Билет № 16 Хирургия

Больная Г., 28 лет, в третий раз за последние два года поступает в экстренное хирургическое отделение с приступом острого холецистита.

Ответы к ситуационной задаче № 16

1. Произошла миграция мелкого камня из желчного пузыря и ущемление его в терминальном отделе холедоха.

2. Со всеми болезнями, вызывающими механическую желтуху, например стенозирующий папиллит, рак панкреатодуоденальной области и т.д. (ФГДС, УЗИ, КТ, МРТ).

3. Интенсивная инфузионная терапия с применением анальгетиков, спазмолитиков, сандостатин/октреотид.

4. Необходима эндоскопическая папилосфинктеротомия и литоэкстракция из холедоха..

5. Оперативное пособие (если желтуха нарастает, а камень из терминального отдела холедоха вывести не удается) должно включать холецистэктомию, трансдуоденальную папиллотомию и наружное дренирование холедоха одним из известных способов.

Гинекология

Больная Д., 24 лет доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение с жалобами на резкие боли внизу живота,

Эталон ответа к задаче № 16

1.Апоплексия правого яичника, анемическая форма

2.Трубная беременность, прервавшаяся по типу разрыва трубы, разрыв кисты яичника.

3.ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови, RW, ВИЧ, группа крови и резус-принадлежность, бактериоскопия мазков из цервикального канала, ЭКГ, консультация терапевта.

4.Тест на беременность, УЗИ органов малого таза, пункция брюшной полости через задний свод.

5.Нависание влагалищных сводов, резкая болезненность при смещении шейки матки, иррадиация болей в прямую кишку,резкая болезненность заднего свода, продолжающиеся кровянистые выделения из половых путей в сочетании с болевым синдромом и характерным анамнезом.

6.Отрицательная, сомнительная и положительная.

7.Положительная.

8.Апоплексия правого яичника, анемическая форма. Геморрагический шок IIст.

9.Опреативное лечение.

10.Нет.

11.Апоплексия фолликула в середине цикла, апоплексия желтого тела во второй фаза цикла.

12.Да.

13.Зависит от места и размеров разрыва: от коагуляции разрыва до овариэктомии.

14.Противовоспалительная и гормональная терапии.

15.Благоприятный.

Внутренние болезни

Больной Петров А.С., 68 лет. Обратился на прием к врачу общей практики с жалобами на боли в икроножных мышцах при ходьбе на расстояние более 200 метров, похолодание пальцев ног, одышку и давящие боли в области

Эталон ответа к задаче № 16

1. Ведущий клинический синдром – перемежающей хромоты .

2. Круг заболеваний для дифференциальной диагностики:

а. Неспецифический аортоартериит (Чаще болеют молодые женщины. В острой стадии заболевания больные предъявляют жалобы на слабость, субфебрилитет, тахикардию, артралгии и т.п. Клинические проявления поражения того или иного сосудистого бассейна появляются позже. Дистальные отделы артерий конечностей обычно не поражаются).

б. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

У больного ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь, имеются выраженные нарушения липидного обмена, курит в течение многих лет, появление болей в икроножных мышцах, вероятнее всего, обусловлено развитием облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

в. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) – воспалительное заболевание дистальных артерий нижних конечностей, сопровождающееся тромбозом с развитием тяжелой ишемии и часто сопутствующим поражением венозного русла. Провоцирующий фактор – курение. Этиология и патогенез до конца не изучены. Чаще болеют молодые мужчины. Характерны признаки ишемии конечности, но преобладают боли в стопе.

г. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Часто развивается в послеоперационном периоде, после травм, при длительной необходимости соблюдать постельный режим. Общее состояние больных страдает мало. Появляется боль и быстро нарастает отек, локальная гипертермия пораженной конечности.

3. Учитывая: длительный «стаж» курения, наличие ИБС, стенокардии, гипертонической болезни в анамнезе, гиперхолестеринемию, появление болей в икроножных мышцах, вероятнее всего, обусловлено развитием облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

4. Дополнительные исследования необходимые для уточнения диагноза: ЭКГ; липидограмма (выраженные нарушения липидного обмена); УЗДГ артерий нижних конечностей (сужение просвета артерий, атеросклеротические бляшки); ЭХОКГ; ангиография сосудов нижних конечностей для выявления степени поражения и решения вопроса о хирургическом лечении.

5. Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения 11 функциональный класс. ХСН-IIА 2 функциональный класс. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 2 стадия. Синдром перемежающей хромоты. Гипертоническая болезнь III, АГ-II ст., риск 4.

6. Лечение включает в себя: гипохолестериновую диету; назначение дезагрегантов, анагонистов кальция (в качестве антиангинальной терапии), ИАПФ, статинов, нитроглицерина при приступах стенокардии. Отказ от курения. Курсами – ангиопротекторы, спазмолитики, препараты улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, пентоксифиллин, никотиновая кислота и др.)

7. Осложнения: со стороны нижних конечностей - развитие трофических язв, гангрены,

септических осложнений.

8. Показания к хирургическому лечению: данные ангиографии сосудов нижних конечностей, возможно удаление атеросклеротических бляшек из крупных сосудов, стентирование, протезирование сосудов (ангиопластика, атерэктомия).

9. Ближайший прогноз для жизни относительно благоприятный. Временная нетрудоспособность возникает при обострении ИБС, высокая вероятность прогрессирования атеросклеротического поражения сосудистых бассейнов. Показано направление на МСЭК для определения группы инвалидности. Могут быть разрешены отдельные виды труда на связанного с физическими и эмоциональными нагрузками.

10. Первичная профилактика: контроль над факторами риска (избыточная масса тела, курение

и т.д.). Вторичная и третичная профилактика включает: постоянный прием холестерин

снижающих препаратов, лечение ишемической болезни сердца, отказ от вредных привычек,

Ограничение физической активности. Диспансерное наблюдение участкового врача или

врача общей практики с консультацией специалиста- ангиохирурга и кардиолога.