Билет № 17 Хирургия

Больной К. 60 лет отмечал появление тупых ноющих болей в подложечной области и правом подреберье, которые уменьшались после приема пищи, усиливались натощак. Год назад

Ответы к ситуационной задаче № 17

1. Язвенная болезнь 12-персной кишки, дуоденит

2. Требовалось предварительно выполнить ФГС и уточнить показания у ЛХЭ при бессимптомном холецистолитиазе.

3. Обычный набор клинических анализов, определение уровня ферментов поджелудочной железы

4. Консервативное

5. ФГС, УЗИ

6. Не показана

7. Необходимость сомнительна

8. При не эффективности консервативного лечения резекция желудка или СПВ.

9. Плановая

Гинекология

Больная А., 25 лет доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение с жалобами на сильные приступообразные боли внизу живота, больше справа,

Эталон ответа к задаче № 17

1.Перекрут ножки опухоли правого яичника.

2.Разрыв кисты, апоплексия яичника, внематочная беременность.

3.ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови, RW, ВИЧ, группа крови и резус-принадлежность, бактериоскопия мазков из цервикального канала, ЭКГ, консультация терапевта.

4.Тест на беременность, УЗИ органов малого таза, пункция брюшной полости через задний свод.

5. Нависание влагалищных сводов, резкая болезненность при смещении шейки матки, иррадиация болей в прямую кишку,резкая болезненность заднего свода, продолжающиеся кровянистые выделения из половых путей в сочетании с болевым синдромом и характерным анамнезом.

6.Отрицательная, сомнительная и положительная.

7.Результат не информативен.

8.Перекрут ножки опухоли правого яичника, болевой шок.

9.Оперативное лечение.

10.Нет.

11.Да.

12.Аднексэктомия.

13.Да.

14. Противовоспалительная и гормональная терапии.

15.Благоприятный.

Внутренние болезни

Пациент А. 55 лет доставлен в приемный покой больницы с жалобами на одышку и сухой кашель в течение дня, неприятные ощущения при глубоком дыхании и кашле в правой подлопаточной области, слабость,

Эталон ответа к задаче № 17

1. Основной клинический синдром: Синдром уплотнения легочной ткани.

2. Дифференциальный диагноз:

а/ Пневмония – характерно острое начало, лихорадка 38⁰С, кашель, укорочение перкуторного звука, жесткое бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы, лейкоцитоз более 10х10⁹/л, палочкоядерный сдвиг более 12%, рентгенологически очаговая инфильтрация легочной ткани.

б/ Периферический рак легкого: общее с пневмонией- лихорадка, кашель, боль в грудной клетке. Лейкоцитоз и увеличение СОЭ в крови. Наличие теней в легком. Эти симптомы появляются на поздних стадиях рака, иногда, обнаруживаются случайно на рентгенограмме очаги в легких. Возможно кровотечение. Для его исключения необходимо провести фибробронхоскопию с определением атипических клеток в промывных водах бронха и

трансбронхиальную биопсию легкого.

- отличие – острое начало заболевания после переохлаждения, положительный эффект от антибактериаьной терапии.

в/ Инфильтративный туберкулез легкого:

-общее – лихорадка. слабость, потливость, острое начало (особенно характерно в настоящее время), кашель, боль в грудной клетке,

- отличия – лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг влево, лимфоцитоз, рентгенологически - чаще в верхней доле легкого, интенсивная тень/тени округлой формы с четкими контурами с дорожкой к корню без расширения корней легких и усиления легочного рисунка. Диагноз должен подтвердиться нахождением ВК в мокроте.

г/ синдром Леффлера:

-общее – сухой кашель, лихорадка, слабость, ночные поты, мелкопузырчатые хрипы в легком. Рентгенологически очаги в легком с нечеткими контурами.

- отличия – мокрота желтоватого цвета содержит эозинофилы в большом количестве, значительный лейкоцитоз и эозинофилия в периферической крови, летучесть инфильтрата в легких /при рентгенографии/, Нередко, очаги инфильтрации в других органах (плевра, слизистая оболочка придаточных пазух носа, печени, селезенке). Значительное число эозинофилов в моче. Приступы удушья и сухие хрипы в легких

3. д / пневмония - на основании: острое начало, лихорадка 38⁰С, кашель, утомляемость, укорочение перкуторного звука, жесткое бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы, усиление бронхофонии и голосового дрожания, лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига, рентгенологически очаговой инфильтрация легочной ткани.

4. Необходимо провести клиническое и бактериологическое исследование мокроты для определения возбудителя пневмонии и определения чувствительности последнего к антибактериальным препаратам; диагностическую фибробронхоскопию с трансбронхиальной биопсией бронха (для исключения рака легкого) и исследование промывных вод бронхов для исследования на ВК и атипические клетки; КТ грудной клетки (исключить рак и туберкулез) – при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии.

5. Внебольничная бактериальная (неуточненная) полисегментарная пневмония в верхней и нижней долях левого легкого тяжелой степени тяжести. ДН П ст.

6. Режим общий. Диета ОВД. Так как предполагается пневмококковая инфекция можно назначить антибактериальный препарат с противовоспалительной целью амоксиклав/клавуланат 1,2г в/венно капельно 3 раза в сутки или макролид (азитромицин 500 мг в/в капельно один раз в сутки в течение 3 дней, затем внутрь сумамед 500 мг в сутки 3 дня). Противопоказаны антибиотики при непереносимости их. Побочные эффекты – дисбиоз, аллергия.

Критерии : ● температура тела ниже 37,5⁰С,

• отсутствие интоксикации

• отсутствие дыхательной недостаточности

• отсутствие гнойной мокроты

• кол-во лейкоцитов в крови менее 10х10⁹/л, нейтрофилов менее 80%, юных форм менее 6%

• отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

7. Осложнения – плевральный выпот, эмпиема плевры, деструкция/абсцедирование легочной ткани, острый респираторный дистресс - синдром, острая дыхательная недостаточность, септический шок, вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева, перикардит, миокардит, нефрит и др.

8. Лазер на грудную клетку через 5 дней, дыхательная гимнастика, аэрозольтерапия (щелочная минеральная вода, физ. раствор, отвар трехлистной фиалки или корня солодки и др.), УФО крови. Электрофизиолечение (магнитотерапия, УВЧ, грязевые аппликации). Массаж грудной клетки.

9. Прогноз благоприятный, при излечении пневмонии может выполнять свои профессиональные обязанности.

10. Необходимо избегать переохлаждения и своевременно санировать очаги инфекции. Для профилактики развития пневмококковой пневмонии, гриппа и его осложнений рекомендуется пневмококковая и гриппозная вакцина. Краткосрочная диспансеризация после перенесенной пневмонии участкового врача по Ш группе учета в течение года.