Билет № 7 Хирургия

У больного 26 лет 4 часа назад появилась резкая слабость, головокружение, рвота алой кровью.

Ответ к ситуационной задаче № 7

1. Геморрагический шок 2 степени

2. Обострение язвенной болезни 12-перстной кишки.

3. Общ анализ крови

4. ФГС

5. Реанимационное хирургическое отделение.

6. В зависимости от данных ФГС

7. Экстренное при неэффективном ФГС гемостазе, отсроченное при остановленном кровотечении из видимого крупного сосуда, консервативное при эффективном гемостазе.

8. Резекция желудка

9. Восполнение кровопотери, противоязвенное лечение, антибактериальная терапия

Гинекология

Больная 40 лет Жалобы на обильные длительные менструации Последняя менструация началась 10 дней назад В анамнезе I роды, без

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 7

I. Множественная фибромиома тела матки (15-16 нед.) Быстрый рост Гиперполименорея

2. ОАК + время свертывания, ОАМ, протромбин, биохимические анализы, коагулограмма, группа крови, Кп - фактор, ЭКГ, консультация терапевта

3. Анемия средней степени тяжести.

4. Множественная фибромиома тела матки с субмукозным расположением узла

5. Маточный

6. Для получения информации о состоянии эндометрия и эндоцервикса И остановки кровотечения

7. Не!

8. Без особенностей

9. За счет наличия фиброматозных умов, в частности, субмукозного, увеличения обшей площади эндометрия, плохого сокращения матки

10. Рак матки, опухоль яичника, адсномиоз: беременность, опухоли кишечника и мочевого пузыря, ДМК

11. Множественная фибромиома тела матки (15-16 нед.) с субмукозным расположением узла, с нарушением менструального цикла по типу гиперполименореи. Быстрый рост. Постгеморрагическая анемия.

12. Оперативное лечение

13. Надвлагалищная ампутация матки без придатков

14. Нет

Профилактический осмотр 2 раза в год, включающий УЗИ органов малого таза, цитологическое исследование соскобов с шейки матки и цервикального канала

Внутренние болезни

Больной К. 48 лет, инженер, на приеме у терапевта в поликлинике предъявляет жалобы на загрудинные боли жгучего характера, возникающие при ходьбе быстрым шагом, при выходе на холодный воздух,

Эталон ответа к задаче № 7

1. Ведущий клинический синдром – боли в грудной клетке.

2. Дифференциальный диагноз.

а) Боли коронарогенного характера: стенокардия, инфаркт миокарда, острый коронарный синдром

б) Боли не коранорогенного характера : при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, не связанные с патологией коронарных сосудов: расслаивающая аневризма аорты, ТЭЛ, перикардит, миокардит, кардиомиопатии, пароксизмальные тахикардии, нейро-циркуляторная дистония и др.

в) Боли при заболеваниях органов дыхания: плеврит, пневмония, пневматорокс и др.

г) Боли при заболеваниях костно-мышечного каркаса грудной клетки: миозит, синдром Титце, остеохондроз с корешковым синдромом и др.

д) Боли при заболеваниях органов брюшной полости: грыжа пищеводного отверстии диафрагмы, холецистит, панкреатит, язвенная болезнь желудка и др.

3.Предварительный диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II функциональный класс. Гипертоническая болезнь III стадия, АГ-II степени, риск 4 (очень высокий), ХСН II-А. II Ф.К.

4.Обследования в поликлинике: ЭКГ для исключения острой патологии, велоэргометрия для уточнения класса стенокардии и толерантности к физической нагрузке, суточное мониторирование ЭКГ и АД для выявления скрытых нарушений ритма, безболевой ишемии, характера повышения АД в дневное и ночное время, анализ крови на липидограмму, трансаминазы, билирубин, электролиты, мочевину, креатинин.

На представленной ЭКГ-ритм синусовый с ЧСС 60 в мин, снижен з. Т в грудных

отведениях, косо- нисходящая депрессия на 0.5мм сегмента ST в левых грудных отведениях.

5.Окончательный диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 11 функциональный класс. Гипертоническая болезнь 111 стадия, АГ-11 степени. Риск 4 ХСН 11-А. 11 Ф.К.( ИМТ, К+, Наследственность +)

6.Тактика ведения больного. Амбулаторное ведение больного участковым терапевтом с консультацией специалиста кардиолога по показаниям. Рекомендовать отказ от вредных привычек. Обсудить необходимость проведения коронароангиографии и при согласии больного направить в кардиологический стационар для проведения коронароангиографии.

7. Амбулаторное лечение больных со стабильной стенокардией напряжения проводят комплексно с включением антиагрегантов, бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, нитратов и гиполипидемических средств.

