Растворы для коррекции дефицита объема циркулирующей крови

Основная цель их применения — быстрое восстановление плазматического и глобулярного объемов. Используются кровезаменители на основе декстрана или желатины. Биологическое действие объемозамещающих растворов зависит от силы связывания воды и длительности пребывания коллоидных частиц в сосудистом русле. Чем выше молекулярная масса, тем дольше раствор находится в сосудистом русле. Чем выше концентрация раствора, тем более выражено его «эспандерное» действие. Современными исследованиями установлено, что плазмозамещающие растворы превосходят по своему гемодинамическому эффекту цельную донорскую кровь. Они быстрее и надежнее восстанавливают объем циркулирующей крови, оказывают положительное влияние на ее реологические свойства, микроциркуляцию и гемодинамику в целом.

ПОЛИГЛЮКИН

Ф о р м а в ы п у с к а. Флаконы по 100, 200 и 400 мл.

Ф а р м а к о д и н а м и к а. Полиглюкин представляет собой 6%-ный раствор декстрана со средней молекулярной массой 60 000 — 80 000 Основное действие полиглюкина — гемодинамический эффект — проявляется повышением объема циркулирующей плазмы, минутного объема сердца, увеличением артериального давления, амплитуды пульса. Этот гемодинамический эффект связан с тем, что коллоидно-осмотическое давление 6%-го раствора декстрана в 2 раза выше такового плазмы, т. е. полиглюкин активно притягивает жидкость из интерстициального пространства в сосудистое русло. Так, 1 г полиглюкина связывает от 20 до 25 мл воды. По этому волемический эффект всегда выше введенного объема декстрана. Вязкость полиглюкина ниже, чем плазменных белков, что обусловливает дополнительный реологический эффект. Хотя молекулярно-массовый состав полиглюкина колеблется в довольно широких пределах (от 15 000 до 150 000), примерно 50% препарата приходится на фракции, превышающие почечный порог (молекулярная масса более 50 000), т. е. не выделяемые почками, что обусловливает продолжительность гемодинамического эффекта. При нормальной функции почек через 6 часов после инфузии выводится 30% полиглюкина, а за 24 ч—40%. Очень малый процент его выводится кишечником, оставшаяся в организме часть декстрана метаболизируется в печени и селезенке.

Н е ж е л а т е л ь н ы е э ф ф е к т ы. Полиглюкин, как и другие плазмозаменители, способен вызывать анафилактоидные реакции, частота которых относительно невелика (0,1%), но иногда может принимать характер тяжелого шока.

При массивной инфузии препарата (более 1,5—2 л) возможно развитие геморрагического синдрома вследствие гемодилюции и снижения содержания фибриногена и других факторов свертывания крови. Сочетанное применение полиглюкина и гепарина значительно усиливает гипокоагуляцию.

Высокомолекулярные фракции полиглюкина ведут к образованию «монетных столбиков», что может затруднить установление групповой принадлежности. Определять группу крови лучше до введения препарата.

П о к а з а н и я. Основным показанием является гиповолемический шок (геморрагический, ожоговый, травматический). Применяют как компонент гемодилюции при различных оперативных вмешательствах.

Р е ж и м д о з и р о в а н и я. Препарат вводится внутривенно, темп и объем инфузии диктуются клинической ситуацией. Во избежание развития гипокоагуляции не рекомендуют вводить более 20 мл/кг массы тела в сутки. Учитывая индивидуальную чувствительность больного к введению различных трансфузионных сред, рекомендуется переливание полиглюкина начинать капельно. После введения первых 10 и последующих 30 капель необходимо сделать перерыв на 3 минуты для биологической пробы. Никаких других специальных проб на совместимость не требуется.

П р о т и в о п о к а з а н и я. С осторожностью следует использовать препарат при тромбоцитопении, дефиците VIII фактора и гипокоагуляции.

РЕОПОЛИГЛЮКИН

Ф о р м а в ы п у с к а. Флаконы по 100, 200 и 400 мл.

Ф а р м а к о д и н а м и к а. Этот плазмозаменитель представляет собой 10%-ный раствор декстрана с молекулярной массой от 35 000 до 50 000, приготовленный на 0,9%-ом растворе хлорида натрия или 5%-ом растворе глюкозы. По сравнению с полиглюкином низкомолекулярные фракции представляют большую удельную часть — 70—75% их имеют молекулярную массу ниже 50 000. Именно поэтому реополиглюкин вызывает быстрое и кратковременное увеличение объема циркулирующей плазмы. При сосудистой недостаточности повышает артериальное давление, сердечный выброс и центральное венозное давление. Предотвращает или уменьшает агрегацию эритроцитов, что улучшает микроциркуляцию. За счет улучшения перфузии почек оказывает диуретическое действие. Снижает адгезивность тромбоцитов, предотвращает образование тромбов после операций и травм. При применении препарата в дозе до 15 мл/кг массы тела не вызывает заметного изменения времени кровотечения. Через 6 ч после инфузии выводится 60% реополиглюкина, через сутки - 70%.

Н е ж е л а т е л ь н ы е э ф ф е к т ы. Чувство жара, озноб, лихорадка, тошнота, кожная сыпь, возможны анафилактоидные реакции с развитием гипотонии и сосудистого коллапса. У дегидратированных больных с олигоурией реополиглюкин может вызвать блокаду канальцев и острую почечную недостаточность. При нарушении функции почек дозы реополиглюкина должны быть снижены, а при анурии его не применяют.

П о к а з а н и я. Нарушения микроциркуляции при шоке, ожогах, жировой эмболии, панкреатите, перитоните, кишечной непроходимости, нарушения артериального и венозного кровотока при угрозе развития гангрены, болезни Рейно, остром инсульте. Применяют для профилактики послеоперационной и посттравматической тромбоэмболии. Если у больного понижена функциональная способность почек или необходимо ограничить введение натрия, назначают реополиглюкин с 5%-ным раствором глюкозы; в случаях нарушения углеводного обмена и при других состояниях, когда противопоказано введение углеводов, используют реополиглюкин с 0,9%-ным раствором хлорида натрия.

