Внутренние болезни

Больной Х, 24 лет, автомеханик. Находится в кардиологическом стационаре в течение двух дней. Предъявляет жалобы на жгучие боли в области сердца с иррадиацией в межлопаточную область, длительностью

Эталон ответа к задаче № 13

1. Основной клинический синдром - боль в груди. (Жгучие боли в области сердца с иррадиацией в межлопаточную область, длительностью часами, не связанные с физической нагрузкой, усиливающиеся при кашле, глотании, дыхании, уменьшающиеся после приема аналгетиков)

2. Дифференциальный диагноз

- Острый миокардит. Общим является наличие некоронарогенных болей в области сердца, одышка, сердцебиение, лихорадка, интоксикация, предшествующая инфекция

Для миокардита характерно начало болезни через полторы-две недели после вирусной или другой инфекции, кратковременный анамнез заболевания, боль в области сердца – не основная жалоба, снижена толерантность к физической нагрузке, наличие одышки при физической нагрузке, тахикардия стойкая, тоны сердца приглушены, кардиомегалия, изменения лабораторных показателей.

Не характерно: Интенсивная боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, скребущий систолодиастолический шум, конкордантный подъем сегмента ST.

- Острый инфаркт миокарда. Общим является длительная жгучая боль в области сердца с широкой иррадиацией, одышка, симптомы общей интоксикации, возможная лихорадка, тахикардия.

Для инфаркта характерно острое начало, быстрое появление видимых признаков сердечной недостаточности, (часы, а не дни), в большей степени страдает общее самочувствие, характерные ЭКГ изменения (Изменения конфигурации комплекса QRS – QS или патологический Q, дискордантный подъем сегмента ST выпуклостью кверху, отрицательные зубцы T и т.д.), изменения специфических кардиотропных ферментов.

Не характерна боль, усиливающаяся при дыхании и кашле, длительностью несколько дней, без выраженного ухудшения общего самочувствия. Для неосложненного инфаркта не характерен шум трения перикарда, конкордантные изменения сегмента ST.

- Плеврит. Общими являются: боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании и кашле, сухой непродуктивный кашель, одышка, лихорадка, эндогенная интоксикация, предшествующая инфекция.

Для плеврита характерно острое или подострое начало, предшествующая пневмония, или другое заболевание (туберкулез, опухоль, системные заболевания соединительной ткани), шум трения плевры, изменения на рентгенограмме грудной клетки, изменения лабораторных показателей.

Не характерна боль с преимущественной локализацией в области сердца, шум трения перикарда, ЭКГ изменения.

При задержке дыхания на вдохе шум трения плевры исчезнет, шум трения перикарда может усилиться.

3. Предварительный диагноз – острый фибринозный перикардит.

На основании жалоб больного на боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, дыхании, глотании, наличия шума трения перикарда, характерных изменений на ЭКГ.

4. Назначить:

ОАК, ОАМ

Общеклиническое и биохимическое лабораторные исследования крови, включая фибриноген, острофазовые реакции, белковые фракции, ферменты, LE-клетки, ревматоидный фактор, ЦИКи.

Проба Манту

Рентгенография грудной клетки

ЭХО-КС

УЗИ органов брюшной полости, почек

5. Окончательный диагноз: Острый фибринозный перикардит неуточненный, сердечная недостаточность I ст., 2 функц. класс.

6. Лечение в стационаре. Диета - основной вариант стандартной диеты. Режим палатный.

Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, мелоксикам, нимулид), делагил 0,25 на ночь.

Антибиотики: Пенициллин 1-1,5 млн в сутки в/м в течение 7-10 дней или амоксициллин 1,5 г в день. После посева перикардиальной жидкости антибиотики назначаются в зависимости от чувствительности.

Системная энзимотерапия: Трипсин 10 мг в/м ежедневно.

Гемодез 200 мл. в/в капельно.

Фуросемид 20 мг утром.

7. Возможные осложнения:

• Констриктивный перикардит

• Адгезивный перикардит

• Гнойный перикардит

• Панкардит

• Сердечная недостаточность

• Плевро-перикардит

• Медиастенит

8.Хирургическое лечение показано при констриктивном и гнойном перекардитах, тампонаде сердца.

9.Течение острого перикардита доброкачественное, прогноз у большинства больных благоприятный. Однако, возможны рецидивы, опосредованные аутоиммунными механизмами и прогрессирование заболевание с развитием экссудативного перикардита.

Имеется временная потеря трудоспособности до полного выздоровления.

10. Первичная профилактика:

• Здоровый образ жизни

• Рациональное питание

• Физическая активность

• Укрепление иммунитета

• Избегать контакта с инфекционными больными

Вторичная профилактика:

• Рациональное и своевременное лечение острых инфекций

• Ликвидация хронических очагов инфекций