Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки Причины

Чаще всего перфорируют язвы, расположенные на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Правда, иногда перфорация желудка происходит и на задней стенке.

Прободение (перфорация) язвы представляет собой прорыв язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в свободную брюшную полость, в забрюшинное пространство или в соседние органы. Встречается в 1,5 случаев на 1.0 тыс. населения, составляя 23—25% всех осложнений заболевания язвенной болезнью. В 3—4 раза чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20—50 лет.

Клинические признаки и диагностика

Наиболее типичная картина наблюдается при перфорации язвы в свободную брюшную полость, в течение которой выделяют три периода: шока, мнимого благополучия и прогрессирующего перитонита.

Период шока у большинства больных начинается внезапно среди полного здоровья с резких, интенсивных (по типу кинжальных), постоянных болей в эпигастральной области или в правом подреберье и длится 3—6 ч. Нередко за несколько часов или дней до перфорации отмечается обострение ранее диагностированной язвенной болезни. Вместе с тем в 10—15% случаев прободение является первым признаком язвенной болезни. После перфорации за короткий промежуток времени вследствие распространения экссудата по брюшной полости боль определяется по ходу правого, реже левого бокового канала, а затем по всему животу.

В 30—40% случаев перфорация язв сопровождается тошнотой и рефлекторной рвотой. Всех больных беспокоят сухость во рту, слабость.

Общее состояние больных в период шока всегда тяжелое. Они возбуждены, бледны, покрыты холодным, липким потом. Выражение лица страдальческое, испуганное. Положение вынужденное — на правом боку с приведенными к животу бедрами, реже на спине. Изменение в положении тела приводит к усилению болей. Дыхание частое, поверхностное. Глубокий вдох из-за болей невозможен. Температура тела нормальная или субфебрильная. Пульс в первые часы после прободения хорошего наполнения, замедлен до 50—60 ударов в минуту (вагус-пульс). По мере прогрессирования перитонита он учащается. АД снижено. Язык и слизистая оболочка полости рта влажные. Живот втянут, имеет ладьевидную (доскообразную) форму, не участвует в акте дыхания, напряжен. Напряжение чаще охватывает все отделы живота, реже только верхнюю часть и боковые отделы брюшной стенки. Пальпация живота вызывает боль. Симптом Щеткина- Блюмберга положительный.

Период мнимого благополучия длится до 8—10 ч. В этой стадии самочувствие больного улучшается. Часто наблюдается эйфоричное состояние. Уменьшаются боли в животе. Ослабевает напряжение мышц передней брюшной стенки. Кожные покровы приобретают обычную окраску. Дыхание становится свободным, но более частым, чем в норме. Температура тела нормальная или субфебрильная. Пульс учащается до 70—80 ударов в минуту. АД приближается к норме. Язык и слизистая оболочка полости рта сухие. Живот вздут. Мышцы передней брюшной стенки незначительно напряжены. Перистальтика вялая. Газы не отходят. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. В крови —лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Период прогрессирования перитонита начинается спустя 10—12 ч с момента перфорации и обусловлен развитием гнойного процесса в брюшной полости. Общее состояние больных тяжелое. Черты лица заострены. Кожные покровы, язык, слизистые оболочки полости рта сухие. Дыхание поверхностное, частое. Температура тела повышается до 38—40°С и больше. Пульс учащается до 110—120 ударов в минуту. Прогрессивно снижается АД. Боли приобретают разлитой характер, их интенсивность значительно уменьшается. Ослабевает напряжение мышц брюшной стенки.

Нарастает метеоризм. Брюшная стенка растянута. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Кишечные шумы не прослушиваются. Газы не отходят. Снижен диурез. В крови - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов. Значительно повышена СОЭ.

Характерным рентгенологическим признаком прободной язвы является наличие свободного газа под правым или реже левым куполом диафрагмы (симптом Серна). При УЗИ в брюшной полости находят газ. Язва и перфорационное отверстие могут быть обнаружены во время фиброгастроскопии. В сложных случаях показана лапароскопия, а если ее невозможно выполнить, применяется методика шарящего катетера или диагностическая лапаротомия.

Предоперационное лечение

Обычно проводится кратковременная предоперационная подготовка больного, включающая:

1. Инфузионная терапия:

— гемодез 400 мл в/в;

— реополиглюкин 400 мл в/в;

— р-р глюкозы 5 % — 500 мл в/в;

— р-р Рингера 1000 мл в/в.

2. Анальгин 50% — 2 мл в/м или омнопон 1% 2 мл в/м.

Объем оперативного вмешательства

При прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки применяют следующие методы хирургического лечения:

1) ушивание перфоративной язвы;

2) резекция желудка;

3) ваготомия с ушиванием или иссечением язвы и дренирующими желудок операциями;

4) ваготомия с экономной резекцией желудка.

Из них наибольшее распространение получило ушивание перфоративной язвы, что связано с простотой выполнения этой операции и низкой летальностью.

Послеоперационное лечение

1. Назогастральный зонд.

2. Обезболивание — р-р промедола 2% 1 мл 4 раза в сутки п/к или кетанов по 1 мл 3 раза в сутки в/м.

3. Инфузионная терапия:

— гемодез 400 мл в/в 1 раз в сутки;

— альбумин 200 мл в/в 1 раз в сутки;

— р-р глюкозы 5% 500 мл в/в 1 раз в сутки;

— р-р Рингера 500 мл в/в 1 раз в сутки.

4. Клафоран 2 г 3 раза в сутки в/в.

5. Гепарин 5000 ЕД п/к 4 раза в сутки.

6. Супрастин 2 мл в/м 1 раз в сутки.

7. Введение витаминов группы С, В₁ и В₆.