Р е ж и м д о з и р о в а н и я. Устанавливается индивидуально в зависимости от клинической картины и показателей гемодинамики. При нарушениях микроциркуляции вследствие шока или других причин вводят внутривенно капельно в дозе от 10 до 20 мл/кг массы тела в сутки. При одновременном применении реополиглюкина и антикоагулянтов необходимо снижение их дозы.

П р о т и в о п о к а з а н и я. Выраженная тенденция к кровоточивости (тромбоцитопения), тяжелые формы сердечной недостаточности, почечная недостаточность. Больным с сердечной недостаточностью реополиглюкин следует вводить особенно осторожно из-за опасности возникновения циркуляторной перегрузки и развития отека легких.

РЕОГЛЮМАН

Ф о р м а в ы п у с к а. Флаконы по 400 мл.

Ф а р м а к о д и н а м и к а. Препарат представляет собой 10%-ый раствор декстрана с молекулярной массой около 40 000 с добавлением 5%-го раствора маннита и изотонического раствора натрия хлорида. В связи с наличием маннита он обладает еще более высокой осмотической активностью, чем реополиглюкин. Реоглюман дает гемодинамический эффект при гиповолемии, снижает вязкость крови, способствует восстановлению кровотока в капиллярах, тормозит агрегацию форменных элементов крови, обеспечивает дезинтоксикационный и диуретический эффект.

Н е ж е л а т е л ь н ы е э ф ф е к т ы. При струйном введении препарата возможно развитие гиперволемии вследствие привлечения жидкости из интерстициального пространства. Возможны анафилактоидные реакции.

П о к а з а н и я. Применяют реоглюман для улучшения капиллярного кровотока при заболеваниях, сопровождающихся нарушением микроциркуляции в организме, в том числе при травматическом, ожоговом шоке, при нарушениях артериального и венозного кровотока (тромбозы, тромбофлебиты, эндартерииты).

Р е ж и м д о з и р о в а н и я. Препарат вводится внутривенно капельно со скоростью не более 40 капель в мин.

П р о т и в о п о к а з а н и я. Геморрагический диатез, тромбоцитопения, недостаточность кровообращения, анурия и значительное обезвоживание больного.

ЖЕЛАТИНОЛЬ

Ф о р м а в ы п у с к а. Флаконы по 450 мл препарата.

Ф а р м а к о д и н а м и к а. Желатиноль представляет собой 8%-ый раствор частично гидролизованного желатина на изотоническом растворе хлорида натрия. В его состав входят полипептиды со средней молекулярной массой от 5000 до 20 000. Ввиду своей высокой осмолярности (порядка 434 мосм/л), желатиноль повышает онкотическое давление, нормализует ударный объем. Однако уже спустя 2 часа после введения препарата объем циркулирующей крови начинает снижаться, а через 4 ч становится равным исходному. После введения желатиноля отмечается снижение объемов внеклеточного сектора и общей воды организма. Лишь через 1 сутки соотношение водных секторов организма возвращается к исходному уровню. Исследованиями установлено выраженное усиление агрегации форменных элементов крови под воздействием желатиноля, повышение содержания гистамина и прогрессирующее снижение кислорода при его применении. Причиной агрегационного эффекта является относительно высокое содержание ионов кальция в препарате.

Н е ж е л а т е л ь н ы е э ф ф е к т ы. Возможны анафилактоидные реакции (кожные высыпания, озноб, лихорадка). Введение желатиноля может приводить также к развитию гиперосмолярной комы — тяжелого, опасного для жизни осложнения.

П о к а з а н и я. Гиповолемия. Слабый, по сравнению с декстранами, гемодинамический эффект желатиноля, нарушение водных секторов, реологии крови и стимуляция выброса гистамин; ограничивают его клиническое применение.

Р е ж и м д о з и р о в а н и я. Препарат вводится внутривенно капельно в дозе 10—15 мл/кг массы тела в сутки. После введения препарата в течение 1—2 дней в моче больного может появляться белок, так как раствор частично выводится почками в не измененном виде.

П р о т и в о п о к а з а н и я. Абсолютных противопоказаний нет. Относительным противопоказанием является острый и хронический нефрит.

КРОВЬ И ЕЕ ПРЕПАРАТЫ

Донорская кровь оказывает заместительное, гемодинамическое, гемостатическое, дезинтоксикационное и стимулирующее действие. Она является основной трансфузионной средой, устраняющей последствия массивной кровопотери. Восполнение утраченного объема цельной кровью по принципу «капля за каплю получило широкое распространение, но в настоящее время такая тактика подвергнута пересмотру. Разработка методов фракционирования крови на отдельные компоненты — клетки крови, плазму и ее белковые фракции — послужила основой для практического осуществления принципа компонентности трансфузионной терапии. Последний основывается на заместительном эффекте и предполагает избирательное устранение патогенетических нарушений гомеостаза по ходу ликвидации дефицита различных фракций крови. Различают компоненты крови и препараты крови.

К компонентам крови относятся: эритроцитарная масса, эритроцитарная взвесь, отмытые эритроциты, размороженные отмытые эритроциты, тромбоцитарная масса, лейкоцитарная масса, тромболейкоцитарная масса, плазма нативная, плазма свежезамороженная, плазма антигемофильная, тромбоплазма, плазма иммунная. К препаратам крови относятся: альбумин, протеин, криопреципитат, антигемофильный глобулин, фибриноген, фибринолизин, тромбин, иммунный глобулин, полиглобулин.

КОНСЕРВИРОВАННАЯ ДОНОРСКАЯ КРОВЬ

Переливание консервированной донорской крови должно осуществляться по исключительно строгим и ясно обоснованным показаниям. Необходимо помнить, что риск гемотрансфузии может превысить ее лечебный эффект. Частота летальных осложнений при переливании донорской крови достигает 10%, а летальный исход, непосредственно связанный с инфузией крови, наблюдается у 0,1—2% больных.

Цельная кровь одновременно устраняет дефицит воды, белков, электролитов и эритроцитов, сохраняющих свои специфические функции. Она повышает количество эритроцитов, уровень гемоглобина, кислородную емкость крови и нормализует артериовенозную разницу по кислороду.

