Внутренние болезни

На приеме у терапевта в поликлинике женщина 61 года предъявляет жалобы на наличие безболезненных опухолевидных эластичных образований по боковой поверхности шеи и в подмышечных областях, а также на

Эталон ответа к задаче № 37

1. Ведущий синдром – лимфаденопатии (послужил поводом для обращения к врачу).

2. Диф. диагноз по синдрому лимфаденопатии: 1. лимфаденопатия при острых (корь, краснуха, инфекционный момонуклеоз) и хронических (неспецифический лимфаденит, болезнь кошачьих царапин, БППП, болезнь Лайма) инфекционных заболеваниях. Общие и отличительные признаки: клинически: признаки инфекции, интоксикационный синдром; эпиданамнез; объективно: асимметричное (изолированное) поражение лимфоузлов (соответственно очагу инфекции), л/у болезненные, малоподвижные, плотноватые, над ними возможна гиперемия кожных покровов. В ОАК: изменения отсутствуют или имеются воспалительные изменения; при гистологическом исследовании лимфоузла: неспецифические воспалительные изменения. 2. лимфаденопатия и опухолевых заболеваниях: 1) лимфогранулематоз: молодой возраст, клинически: возможно наличие В-симптомов (лихорадка, проливные поты, кожный зуд); объективно: асимметричное поражение лимфоузлов (чаще шейных или надключичных), при пальпации плотные, спаянные между собой, неподвижные, безболезненные, кожа над ними не изменена. В ОАК: без изменений (кроме ЛГМ IV стадии, когда имеются Mts в костный мозг). При гистологическом исследовании лимфоузла: клетки Березовского-Штернберга. 2) хронический лимфолейкоз: пожилой возраст, клинически: утомляемость, повышенная потливость. Объективно: симметричное поражение лимфоузлов, при пальпации они безболезненные, тестоватой или эластичной консистенции, подвижные, кожа над ними не изменена; характерно наличие спленомегалии. В ОАК: лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом. При пункции костного мозга: увеличение количества зрелых лимфоцитов более 30%. При гистологическом исследовании лимфоузла: инфильтрация лимфоузла зрелыми лимфоцитами. 3) MTS рака неустановленной первичной локализации: возраст, астенический синдром, объективно: асимметричное поражение лимфоузлов, соответственно путям лимфооттока от первичной опухоли, при пальпации безболезненные, неподвижные, очень плотные («каменистой» плотности), кожа над ними не изменена. В ОАК: специфические изменения отсутствуют, при инструментальном обследовании: обнаружение первичной опухоли, при гистологическом исследовании лимфоузла: обнаружение атипичных клеток.

3. Хронический лимфолейкоз (пожилой возраст, генерализованная лимфаденопатия (л/у эластичные, безболезенные и т.д.), спленомегалия, повышенная потливость).

4. развернутый общий анализ крови (с тромбоцитами, ретикулоцитами, эритроцитами) (изменения – лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом, возможно наличие анемии и тромбоцитопении, тени Боткина-Гумпрехта), стернальная пункция (в пунктате костного мозга увеличение количества лимфоцитов более 30%), УЗИ органов брюшной полости (наличие спленомегалии, определить, есть или нет увеличение внутрибрюшных и забрюшинных лимфоузлов), ФОГ грудной клетки (определить, есть ли увеличение внутригрудных лимфоузлов).

5. Хронический лимфолейкоз II стадия (ЛАП, спленомегалия) по Rai, с увеличением подчелюстных, шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов. Спленомегалия.

6. Д-учет гематолога. При II стадии заболевания показано назначение цитостатиков: лейкеран – 4-8 мг/сут, под контролем ОАК, побочные эффекты: тошнота, агранулоцитоз, или циклофосфан – 200 мг/сут №5 в/в 1 раз в месяц, под контролем ОАК, побочные действия – алопеция, тошнота, лейкопения, тромбоцитопения, геморрагический цистит.

7. а) аутоиммунные осложнения ХЛЛ – синдром аутоиммунной гемолитической анемии, с-м аутоиммунной тромбоцитопении. Диагностика: ретикулоцитоз в ОАК, положительная прямая проба Кумбса. Лечение: кортикостероиды (преднизолон).

б) инфекционные осложнения ХЛЛ: бактериальные, вирусные, грибковые. Стертая клиника. Необходима своевременная антибактериальная терапия. Инфекционные осложнения являются основной причиной смерти больных ХЛЛ.

8. Прогноз зависит от стадии заболевания и темпов развития болезни (индивидуально). Выздоровление невозможно, но ближайший прогноз при II стадии относительно благоприятный. Отдаленный прогноз неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни во II стадии заболевания около 7 лет. Во II стадии заболевания предполагается оформление II группы инвалидности с правом или без права трудоустройства.

9. Вторичная профилактика – личные гигиенические мероприятия (профилактика оппортунистических инфекций), избегать контакта с инфекционными (контагиозными) больными, противопоказаны избыточная инсоляция, физиолечение, стимуляторы клеточной пролиферации (солкосерил, метилурацил и т.п.).