Билет № 47 Хирургия

1. Хроническая эмпиема плевры.

2. OAK, О AM, биохимические анализы, исследование мокроты.

3. Рентгеноконтрастное исследование, торакоскопия.

4. Туберкулез, опухоли, гидроторакс.

5. Хирургическое отделение.

6. Оперативное, редко консервативное.

7. Аспирация гноя из полости, промывание, антибиотики, ЛФК, пи­тание.

8. Торакопластика, декортикация легкого, тампонада полости.

9. Перевязки, дренирование раны, антибиотики.

10. Адекватное лечение ранений грудной клетки, лечение пневмонии.

Гинекология

Пациентка Г., 32 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на отсутствие беременности во П браке в течение 2-х лет.

Эталон ответа к задаче № 47

1. Хронический эндометрит, сальпингит, бесплодие П.

2. Обследование по тестам функциональной диагностики, аспирационную биопсию эндометрия, гормональный и микробиологический скрининг, УЗИ органов малого таза, метросальпингографию, лапароскопию, при необходимости – посткоитальный тест, наличие антиспермальных антител.

3. Овуляторный менструальный цикл.

4. Овуляторный менструальный цикл, состояние эндометрия соответствует дню менструального цикла. Эндометрит неактивный.

5. Норма.

6. Норма.

7. Норма.

8. Двусторонние сактосальпинксы. Маточные трубы непроходимы

9. Хронический эндометрит, сальпингит, бесплодие П (трубное).

10. Лапароскопия, сальпингостомия.

11. ЭКО

12. – Непроходимость или отсутствие маточных труб.

• Неудачные попытки индукции овуляции с внутриматочной инсеминацией на протяжении 3-6 циклов.

• «Тяжелый» мужской фактор

13. Бесплодный брак – отсутствие беременности у супругов детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств.

14. – Трубный фактор.

• Перитонеальный фактор.

• Эндокринный фактор.

• Маточный фактор.

• Шеечный фактор.

15. Искусственный аборт, хронический сальпингит, генитальный хламидиоз.

Внутренние болезни

Больная 26 лет, на приеме у участкового терапевта предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 38˚С, общую слабость, боли, скованность в мелких суставах кистей рук, запястий, похудание на 3 кг, выпадение волос,

Эталон ответа на задачу к вопросу 47

1.Основной синдром: Лихорадка.

2. Дифференциальный диагноз при данном ведущем синдроме.

- Синдром лихорадки встречается при диффузных заболеваниях соединительной ткани, поэтому необходимо исключить системную красную волчанку, дерматомиозит, узелковый полиартериит, синдром Стилла, а также туберкулез, онкозаболевание, острый гломерулонефрит.

- При дерматомиозите явления со стороны суставов мало выражены, имеются следующие признаки: лиловое окрашивание кожи (преимущественно кожи лица, наиболее выраженное вокруг глаз), признак Готтрона, эритема на разгибательной поверхности конечностей над локтевыми и коленными суставами, проксимальная мышечная слабость очень болезненные уплотнения в мышцах различных частей тела.

- При узелковом полиартериите отмечается острое начало с резко выраженной интоксикацией, присоединятся мочевой синдром, похудание, приступы удушья и повышение артериального давления. Также могут наблюдаться сетчатое ливедо, полинейропатии, миалгии, снижение зрения. Диагноз подтверждается биопсией почек, подкожных узелков, мышц.

- Синдром Стилла характеризуется явлениями полиартрита, увеличением периферических лимфоузлов, увеличением селезенки, выраженной гипохромной анемией.

- При подозрении на туберкулез необходимо искать местные проявления – первичные очаги в легких (при милиарном туберкулезе очаги в легких рассеяны по всем полям, больше всего локализуются в верхних долях), прикорневых и мезентериальных л/узлах, а также миндалинах. Во вторичном периоде повышения температуры часто предшествуют появлению узловатой эритемы. Реакция Манту резко положительна. Селезенка часто увеличена и прощупывается.

- Лихорадка встречается при любом типе опухоли, но чаще наблюдается при злокачественных опухолях почек, печени и лимфоидной ткани. Для гипернефромы характерны сочетание гематурии с болью в поясничной области и прощупываемой опухолью. Опухоли печени характеризуются гепатомегалией, кахексией, желтухой и асцитом. Для лимфогранулематоза характерно быстрое увеличение вовлеченных лимфоузлов (на шее, в подмышечных областях, в животе), чаще других поражаются лимфоузлы средостения, диагноз подтверждается результатами биопсии лимфоузлов.