Передача различных заболеваний (вирусный гепатит, сифилис, малярия, сонная болезнь, СПИД) при трансфузиях крови является одним из возможных осложнений. Тяжелые реакции и даже смертельные исходы наблюдаются при переливании бактериально загрязненной консервированной крови. Предполагают, что даже при современном контроле около 2% консервированной крови может быть инфицировано. Первым признаком инфицирования является начинающийся гемолиз (появление красноватого пояска над осадком эритроцитов). Позднее сыворотка крови окрашивается в розовый цвет и становится «лаковой». Даже подозрение на наличие гемолиза является противопоказанием к переливанию такой крови.

Период полураспада трансфузионных эритроцитов в обычных условиях составляет 34 сут. Однако приблизительно в 30% случаев всех переливаний крови, особенно у больных, которым их повторяют часто, переживание эритроцитов длится только 14—16 сут. При многократных трансфузиях крови организм больного сенсибилизируется и каждое последующее переливание увеличивает реакцию несовместимости. Частота реакций при первом переливании крови колеблется от 0,2 до 0,7%, а при повторных инфузиях количество их возрастает в 10 раз. Внутрисосудистый гемолиз, как правило, вызывается АВ0 -несовместимостыо и регистрируется в 0,2% случаев всех переливаний крови. Наиболее часто в клинической практике наблюдаются аллергические реакции на гемотрансфузию, проявляющиеся уртикарной сыпью, крапивницей, астматическим синдромом. Выраженные отеки гортани и тяжелые астматические приступы встречаются реже.

Переливание консервированной донорской крови показано только для купирования анемии при показателях гемоглобина в пределах 80—100 г/л и гематокрите 0,30 — 0,25 г/л. При этом необходимо использовать кровь не более 3 суток хранения. Количество консервированной крови можно рассчитать по формуле:

ККК = 10 Х (600 или 400 - 0,08 х МТ х Нв),

где ККК — количество консервированной крови,

МТ — масса тела,

Нв — показатель гемоглобина в г/л,

600 — для продолжающегося кровотечения,

400 — для остановленного кровотечения.

П о к а з а н и я к переливанию донорской крови при гипопротеинемии, как и при геморрагическом диатезе, относительны, так как в настоящее время имеются специальные препараты крови, обладающие направленным действием и потому более эффективные. Применение цельной крови должно уступить место компонентной терапии, т. е. широкому использованию компонентов и препаратов крови.

ЭРИТРОЦИТАРНАЯ МАССА

Э р и т р о ц и т а р н а я масса представляет собой основной компонент цельной крови, который остается после отделения плазмы. Ее лечебная эффективность определяется кислородно-транспортной функцией эритроцитов. Эритроцитарная масса быстрее, чем цельная кровь, может увеличивать кислородную емкость крови. Поскольку в ней содержится меньше, чем в консервированной крови, цитрата, калия, натрия, аммония, белковых антигенов и антител, применение ее при анемии является оптимальным. Однако следует помнить, что нельзя применять только эритроцитарную массу при серьезных нарушениях микроциркуляции. Для повышения реологической активности эритроцитарной массы, ее текучести рекомендуется разбавление ее низкомолекулярным раствором (реополиглюкин) в соотношении 1:5 (1 часть реополиглюкина на 5 частей крови). Добавление реополиглюкина профилактирует также микроэмболию легочных капилляров. Помимо заместительного, эритроцитарная масса оказывает стимулирующее действие, что обеспечивает более стабильное восполнение дефицита эритроцитов.

Переливание эритроцитарной массы осуществляют при резко выраженной анемии, требующей быстрого купирования.

ОТМЫТЫЕ ЭРИТРОЦИТЫ

Отмытые эритроциты не содержат лейкоцитов и тромбоцитов и, таким образом, представляют собой ареактивное трансфузионное средство. Отмывание эритроцитов осуществляют путем многократной (3—5 раз) седиментации специальными осаждающими растворами или центрифугирования в присутствии этих растворов. В результате эритроцитарная масса освобождается от иммунноагрессивных элементов плазмы. Преимущество отмытых эритроцитов состоит также в отсутствии или низком содержании продуктов распада и вазоактивных веществ (свободный калий, натрий, аммоний, гемоглобин, серотонин, гистамин). Отмытые эритроциты переливают в тех случаях, когда организм реципиента сенсибилизирован к плазменным факторам, при гемолитической анемии, при внутрисосудистом гемолизе, при наличии несовместимости по системе НLА. Показано переливание отмытых эритроцитов для коррекции кислородотранспортной функции крови у больных с сердечно-легочной, почечно-печеночной недостаточностью, тромбоэмболической болезнью, угрожающими тромбозами.

РАЗМОРОЖЕННЫЕ ОТМЫТЫЕ ЭРИТРОЦИТЫ

Надежным методом хранения эритроцитов, позволяющим длительное время сохранять их жизнеспособность, является замораживание эритроцитов. Существует несколько способов замораживания эритроцитов. Оттаивание эритроцитов, их размораживание осуществляют в водяной бане при температуре 45⁰, куда опускают контейнеры, в которых проводилось замораживание. После размораживания и отмывания от ограждающего раствора эритроциты можно хранить при температуре 4° не более суток. Показания к переливанию размороженных отмытых эритроцитов такие же, как к переливанию отмытых эритроцитов.

ПЛАЗМА

Плазма обладает комплексом лечебных свойств и является естественным гемокорректором. В состав этой коллоидной поликомпонентной среды входит около 8% белка, 2% органических и неорганических веществ и 90% воды. В ней содержатся факторы свертывания крови и противосвертывающего действия, иммуноглобулины. Эти биологически активные компоненты обусловливают широкий спектр лечебных свойств плазмы, которую применяют в нативном (жидком), замороженном и высушенном виде.

Плазма оказывает выраженный гемодинамический эффект за счет повышения коллоидно-осмотического давления и, следовательно, увеличивает ОЦК за счет притока в сосудистое русло интерстициальной жидкости, уменьшает вязкость крови, вовлекает в активный кровоток депонированную кровь, повышает ударный и минутный объем сердца.

