Билет № 15

Больная Л., 65 лет, поступила в одну из клиник города 21/I с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе, больше слева, задержка стула и газов. За 2 дня до поступления в

Ответы к ситуационной задаче № 15

1. Кишечная непроходимость? Левосторонняя пневмония?

2. консультация пульмонолога

3. обзорная рентгеноскопия (графия) грудной клетки, ЭКГ.

4. Механическая кишечная непроходимость, динамическая кишечная непроходимость

5. консервативное лечение пневмонии, включая антибиотики, стимуляция моторики кишечника

6. т.к. диагноз острого хирургического заболевания органов брюшной полости снят, то лечение в терапевтическом (пульмонологическом) отделении.

Гинекология

Больная Г., 26 лет, доставлена в гинекологическое отделение с жалобами боли внизу живота, познабливание, тошноту, был жидкий

Эталон ответа к задаче № 15

1.Обострение хронического эндомиометрита, двустороннего сальпингоофорита. Пельвиоперитонит.

2.Обострение связано с переохлаждением и стрессом.

3.ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови, RW, ВИЧ, группа крови и резус-принадлежность, бактериоскопия мазков из цервикального канала, ЭКГ, консультация терапевта, УЗИ органов малого таза, пункция брюшной полости через задний свод.

4.Пункция положительная, подтверждает наличие воспалительного процесса в малом тазу.

5.Полиэтиологичность заболевания, включая вирусы, простейшие, анаэробные неспорообразующие микроорганизмы, условнопатогенные и сапрофитные штаммы т.е. их ассоциации, резистентность микрофлоры к антибиотикам.

6.Биологические барьеры (сомкнутое состояние половой щели, строение и функция влагалища); десквамация функционального слоя эндометрия во время менструации; защитная роль белочной оболочки яичников.

7.Первый вариант- обострение связано с реинфекцией или активацией эндогенной инфекции, протекает с интоксикационным компонентом. Второй вариант- обострению способствуют неспецифические факторы. Клинически преобладают астенические проявления, признаки активного воспаления отсутствуют.

8.Обострение хронического эндомиометрита, двустороннего сальпингоофорита. Пельвиоперитонит.

9.Проведение I этапа противовоспалительной терапии в стационаре.

10.Антибиотики широкого спектра действия с разным механизмом: цефалоспорины+аминогликозиды+метронидазол.

11.Да.

12.Санационная лапароскопия при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 24 часов или при ухудшении состояния больной.

13.Бак.посев из цервикального канала, полости матки, брюшной полости, ПЦР на ИППП.

14.Диспансерное наблюдение и проведение физиотерапии, иммуностимуляция, психотерапия, коррекция гормональной функции яичников, биоценоза кишечника и влагалища.

15.При полноценной реабилитации положительный.

Внутренние болезни

Больной И., 42 лет обратился на прием к врачу общей практики с жалобами на сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку при физических нагрузках. Считает себя больным в течение нескольких месяцев, когда

Эталон ответа к задаче № 15

1. Ведущий клинический синдром – аритмический.

2. Круг заболеваний для дифференциальной диагностики:

1. Ишемическая болезнь сердца

2. Митральный порок

3. Кардиомиопатия

4. Тиреотоксикоз.

3. Учитывая появление одышки при физических нагрузках с последующим развитием приступа мерцательной аритмии; миокардит в анамнезе; наличие признаков гипертрофии миокарда на ЭКГ (при отсутствии в анамнезе болезней, способствующих ее развитию) предварительный диагноз: Дилатационная кардиомиопатия , пароксизмальная мерцательная тахиаритмия

4. Дополнительные исследования:

-ЭКГ: отсутствует зубец Р, ЧСС 72-96 в мин, разные расстояния между зубцами Р, наличие волн мерцания, признаков гипертрофии левого желудочка.

-ЭХОКГ (увеличение полостей сердца; диффузная гипокинезия стенок левого желудочка, снижение фракции выброса,

-липидограмма (нормальные показатели в пользу ДКМП);

-общий анализ крови (отсутствие воспалительных изменений);

- острофазовые показатели (не увеличены);

- гормоны щитовидной железы (в пределах нормы);

-сцинтиграфия миокарда (отсутствие очаговых изменений).

- Рентгенография легких (увеличение тени сердца, признаки венозного застоя в малом круге кровообращения).

5. Диагноз: Дилатационная кардиомиопатия с нарушением ритма сердца, пароксизмальная фибрилляция предсердий. ХСН IIА ст, 2-3 ф.к.

6. Лечение:

а. Госпитализация в кардиологический стационар в экстренном порядке.

б. Диета с ограничением жидкости, поваренной соли.

в. Антитромбоцитарные средства :аспирин 75-150 мг или тиклопидин 250мг или клопидогрель75 мг.

г. Ингибиторы АПФ: Эналаприл 5мг 2 раза в день (под контролем АД)

д. Кордарон 300 мг в/в струйно с переходом на капельную инфузию до 1200 мг в сутки до восстановления ритма, с переходом на поддерживающие дозы по 200 мг х2-3 раза в день под контролем ЧСС.

При сохранении фибрилляции предсердий, с целью урежения частоты желудочковых сокращений: дигоксин 0,25мг по 1/2т 2-3 раза в день и карведилол 25мг 2 раза в день.

е. Диуретики (гипотиазид 25 мг утром натощак или фуросемид 40 мг утром натощак в сочетании с верошпироном 50 мг в день.

7. Возможные осложнения: острая сердечная недостаточность ( отек легких),ТЭЛА, острое нарушение мозгового кровообращения,, прогрессирование сердечной недостаточности.

8. Показания к хирургическому лечению: пересадка сердца, ресинхронизация нарушения ритма при прогрессировании сердечной недостаточности на фоне сохраняющейся мерцательной тахиаритмии при адекватно подобранной терапии.

9. Прогноз относительно неблагоприятный. Высокая вероятность внезапной смерти, развития осложнений. Противопоказан физический труд, эмоциональные нагрузки работа в ночную смену, работа связанная с опасностью для окружающих (движущимися объектами и т.д.). При прогрессировании заболевания больной направляется на МСЭК для получения группы инвалидности.

10. Первичная профилактика ДКМП неизвестна. Вторичная и третичная профилактика направлена на формирование здорового образа жизни: отказ от вредных привычек, адекватная физическая активность, регулярный прием лекарств. По-возможности избегать физических, эмоциональных нагрузок. Профилактика вирусных инфекций и обострений сопутствующих хронических заболеваний.