- Острый гломерулонефрит имеет четкую связь с перенесенной инфекцией либо неинфекционных факторов (повторное введение сывороток, вакцин, лекарственных препаратов, химических веществ), быстро нарастающие отеки на лице, туловище, конечностях, либо скрытые отеки, которые можно выявить с помощью систематического взвешивания, боли в пояснице, имеется протеинурия, гематурия, цилиндрурия.

3.Предварительный диагноз – системная красная волчанка. Имеются следующие критерии: эритема щек, носа, фотосенсибилизация, артрит более 2-х периферических суставов, ускорение СОЭ, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, эритроцитурия, протеинурия.

4.Обследования, которые необходимо назначить для уточнения диагноза:

• Лабораторные исследования – повторный общий анализ крови с тромбоцитами, общий анализ мочи, биохимические исследования, иммунологические исследовании – определение LE-клеток, антинуклеарный фактор, антинуклеарные антитела, волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину.

• Инструментальные обследования – рентгенография органов грудной клетки в динамике для исключения люпус-пневмонита, рентгенография кистей, стоп, УЗИ органов брюшной полости, почек, лимфоузлов, эхокардиография.

5.Окончательный диагноз – Системная красная волчанка, подострое течение, 3 степень активности, с поражением кожи (эритема лица), суставов (артралгии, артриты без деформации), почек (люпус-нефрит).

6.Тактика ведения больного: госпитализация в ревматологическое отделени

• Режим с ограничением двигательной активности в течение 3-4 недель.

• Исключить психоэмоциональную нагрузку.

• Исключить оральную контрацепцию с высоким содержанием эстрогенов

Медикаментозная терапия :

• преднизолон 1 мг/кг в течение 1-2 мес с постепенным переходом к поддерживающей дозе (по 5 мг в неделю) в два приема + азатиоприн 2 мг/кг. Побочные действия: повышение сахара крови, АГ, синдром Кушинга,остеопороз, стероидные язвы желудка и др.

• нестероидные противовоспалительные препараты – ингибиторы ЦОГ-2: найз 100 мг 2 раза в день. Побочные действия: гастрит, лейкопения и др.

7.Осложнения при данном заболевании –инфекционные осложнения, волчаночный нефрит, почечная недостаточность и ее осложнения, поражение сердечно-сосудистой системы поражение ЦНС, глюкокортикостероидный остеопороз.

8.При волчаночном нефрите показано проведение плазмофереза и гемосорбции.

9.Прогноз и трудовая экспертиза. Степень утраты трудоспособности зависит от активности патологического процесса, наличия признаков недостаточности того или иного органа или системы, осложнений проводимой терапии, характера и условий трудовой деятельности. Неблагоприятные условия труда (переохлаждения, инсоляция и др.) определяют необходимость перевода на другую работу с оформлением III группы инвалидности. При неэффективности проводимой терапии больным с умеренной и высокой активностью процесса определяется II-я или I-я группа инвалидности. В начале заболевания смертность больных СКВ связана с тяжелым поражением внутренних органов (почек и ЦНС) и интеркуррентной инфекцией. К факторам, ассоциирующимся с неблагоприятным прогнозам, относятся поражение почек, артериальная гипертензия, антифосфолипидный синдром, высокая активность заболевания, высокие значения индекса повреждения, присоединение инфекции, осложнения лекарственной терапии.

10.Профилактика. К мерам первичной профилактики относится диспансерное наблюдение за родственниками больных, прежде всего за молодыми женщинами – родственницами первой линии родства (родными сестрами), а также детьми больных СКВ.

Профилактика обострений СКВ: Своевременное обращение к врачу при изменении самочувствия, диспансерное наблюдение в назначенные сроки не реже 2 раз в год. диспансерное наблюдение ревматолога по месту жительства. Прием кортикостероидов и других препаратов, строго соблюдая назначенные дозы и длительность курсового лечения. Не принимать без назначения врача медикаменты, особенно антибиотики. Отказ от прививок, введения вакцин, оперативных вмешательств, кроме жизненно необходимых. Рациональный режим труда и отдыха. Проводить осторожное закаливание, посильное занятие физкультурой.

При обострении очаговой или интеркуррентной инфекции соблюдать постельный режим или домашний режим, увеличить дозу нестероидных противовоспалительных препаратов.

Весной и летом для защиты от солнечных лучей смазывать лицо солнцезащитным кремом перед выходом на улицу, избегать инсоляций. Избегать физического и эмоционального перенапряжения, контакта с химическими веществами. Не рекомендуется работать на открытом воздухе, загорать, подвергаться перегреванию в парной бане и сауне.