Нативная плазма отличается малой устойчивостью ряда ингредиентов белковой природы к температурному фактору. Так, при температуре 4 ° в течение 3—4 суток в осадок выпадает часть содержащегося в плазме фибриногена, снижается концентрация других белков свертывающей системы. В связи с этим для большей сохранности ценных составных частей нативной плазмы се подвергают замораживанию. Как источник факторов свертывания крови замороженную плазму широко используют при истощении системы свертывания крови и развитии гипокоагуляции. Высушивание из замороженного состояния в условиях вакуума (метод лиофилизации) дает возможность хранить плазму в течение нескольких лет. В настоящее время лиофилизированная плазма снята с производства в связи с высоким риском инфицирования СПИДом и оппортунистическими инфекциями. Этим объясняется широкое лечебное применение сухой плазмы, несмотря на то, что при лиофилизации полностью разрушаются факторы свертывания крови.

Недостатком нативной плазмы является то, что в ней присутствуют иммунные антитела, микросгустки, и то, что она может стать переносчиком возбудителей ряда заболеваний (сифилис, малярия, сывороточный гепатит, СПИД).

Применяют с целью замещения плазмо- и кровопотери, дезинтоксикации и гемостаза. В экстренных ситуациях используют в качестве объемозамещающего средства. Однако при потере крови свыше 25% ОЦК и снижении гематокрита ниже 30 л/л необходима трансфузия крови.

Доза нативной плазмы от 250 мл до 1000 мл и более определяется конкретной ситуацией. Обязателен учет совместимости по группам крови.

АЛЬБУМИН

Ф о р м а в ы п у с к а. Флаконы по 50, 100, 200 мл 5%, 10%, 20% и 25%-ного раствора.

Ф а р м а к о д и н а м и к а. Альбумин является одним из важнейших белков плазмы крови. Альбумин поддерживает коллоидно-осмотическое давление и ОЦК, осуществляет транспорт жиров, углеводов, лекарственных средств, вводимых в организм больного, связывает и инактивирует продукты метаболизма и токсины, а также служит источником азота. В зависимости от концентрации альбумина (5, 10, 20 и 25%) препарат имеет различную вязкость в отношении воды и соответственно различную реологическую активность: 5%-ный раствор имеет такое же онкотическое давление, как и плазма, 10%, 20% и 25%-ный растворы имеют повышенное онкотическое давление. По онкотическому давлению 1 г альбумина равноценен 18 мл жидкой плазмы и способен связывать такое же количество жидкости. Так, 20-25 г альбумина эквивалентны 400—500 мл плазмы. Переливание 200 мл 20%-ного раствора альбумина увеличивает ОЦП на 700 мл за счет привлечения в сосудистое русло жидкости из интерстиция. Альбумин вызывает выраженное диуретическое действие. Циркулирует в кровяном русле 5—8 суток, однако уже через 24 часа остается только 60% введенного количества.

Н е ж е л а т е л ь н ы е э ф ф е к т ы. Возможны аллергические реакции разной степени выраженности.

П о к а з а н и я. Состояния (шок, гиповолемия, ожоги), сопровождающиеся дегидратацией и концентрированием крови, снижением объема плазмы; гипопротеинемия, в особенности гипоальбуминемия; длительные нагноительные процессы.

Р е ж и м д о з и р о в а н и я. Внутривенно, капельно, со скоростью, не превышающей 40—60 капель в мин. Разовая доза 20%-ного раствора альбумина обычно не превышает 100 мл. Менее концентрированные растворы применяют в дозе 200—300 мл и более. Дозу альбумина, необходимую для восстановления нормального его уровня в плазме крови, определяют по формуле:

А=5 х МТ х Д(а),

где А — общая доза 10%-ного раствора альбумина в мл,

МТ — масса тела больного в кг,

Д(а) — дефицит альбумина в г/л.

П р о т и в о п о к а з а н и я. Тромбозы, выраженная гипертония, продолжающееся внутреннее кровотечение.

ПРОТЕИН

Ф о р м а в ы п у с к а. Флаконы по 250, 400, 500 мл.

Ф а р м а к о д и н а м и к а. Протеин представляет собой 43—4,8%-ый изотонический раствор белков донорской крови, из которых на долю альбумина приходится 80—85%, а на долю альфа и бета -глобулинов —15—20%. По своему действию препарат аналогичен альбумину. Осмолярность препарата такая же, как и плазмы крови человека. В протеине сохранены гемопоэтические факторы, обладающие термостабильностью. Этим определяется антианемический эффект действия препарата. Препарат не оказывает влияния на свертывающую и антисвертывающую системы крови и безопасен при склонности реципиента к тромбообразованиям или геморрагиям.

Н е ж е л а т е л ь н ы е э ф ф е к т ы. Введение протеина у отдельных больных может сопровождаться развитием аллергических реакций. В легких случаях аллергических реакций возможно повторное переливание по 5 мл, которое следует производить медленно, особенно первые 10—15 минут, с интервалом в 2—3 минуты после каждых трех первых порций. При этом введение протеина у таких больных может быть продолжено под защитой десенсибилизирующей терапии (хлористый кальций, димедрол). При появлении признаков выраженной аллергической реакции (сильный озноб, рвота) следует прекратить переливание препарата.

П о к а з а н и я. Различные виды шока с дегидратацией и сгущением крови; гипопротеинемия различного происхождения. Показан больным с агастральной анемией, с обширным туберкулезным поражением легких, при ожоговой болезни. Протеин применяется как специфическое противоанемическое средство. При дефиците железа в организме протеин применяется в сочетании с препаратами железа.

Р е ж и м д о з и р о в а н и я. Препарат вводится внутривенно, капельно. При хронической гипопротеинемии препарат следует вводить ежедневно или через день, продолжительность лечения определяется динамикой белкового состава крови. Разовая доза 250—400 мл раствора. Суммарная доза 1000—3000 мл. При шоке вводится внутривенно, капельно, для быстрого повышения артериального давления — струйно. Доза введения зависит от состояния больного и при тяжелых формах шока может достигнуть 1,5-2 литра. При массивной кровопотере показано сочетание препарата с донорской кровью. При лечении заболеваний, сопровождающихся анемией, препарат применяется в виде курса трансфузий по 250—500 мл. Длительность курса зависит от динамики нормализации картины красной крови. Трансфузионная терапия протеином может сочетаться с любыми другими лекарственными средствами.

