ранениях) начинать сразу ушивать обнаруженную рану неправильно. Необходимо предварительно осмотреть прилегающие к ране участки кишки и убедиться в их целостности. Если обнаруживаются повреждения нескольких близлежащих участков кишки, то ушивание их нецелесообразно. Лучше произвести резекцию всего участка тонкой кишки, на которой имеются несколько повреждений.

При повреждении толстой кишки решиться на резекцию поврежденного участка без учета состояния больного — опасно. При тяжелом состоянии больного целесообразнее ограничиться выведением поврежденного участка толстой кишки с выполнением кишечного свища.

Для разгрузки кишечника при его ранениях желательно произвести назоинтестинальную интубацию и девульсию ануса.

При открытых повреждениях почки производятся нефрэктомия или сберегательные оперативные вмешательства: гемостаз, швы на паренхиму, дренирование околопочечной клетчатки. Абсолютными показаниями к нефрэктомии являются: отрыв почки от сосудистой ножки, разможжение почки или глубокий разрыв ее, повторное кровотечение.

Послеоперационная терапия

Практически идентична терапии при закрытых повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства.