Внутренние болезни

Юноша 18 лет, студент технического училища обратился в поликлинику с жалобами на отеки лица, конечностей, боли в коленных и локтевых суставах, увеличение живота, снижение диуреза, общую слабость,

Эталон ответа к задаче № 35

1.Отечный синдром.

Правильный ответ- нефротический синдром

2.Острый гломерулонефрит, нефротический синдром. Обострение Хронического гломерулонефрита, амилоидоз почек.

Митральный порок сердца: характерны одышка, сердцебиение, могут быть отеки ног. Отличием является отсутствие «сердечного» анамнеза, наличие мочевого синдрома, гиперпротеинэмия и гиперхолестеринэмия.

Острый гломерулонефрит: характерна классическая триада: отеки, АГ и мочевой синдром. Отличие- нет АГ, указание в анамнезе на операцию по поводу остеомиелита, гипопротеинэмия, гиперхолестеринэмия.

Нефротический синдром: для него характерна классическая тетрада- отеки , протеинурия, гипопротеинэмия, гиперхолестеринэмия

Обострение хронического гломерулонефрита: характерно указание в анамнезе перенесенный острый гломерулонефрит или изменение в моче, повышение АД, мочевой синдром. Отличие- нет нефрологического анамненза, указание на перенесенный остеомиелит, длительный инкубационный период.

Амилоидоз почек ( вторичный)- результат перенесенного остеомиелита, характерны все перечисленные данные- остеомиелит в анамнезе, отеки через 6-8 лет, протеинурия, гипопротеинэмия, гиперхолестеринэмия.

3.Нефротический синдром. Обоснование- классическая тетрада синдромов( отеки, протеинурия, гипопротеинурия, гиперхолестеринэмия)

4.Креатинин, мочевина крови, электролиты крови, ЭХО-КС, нефробиопсия

5. Нефротический синдром на фоне амилоидоза почек.

6. Режим дозировано-двигательный (обездвиживание способствует развитию тромбозов), ЛФК, гигиена тела, санация очагов инфекции, профилактика запоров.

Бессолевая диета, богатая калием, с физиологической квотой белка (1г на 1кг массы тела). Количество жидкости соответствует ее потере с мочой + 300мл.

Арсенал медикаментов весьма ограничен:

- Глюкокортикостероиды ( преднизолон, полькортолон, урбазон, триамсинолон) в дозе 1-2 мг на 1кг массы тела в сутки, дробно, сроком на 4-6 недель, с последующим медленным снижением и длительным, в случае наличие эффекта (до 1,5 года),применение поддерживающей дозы. Возможно введение в/венно, в/мышечно и ректально в свечах. Применение гормонов должно быть осторожным при достоверном диагнозе амилоидоза. Цитостатики не используются.

- Антикоагулянты: гепарин в дозе от 10000 до 60000 ЕД в сутки в/вено капельно или подключично в область живота или гребня подвздошной кости в течении 6-8 недель поочередно в сочетании с дезагрегантами (курантил в суточной дозе 225- 300 мг).при снижении дозы гепарина- антикоагулянты непрямого действия( пелектон, фенилин и др.)

- Диуретики (фуросемид, лазикс, урегит). Фуросемид начинают с дозы 40-80 мг. С целью усиления диуреза применяются альбумин, протеин, нативная плазма и др

7.Нефротический криз, отек мозга, отек легких, флеботромбозы, ТЭЛА, ИБС, пневмонии, плевриты, перитонит, сепсис, рожа и др.

8.При нарастании отечного синдрома- ультрафильтрация

9. Прогноз при НС зависит от многих факторов: возраста (лучше у молодых), характера основного заболевания, особенностей нефропатии, длительности болезни и НС, клинической его формы (хуже при азотемической), морфологических особенностей( ремиссии крайне редки при фибропластическом варианте, часты при минимальных изменениях, адекватности применяемых лекарств (цитостатики могут ухудшить течение амилоидоза с НС)

10. Вопрос о специфической профилактике развития НС при нефропатиях не разработан. Определенное значение могут иметь раннее и усиленное лечение основного заболевания и диспансеризация всех больных с начальными признаками поражения почек. Третичная профилактика направлена на борьбу с возможными осложнениями.