П р о т и в о п о к а з а н и я. Не следует вводить протеин в тех случаях, когда противопоказано вливание белков и жидкости (кровоизлияния в мозг, тромбоэмболия, сердечная декомпенсация, гипертоническая болезнь II—III степени). Применение протеина не рекомендуется детям до 14 лет ввиду возможного присутствия половых и гонадотропных гормонов в препарате, приготовленном из плацентарной и абортной сыворотки.

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННОГО ДЕЙСТВИЯ

К кровезаменителям дезинтоксикационного действия относятся препараты на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона (гемодез) и на основе низкомолекулярного поливинилового спирта (полидез).

ГЕМОДЕЗ

Ф о р м а в ы п у с к а. Флаконы по 100, 200 и 400 мл.

Ф а р м а к о д и н а м и к а. Препарат представляет собой водно-солевой раствор, содержащий 6% низкомолекулярного поливинилпирролидона и ионы натрия, калия, кальция, магния, хлора. Механизм действия обусловлен способностью поливинилпирролидона связывать токсины, циркулирующие в крови, и быстро выводить их через почечный барьер. Препарат быстро выводится почками: до 80% за 4 часа с момента инфузии, поэтому объемным эффектом не обладает. Гемодез вызывает легкий диуретический эффект.

Результаты последних исследований изучения гемодеза дают основание сдержанно относиться к его применению. Установлено, что все препараты с молекулярной массой до 25 000 и более частично накапливаются в ретикулоэндотелиальной системе и не выводятся с мочой в течение многих лет. Некоторые зарубежные исследователи оспаривают свойство поливинилпирролидона связывать токсические продукты распада.

Н е ж е л а т е л ь н ы е э ф ф е к т ы. Возможны аллергические реакции и наклонность к гипотензии при повторных введениях.

П о к а з а н и я. Гемодез применяется при интоксикации различного генеза с сопутствующими нарушениями микроциркуляции.

Р е ж и м д о з и р о в а н и я. Препарат вводится внутривенно капельно со скоростью 40—80 капель в минуту в дозе 30—35 мл/кг массы тела взрослым и 5—15 мл/кг детям. Повторная инфузия возможна через 12 ч в той же дозировке. В целях предосторожности однократно следует вводить не более 1000 мл гемодеза.

П р о т и в о п о к а з а н и я. Выраженная сердечно-легочная декомпенсация, тяжелые аллергии, кровоизлияние в мозг.

ПОЛИДЕЗ

Ф о р м а в ы п у с к а. Флаконы по 100, 250 и 450 мл.

Ф а р м а к о д и н а м и к а. Полидез представляет собой 3%-ый раствор поливинилового низкомолекулярного спирта в изотоническом растворе хлорида натрия. По механизму действия близок к гемодезу. Препарат полностью выводится почками в течение 24 ч после введения. Полидез не является энергетическим средством, Его можно вводить совместно с растворами глюкозы, гидролизатов белков и другими лечебными растворами.

Н е ж е л а т е л ь н ы е э ф ф е к т ы. При слишком быстром введении — головокружение, тошнота.

П о к а з а н и я. Интоксикация при перитоните, кишечной непроходимости, панкреатите, холецистите, при различных септических состояниях, а также ожоговая токсемия.

Р е ж и м д о з и р о в а н и я. Вводят внутривенно капельно со скоростью 20—40 капель в минуту в дозе 250—500 мл для взрослых. Можно вводить по 250 мл дважды с интервалом в несколько часов. Детям вводят из расчета 5—8 мл/кг.

П р о т и в о п о к а з а н и я. Непереносимость препарата, сердечно-легочная недостаточность.

РАСТВОРЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

В условиях инфузионной терапии наряду с поддержанием водно-электролитного равновесия обязательно решают вопросы энергетического и пластического обеспечения. Для снабжения организма адекватным количеством питательных веществ применяют искусственное питание. Различают несколько видов искусственного питания: энтеральное, парентеральное и комбинированное. Энтеральное питание наиболее близкое к естественному и является методом выбора при отсутствии противопоказаний. Противопоказания к энтеральному питанию: непроходимость кишечника, неукротимая рвота, проксимальные кишечные свищи с выраженной секрецией и другие заболевания или состояния (послеоперационный период), при которых невозможен или ограничен энтеральный путь усвоения питательных веществ. В этих случаях показано парентеральное питание.

До начала парентерального питания необходимо устранить такие факторы, как боль, гиповолемия, вазоконстрикция, шок, острые нарушения дыхания, чрезмерные колебания температуры тела.

Основная цель парентерального питания — обеспечение пластических потребностей организма, предупреждение распада клеточных белков, а также компенсация энергетического и водно-электролитного баланса.

Общие энергетические потребности организма в день составляют 30 ккал/кг, потребности в аминокислотах равны 0,6—1 г/кг, в сахарах — 5—7 г/кг, в жирах — 1—2 г/кг. Основными источниками энергии являются:

1. Растворы сахаров,

2. Растворы многоатомных спиртов,

3. Этиловый спирт,

4. Липиды.

1. Для обеспечения высокого калоража используют высоко концентрированные растворы глюкозы (20%, 40%). 1 г глюкозы дает 4 ккал. Все сахара способствуют накоплению белков. Для сокращения до минимума распада белков следует применять достаточные количества Сахаров: минимум 2 г, максимум 5—7 г глюкозы на 1 кг массы тела у взрослых. Концентрированные растворы глюкозы могут провоцировать развитие тромбофлебитов и нарушать обмен воды (дегидратация вследствие осмотического диуреза). Частота тромбофлебитов снижается при инфузии таких растворов в центральные вены. Для предупреждения дегидратации скорость введения глюкозы не должна превышать темп ее утилизации в организме — не более 0,5 г/кг массы тела в час.

