Билет № 48 Хирургия

Ответы к ситуационной задаче № 48

1. Острый гнойный медиастинит.

2. Повреждение пищевода при ФГС.

3. О АК, О AM, биохимические анализы.

4. Рентгеноскопия, томография.

5. Туберкулез, опухоли.

6. Хирургическое отделение.

7. Оперативное.

8. Вкрытие и дренирование

9. Сепсис.

10. Перевязки, дренирование раны, антибиотики.

Гинекология

Пациентка С. 40 лет. поступила в гинекологические отделение с жалобами на скудные кровянистые выделения из половых путей,

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 48

I. Начавшийся выкидыш на сроке беременности 7 недель, миома матки?

2 Обшеклиническое, биохимическое исследование, УЗИ органов малого таза, уровень ХГЧ сыворотки крови, микробиологический скрининг.

3. Пузырный занос (полный)

4. Трофобластическая болезнь.

5. Беременность 7 недель. Пузырный занос.

6. Вакуум-аспирация содержимого полости матки с последующим гистологическим исследованием. Противовоспалительная терапия; средства сокращающие матку.

7 Доброкачественный, полный пузырный занос.

8. Метастазов в легкие нет

9. Диспансерное наблюдение в женской консультации в течение 5 лет с контрольным обследованием (УЗИ, ХГЧ, рентгенография грудной клетки) 1-й год- ежемесячно, 2-Й год - через 2-3 месяца, в дальнейшем 2-3 раза в год

10. Пузырный занос, ннваэнвный пузырный занос, хорионкарцинома

11. Во время беременности, после родов, после абортов.

12. - задержка менструации, затем кровотечение, иногда с выходом пузырьков.

• величина матки превышает срок беременности

• выраженный ранний токсикоз

• уровень ХГЧ сыворотки крови превышает норму с 50-100 раз

• в 30-40% - двусторонние лютеиновые кисты яичников

13. - непрекращающиеся кровянистые выделения из половых путей

- субинволюция матки

- стабилизация или нарастание уровня ХГЧ

14. Легкие, влагалище, печень, головной мозг, параметральная клетчатка, маточные трубы и яичники, а также в другие органы. На гистологическом исследовании содержимого матки

Внутренние болезни

Больная 42 лет. Маляр. Обратилась к врачу с жалобами на припухлость и боли в суставах кистей рук, запястьях, утреннюю скованность в течение 2-х часов, повышение температуры тела до 37,5 к вечеру последние 5 Эталон ответа к задаче 48

1. Ведущий синдром – суставной синдром по типу артрита (боль воспалительного типа, отечность суставов за счет периартикулярных тканей, либо выпота в сустав, гиперемия кожи над ним, местное повышение температуры, ограничение движений).

2. Дифференциальный диагноз: Суставной синдром по типу артрита (моно-, олиго-, полиартрита) При остром полиартрите исключают диффузные болезни соединительной ткани, ревматизм и др. При остром олигоартрите исключают дебют ревматоидного артрита, специфические инфекционные артриты(бруцеллез, туберкулез), болезнь Бехтерева, синдром Рейтера, подагру и др. при остром моноартрите исключают дебют ревматоидного артрита, псориатрический артрит, гонорейный артрит и др.

Суставной синдром по типу артроза (моно-, олиго-, полиостеоартроза) – боль «механического типа», деформация за счет пролиферативных изменений, крепитация и «хруст», стартовые боли, наличие «суставной мыши».

Суставной синдром по типу артралгии (моно-, олиго-, полиартралгии) – боль в суставах без дефигурации или деформации суставов.(инфекционно-аллергический артрит, новообразования и др)

3. Предварительный диагноз:Ревматоидный артрит (на основании характера в суставах воспалительного типа, симметричного поражения суставов кистей, утренней скованности более 1 часа, данных рентгенографии кистей.

4. Рекомендуемое обследование:

- Лабораторное – общий анализ крови, С-реактивный белок, определение ревматоидного фактора, электролиты (натрий, калий), общий анализ мочи, биохимические исследования (печеночные ферменты, креатинин, общий белок), маркеры ВИЧ, вирусов гепатита В и С, исследование синовиальной жидкости.

- Инструментальные исследования: рентгенологическое исследование суставов (подтверждение диагноза ревматоидного артрита, стадии и оценки прогрессирования деструкции суставов кистей и стоп), МРТ (более чувствительный метод выявления поражения суставов в дебюте РА, ранняя диагностика остеонекроза), Допплеровская ультрасонография (более чувствительный метод выявления поражения суставов в дебюте РА), компьютерная томография с высоким разрешением (диагностика поражения легких), эхокардиография (диагностика ревматоидного перикардита, миокардита ), двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, диагностика остеопороза при наличии факторов риска.

5. Окончательный диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, впервые выявленный, 2 стадия, 2 степень активности, НФС 2.

6. Госпитализация в ревматологическое отделение для подтверждения диагноза и подбора базисного лечения:

   • Диетическое питание (молочно-растительная вегетарианская диета).

   • Обучение пациентов

   • Физиотерапевтическое лечение, ЛФК. В острой фазе артрита – правильная укладка, контролируемый покой, изометрические (статические) упражнения в пораженных суставах, кинезотерапия в здоровых суставах, лазеротерапия, магнитотерапия, короткоимпульсная электроаналгезия.

   • В подострой фазе – упражнения для улучшения координации движений, изометрические упражнения, кинезотерапия, лазеротерапия, магнитотерапия, короткоимпульсная электроаналгезия, ультразвуковая терапия.

   • В хронической фазе – ЛФК, физиопроцедуры с десенсибилизирующим, рассасывающим и болеутоляущим эффектом

Симптом-модифицирующие препараты – нестероидные противовоспалительные препараты : ингибиторы ЦОГ-2 – найз 100 мг 2 раза в день (или мовалис 15 мг 1-2 раза в день), преднизолон 10 мг в сутки утром , запивая молоком или киселем.

Болезнь-модифицирующие препараты – метотрексат от 10 до 15 мг в неделю (в один из дней недели) внутрь или в/венно, через месяц от начала приема метотрексата – фолиевая кислота 1 мг в день в дни, кроме дней приема метотрексата.

7. Осложнения – вторичный амилоидоз, миелодиспластический синдром. Осложнения терапии – глюкокортикостероидный остеопороз, инфекционные осложнения со стороны легких и мочеполовой системы, септические и гнойные процессы на фоне постцитостатического агранулоцитоза.

8. Показания к экстренной или неотложной операции – сдавление нерва вследствие синовита или теносиновита, угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия, атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой, деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий, тяжелые анкилозы или дислокации нижней челюсти, наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению.

Основные виды оперативного лечения: протезирование суставов, синовэктомия, артродез.

9. Больным с нарушением функции суставов 1 степени и минимальной степенью активности противопоказан тяжелый физический труд, работа в неблагоприятных метеоусловиях, с быстрой сменой температур, частые командировки и разъезды

10. Прогноз: через 20 лет от начала заболевания 60-90 % пациентов теряют трудоспособность, а треть становятся полными инвалидами. Первичной профилактики не разработано. Вторичная профилактика направлена на профилактику обострений, включает своевременную диагностику РА, рациональную поддерживающую медикаментозную терапию в амбулаторных условиях, в период ремиссии – санаторно-курортное лечение. Борьба с очаговой инфекцией – раннее выявление и санация инфекционных очагов любой локализации. Избегать переохлаждений, психоэмоциональных расстройств. Рациональное трудоустройство.