Критерием эффективности служат снижение частоты приступов стенокардии, уменьшение глубины ишемической депрессии сегмента ST в период ангинозных болей и при безболевых эпизодах ишемии на фоне их приема.

Антитромбоцитарные средства: аспирин 75-150мг или тиклопидин 250мг или клопидогрель75 мг постоянно при отсутствии противолоказаний (кровоточивость, индивидуальная непереносимость, обострение язвенной болезни желудка или 12-и перстной кишки и др). В основе антитромбоцитарного действия ацетилсалициловой кислоты (аспирина) лежит ингибирование циклооксигеназы и синтеза тромбоцитарного тромбоксана А2. Тиклопидин ингибирует агрегацию тромбоцитов.

Гиполипидемические средства. Ингибиторы ГМГ–КоА–редуктазы (статины:липримар, крестор, вазилип, аторис и др.) наиболее эффективно снижают как уровень холестерина, так и риск сердечно–сосудистых осложнений. Прием в минимально эффективной дозе должен быть пожизненным. Целевые уровни: общего холестерина менее 5 мг/л,триглицериды менее 3,0,ЛПНП менее 2,0,ЛПВП более 1,0.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ): престариум, лизиноприл, квадроприл, эналоприл, моноприл, каптоприл и т.д

ИАПФ обладают ренопротективным, антиишемическим, антиатерогенным действием. Основные побочные эффекты: специфические (гипотония, кашель) и неспецифические (лейкопения).

Рекомендуются препараты длительного действия, которые в большинстве случаев обеспечивают круглосуточный контроль за уровнем АД при приеме 1 раз в сутки.Дозы подбирают под контролем АД, назначают пожизненно.

Нитраты в лечении стабильной стенокардии используют для купирования приступов стенокардии и для профилактики приступов стенокардии.

Для купирования приступа стенокардии используют короткодействующие нитраты

- Прием 1-2 таблеток нитроглицерина или 1-2 дозами аэрозоля (Нитроминт), нажимая на дозирующий клапан, желательно в положении сидя, при задержке дыхания с промежутками в 30 сек..

- При отсутствии эффекта в течении трех минут повторно назначают 1-2 таблетки нитроглицерина (до 6 таблеток и не более 3 доз аэрозоля в течение 15 минут).

Профилактика приступов стенокардии носит индивидуальный характер с учетом частоты повторения их, продолжительности и интенсивности каждого приступа.Побочные действия:гипотония, головная боль, развитие толерантности, индивидуальная непереносимость и др.

b–адреноблокаторы : метапролол, бисопролол,конкор,лакрен,карвитол и т.д.

b–блокаторы уменьшают ЧСС и АД во время нагрузки, задерживают или предотвращают развитие болей и ишемических изменений ЭКГ. При подборе дозы ориентируются на частоту приступов, обычно стараются замедлить ЧСС до 55–60 уд/мин. Противопоказания : бронхиальная астма, брадикардия менее 55 в мин и др. Побочные действия :брадикардия, гипотония, бронхоспазм и др.

Антагонисты кальция: верапамил, дильтиазем,амлодипин и т.д.

Обычно назначаются при недостаточном антиангинальном эффекте нитратов или b–блокаторов.

8.Осложнения при данном заболевании: острый инфаркт миокарда, внезапная смерть, нарушение ритма сердца, развитие хронической сердечной недостаточности и др.

9.Трудовая экспертиза. Показан труд без больших физических нагрузок, без длительных

командировок, без ночных смен. При учащении приступов стенокардии возникает необходимость во временной нетрудоспособности и госпитализации.

10. Первичная профилактика включат в себя борьбу с факторами риска: отказ от курения, употребления спиртных напитков, рациональное питание с ограничением животных жиров и соли, уменьшение калорийности пищи, снижение массы тела.

Вторичная профилактика. Цель вторичной профилактики состоит в том, чтобы остановить прогрессирование заболевания, предупредить клинические осложнения и, тем самым, предотвратить преждевременную смерть больного. Это прием выше перечисленных препаратов, здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек. Диспансерное наблюдение. В течение первого года заболевания при стабильном состоянии больного и хорошей переносимости медикаментозного лечения состояние пациентов нужно оценивать каждые 4-6 месяцев. Если в дальнейшем состояние остается стабильным и пациент способен адекватно его оценивать, то вполне достаточно проводить амбулаторное обследование 1 раз в год. В иных случаях амбулаторные визиты должны быть более частыми. При ухудшении течения ИБС или появлении побочных эффектов проводимого лечения, больной или его родственники должны активно обращаться к врачу с внеочередным визитом.