2. Сорбитол и ксилитол являются многоатомными спиртами и дают примерно столько же энергии, сколько глюкоза и фруктоза. Сорбитол в высоких концентрациях обладает диуретическим действием. Оба вещества повышают образование гликогена в печени. Их утилизация в определенных количествах не зависит от инсулина. Сорбитол показан при диабетогенном состоянии обмена веществ.

3. В качестве источника калорий может быть использован алкоголь: 1 г спирта дает 7 ккал. Применение этилового спирта противопоказано при потере сознания и поражении печени. Этиловый спирт не может полностью заменить углеводы, а его введение допустимо в дозах, не вызывающих опьянения. Инфузию алкоголя можно проводить в сочетании с аминокислотами и углеводами. Во избежание интоксикации общая доза введенного за 1 сутки спирта не должна превышать 1 г/кг при скорости введения 5% раствора 17—20 мл/час.

4. Липиды с успехом используют в парентеральном питании ввиду высокой энергетической ценности — 1 г липидов образует 9 ккал. Для внутривенного введения липиды используют в виде жировых эмульсий — липофундин, интралипид, липовеноз.

Источником белкового питания служат различные растворы аминокислот (полиамин, инфезол, нефрамин, гепатамин и др.) и гидролизаты белка (гидролизат казеина, аминопептид, аминокровин и др.). Ежедневная потребность в аминокислотах взрослого человека равна 0,6—1 г на кг массы тела.

Чем ниже энергетическое обеспечение, тем больше катаболизм эндогенного белка, а белковые гидролизаты и аминокислотные смеси при этом расходуются не для поддержания белкового баланса в организме, а как источник энергии. Отсюда очевидна целесообразность одновременного введения источников энергии и аминокислот.

Исходным материалом для белковых гидролизатов служат казеин и мышечные белки. Основное преимущество этих препаратов заключается в том, что они производятся из естественных питательных продуктов с физиологическим составом аминокислот. В то же время при расщеплении белков до аминокислот не всегда удается достигнуть полного гидролиза: в растворе остаются фрагменты белковых молекул, которые не только не используются в качестве питательных веществ, но и обладают токсическими свойствами. Именно они несут ответственность за относительно высокий процент аллергических реакций после инфузии (особенно повторных) препаратов гидролиза казеина. В заключение еще раз отметим основные правила парентерального питания, которое должно быть строго индивидуально для каждого больного:

1) скорость введения глюкозы не должна превышать темп ее утилизации в организме — не более 0,5 г/кг в час;

2) смеси аминокислот и гидролизатов надо вводить одновременно с веществами, обеспечивающими энергию их усвоения;

3) доза водорастворимых витаминов должна в 2 раза превышать суточную потребность в них; при длительном парентеральном питании необходимо вводить и жирорастворимые витамины;

4) дефицит в микроэлементах ликвидируется переливанием плазмы крови 2—3 раза в неделю.

Парентеральное питание является относительно сложным мероприятием, так как при этом организм лишается собственной регуляции. При первой же возможности необходимо хотя бы частично использовать энтеральный путь. Это особенно оправдано у больных с черепно-мозговой травмой, обширными глубокими ожогами, столбняком, у которых потребность в энергии не может быть покрыта одним энтеральным путем.

ЛИПИДЫ

Для жирового ПЭП в настоящее время применяют жировые эмульсии (ЖЭ). Высокая колорическая ценность жира (9,3 ккал/г) позволяет обеспечить более 30—40 % энергетических потерь организма в экстремальных ситуациях. Сырьем для производства ЖЭ являются растительные масла: соевое, хлопковое, реже сафлолровое. ЖЭ содержат хиломикроны размером до I мкм, стабилизированные яичным лецитином или соевыми фосфолипидами. Изотоничность препаратов достигается добавлением глицерола или сорбинола, что позволяет вводить препараты в периферические вены без опасности возникновения флебитов.

Наиболее известными ЖЭ являются: интралипид, липофундин, эмульсан.

ЖЭ выпускаются в виде 10% или 20% препаратов, содержащих в 1 литре соответственно 1000 и 2000 ккал. Общие правила при использовании ЖЭ:

1. Препараты нежелательно смешивать с другими инфузионными растворами (особенно со спиртами), т.к. нарушается структура эмульсии и возможна жировая эмболия.

2. ЖЭ можно вводить одновременно с растворами аминокислот или углеводов через раздельные инфузионные системы.

3. При использовании ЖЭ необходимо соблюдать период адаптации организма. Начальная доза препарата не должна превышать 0,05 г/кг жира в час с последующим ее повышением до оптимальной дозы — 0,125 г жира на кг в час.

4. С целью контроля усвоения жира необходимо ежедневно контролировать уровень липемии, для чего кровь больного центрифугируют при скорости 1500 об/мин. Наличие плазмы "молочного" цвета указывает на проблемы в усвоении ЖЭ и требует снижения скорости или прекращения ее инфузии.

ЛИПОФУНДИН

Ф о р м а в ы п у с к а. Флаконы по 100 и 500 мл.

Ф а р м а к о д и н а м и к а. Препарат представляет собой жировую эмульсию, приготовленную из очищенного соевого масла и содержащую частицы масла размером от 0,1 до 1 мкм, что соответствует размеру хиломикронов в крови человека.

Н е ж е л а т е л ь н ы е э ф ф е к т ы. После инфузии возможна непосредственная реакция в виде покраснения лица, озноба, рвоты и небольшого повышения температуры тела. Поздняя реакция на введение жиров — синдром Оверлюдинга — встречается крайне редко и заключается в поражении печени с желтухой или без нее, снижении уровня протромбина, спленомегалии, анемии, лейкопении, тромбоцитопении с кровоточивостью. При соблюдении дозировки и скорости введения побочные явления можно предупредить.

П о к а з а н и я. Парентеральное питание, проводимое в течение длительного времени, и особенно те случаи, когда необходимо ограничение жидкости — почечная недостаточность, анурия. К специальным показаниям относятся потеря аппетита, отравление барбитуратами, беременность, преждевременные роды, а также парентеральное питание новорожденных.

Р е ж и м д о з и р о в а н и я. Расчетная доза составляет 1—2 г жира на 1 кг массы тела каждые 24 часа. Рекомендуется медленный темп инфузии. Вначале скорость составляет 5 капель в минуту; далее в течение первых 10 мин она возрастает до 30 капель, а при хорошей переносимости может достигать 60 капель в минуту. При большом темпе инфузии жировых эмульсий легко возникают нежелательные побочные явления, нарушается граница толерантности, в силу чего вводимые вещества частично выводятся почками. Целесообразно жировые эмульсии сочетать с растворами аминокислот и добавлять гепарин (5000 ЕД на каждый флакон липофундина). Жиры сохраняют в холодильнике при температуре 4°, а перед инфузией согревают до комнатной температуры. Их нельзя взбалтывать, так как при этом легко наступает деэмульгация с последующими побочными действиями. После использования 10—15 флаконов липофундина необходимо сделать перерыв на 2—3 дня и провести лабораторный контроль ряда функциональных и морфологических показателей печени и крови (свертывание крови, Определение степени помутнения плазмы).

П р о т и в о п о к а з а н и я. Шок, нарушения жирового обмена (гиперлипемия, нефротический синдром), жировая эмболия, геморрагические диатезы, острый панкреатит, тяжелые поражения печени, коматозные состояния (кроме уремии), атеросклероз с выраженными клиническими проявлениями, апоплексия мозга и инфаркт миокарда.

РАСТВОРЫ АМИНОКИСЛОТ

Главное достоинство этой группы препаратов — наличие аминокислот, синтез которых не может быть осуществлен в организме человека. Это 8 незаменимых аминокислот — валим, лейцин, изолейцин, лизин, метионин, треонин, триптофан, фенилаланин; 6 аминокислот, синтез которых осуществляется в организме из углеводов — аланин глицин, аспарагиновая и глутаминовая кислоты серин и пролин, а также 4 полузаменимые аминокислоты, синтез которых в организме при экстремальных ситуациях ограничен — аргинин, гистидин, тирозин и цистеин. Необходимо учитывать, что аминокислотные препараты имеют низкий рН (кислая среда) и высокую осмолярность. Чем выше уровень аминного азота в препарате, тем выше питательная ценность и тем меньше его потребуется для покрытия суточной потребности.

К препаратам кристаллических аминокислот, применяемых в настоящее время для белкового ПЭЛ, относятся отечественный полиамин, аминостерил (Хемофарм, Польша), аминовеноз, аминопед, вамин (Швеция) нефрамин (Турция), инфезол (Германия), гепатамин, группа леваминов, Швеция (левамин-норма, левамин-70) и др.

ПОЛИАМИН

Ф о р м а в ы п у с к а. Флаконы по 100, 200, 400 мл.

Ф а р м а к о д и н а м и к а. Представляет собой водный раствор, содержащий 13 аминокислот, из них 8 незаменимых. Содержание общего азота составляет 1,13%.

Н е ж е л а т е л ь н ы е э ф ф е к т ы. Связаны с непереносимостью - тошнота, рвота, озноб, гипертермия, кожные высыпания.

П о к а з а н и я. Применяют для парентерального белкового питания.

Р е ж и м д о з и р о в а н и я. Вводят внутривенно капельно, начиная с 10—20 капель (в первые 30 минут), затем по 25—35 капель в минуту. Более быстрое введение нецелесообразно, так как избыток аминокислот не усваивается организмом и выводится с мочой.

П р о т и в о п о к а з а н и я. Почечная недостаточность с повышенным содержанием остаточного азота, тяжелые поражения печени.

Н е ж е л а т е л ь н ы е э ф ф е к т ы. Тошнота, рвота, тромбофлебит в месте введения препарата, аллергические реакции в виде кожной сыпи, крапивницы, ангионевротического отека.

П о к а з а н и я. Обеспечение питанием при печеночной недостаточности.

Р е ж и м д о з и р о в а н и я. Внутривенно капельно со скоростью 20—30 мл/час, для лучшей утилизации аминокислот рекомендуется инфузия вместе с гликозированными растворами.

П р о т и в о п о к а з а н и я. Повышенная чувствительность к компонентам препарата.

ИНФЕЗОЛ

Ф о р м а в ы п у с к а. Флаконы по 100 и 500 мл.

Ф а р м а к о д и н а м и к а. Препарат представляет собой сбалансированный раствор 14 аминокислот, содержит ионы натрия, калия, хлора, ацетата.

Н е ж е л а т е л ь н ы е э ф ф е к т ы. Редко отмечаются тошнота, рвота, озноб, флебиты. Может вызвать повышение содержания липидов в печени, билирубина и ферментов печени в плазме.

П о к а з а н и я. Состояния, сопровождающиеся дефицитом белков. При почечной недостаточности, гиперкалиемии, шоке инфезол применять только после достижения достаточного диуреза.

Р е ж и м д о з и р о в а н и я. Вводится внутривенно капельно в дозе до 25 мл инфезола на 1 кг массы тела в сутки, при катаболических состояниях доза может быть увеличена до 50 мл/кг. Требуется осторожность при сердечной недостаточности, ацидозе и гипокалиемии.

П р о т и в о п о к а з а н и я. Острая почечная недостаточность в стадии олиго- и анурии, тяжелые прогрессирующие поражения печени, нарушения обмена аминокислот, отравления метанолом, гипергидратация.

ГЕПАТАМИН

Ф о р м а в ы п у с к а. Флаконы по 500 мл.

Ф а р м а к о д и н а м и к а. Гепатамин представляет собой раствор аминокислот для парентерального питания.

Н е ж е л а т е л ь н ы е э ф ф е к т ы . Тошнота, рвота, тромбофлебит в месте введения препарата, аллергические реакции в виде кожной сыпи, крапивницы, ангионевротического отека.

П о к а з а н и я. Обеспечение питанием при печеночной недостаточности.

Р е ж и м д о з и р о в а н и я. Внутривенно капельно со скоростью 20-30 мл/час, для лучшей утилизации аминокислот рекомендуется инфузия вместе с гликозированными растворами.

П р о т и в о п о к а з а н и я. Повышенная чувствительность к компонентам препарата.

ГИДРОЛИЗАТЫ БЕЛКА

ГИДРОЛИЗАТ КАЗЕИНА

Ф о р м а в ы п у с к а. Флаконы по 400 мл.

Ф а р м а к о д и н а м и к а. Препарат получают при кислотном гидролизе белка молока — казеина. Гидролизат казеина представляет собой раствор аминокислот и простейших пептидов. Содержание общего азота 0,7—0,95%.

Н е ж е л а т е л ь н ы е э ф ф е к т ы. При превышении скорости введения — ощущение жара, гиперемия лица, затруднение дыхания.

П о к а з а н и я. Применяют в качестве источника белка при парентеральном питании.

Р е ж и м д о з и р о в а н и я. Вводится внутривенно капельно, медленно, начиная с 20 капель в минуту, при хорошей переносимости количество капель может быть увеличено до 40—60 капель в минуту. Суточная доза 1,5—2 л.

П р о т и в о п о к а з а н и я. Острые нарушения гемодинамики, Декомпенсация сердечной деятельности, кровоизлияния в мозг, Острая и подострая почечная и печеночная недостаточность, тромбоэмболические заболевания.

АМИНОПЕПТИД

Ф о р м а в ы п у с к а. Флаконы по 450 мл.

Ф а р м а к о д и н а м и к а. Препарат получают путем ферментативного гидролиза белков крови крупного рогатого скота, содержит раствор аминокислот и пептидов. Содержание общего азота 0,6-0,9%.

Н е ж е л а т е л ь н ы е э ф ф е к т ы. При нарушении режима дозирования — гиперемия лица, чувство жара, возможны аллергические реакции.

П о к а з а н и я. Применяют для парентерального белкового питания.

Р е ж и м д о з и р о в а н и я. Вводят аминопептид внутривенно капельно, медленно со скоростью 20—30 капель в минуту. Желательно вводить вместе с гликозированными растворами. Суточная доза 900—1500 мл.

П р о т и в о п о к а з а н и я. Некоррегированные нарушения гемодинамики, почечно-печеночная недостаточность, выраженная сердечно-легочная недостаточность.

АМИНОКРОВИН

Ф о р м а в ы п у с к а. Флаконы по 250, 450 и 500 мл.

Ф а р м а к о д и н а м и к а. Препарат получают путем кислотного гидролиза белков крови человека с добавлением глюкозы. Содержание общего азота составляет 0,6—0,75%, глюкозы — 4,5—5,5%.

Н е ж е л а т е л ь н ы е э ф ф е к т ы. Аллергические реакции, тошнота, рвота.

П о к а з а н и я. Применяют для белкового парентерального питания.

Р е ж и м д о з и р о в а н и я. Внутривенно капельно медленно, начальная скорость 2 мл/мин, затем ее постепенно увеличивают до 10—15 мл/мин. Суточная доза 1,5—2 л.

П р о т и в о п о к а з а н и я. Почечная недостаточность, тяжелые поражения печени, выраженная сердечно-легочная недостаточность.

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ

С ФУНКЦИЕЙ ПЕРЕНОСА КИСЛОРОДА

Разработка новых кровезаменителей с функцией переноса кислорода является одним из важных направлений современной трансфузиологии. Актуальность создания такого кровезаменителя обусловлена высокой потребностью в больших количествах крови при ограниченных возможностях ее заготовки и хранения. Интенсивные исследования по созданию так называемой «синтетической крови» в нашей стране и в других странах ведутся по двум главным направлениям: первое — создание искусственной крови на основе эмульгированных препаратов — перфторуглеродов, второе — использование различных препаратов гемоглобина.

В нашей стране создан препарат перфторан на основе эмульсии перфторуглеродов. «Синтетическая» кровь имеет целый ряд преимуществ по сравнению с донорской кровью: во-первых, отсутствие проблем, связанных с групповой и подгрупповой несовместимостью и другими факторами; во-вторых, отсутствие иммунологического конфликта; в третьих, снятие проблем передачи вирусного гепатита и других инфекций; в-четвертых, длительное время циркуляции в сосудистом русле с сохранением газотранспортной функции при длительном хранении.

ПЕРФТОРАН

Ф о р м а в ы п у с к а. Флаконы по 500 мл.

Ф а р м а к о д и н а м и к а. Кислородная емкость перфторана в 3 раза больше, чем у любого плазмозаменителя. Частичка перфторуглерода в 50—70 раз меньше эритроцита, именно этим объясняется быстрая стабилизация микроциркуляции и реологических свойств крови с одновременной оптимизацией метаболических процессов при инфузии перфторана. Основной компонент перфторана — перфторуглерод, 95% препарата выводится через легкие, до 3—4% — через почки, до 2—3% — с желчью. До 35% перфторуглеродов аккумулируется, в том числе 20—25% — в желчи, 5—9% — в селезенке, 1—2% — в костном мозге, 0,1—1% — в лимфоидной ткани, 0,1—1% — в легких. 65—70% введенных в эмульгированном виде перфторугледеродов выводится в течение 4—5 суток, в небольших количествах они обнаруживаются в организме через 2—4 месяца.

Н е ж е л а т е л ь н ы е э ф ф е к т ы. При инфузии препарата возможны явления непереносимости — озноб, гипертермия. Имеются данные о фиксации искусственной крови в системе макрофагов, но какого-либо объяснения этого феномена пока не найдено.

П о к а з а н и я. Препарат применяют для возмещения острых массивных кровопотерь, при острой тяжелой нейротравме, постреанимационной болезни, при острых отравлениях гемолитическими метгемоглобинобразующими ядами. Его можно использовать для улучшения микроциркуляции при шоке, гиперкоагулационном синдроме, нарушениях мозгового, регионарного, периферического кровотока.

Р е ж и м д о з и р о в а н и я. Перфторан применяется в дополнение к общепринятой противошоковой терапии, вводится внутривенно в дозе от 5 до 15 мл/кг массы тела вначале со скоростью 1,5 мл в мин, затем — струйно. Однократно можно вводить от 700 до 1000 мл.

П р о т и в о п о к а з а н и я. Практически отсутствуют.