Билет № 23 Хирургия

Больной В. 68 лет, после резекции желудка по поводу язвенной болезни 12-ти перстной кишки через 3 недели после операции появились жалобы на слабость, потливость, головокружение,

Ответ к ситуационной задаче № 23

1.демпинг-синдром

2.Бильрот-II

3.углеводы

4.рентгеноскопия желудка, сахарная кривая, общий анализ крови

5.быстрое опорожнение культи желудка, возрастающее осмотическое давление в просвете кишки, выделение вазоактивных аминов, падение объема плазмы, гипергликемия.

6.диетотерапия индивидуальная, заместительная терапия, применение препаратов, влияющих на отдельные системы.

7.тяжелое течение демпинг-синдрома, не поддающееся консервативному лечению в стационаре, гастродуоденостомия

8.функциональные расстройства, органические нарушения, сочетание функциональных и органических нарушений.

Гинекология

В гинекологическое отделение машиной скорой помоши доставлена

пациентка 23 лет с жалобами на обильные кровянистые выделения

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 23.

1 .Неполный внебольничный аборт на сроке 7 недель.

2.Состояние удовлетворительное. Схваткообразные боли, кровотечение со сгустками.

3.Медицинский аборт в анамнезе.

4. ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови, К^, ВИЧ, группа крови и

резус-фактор, бактериоскопия и бактериология мазков из цервикаяьного

канала, обследование на ИПГГО, осмотр терапевта, УЗИ.

5.Угрожающий, начавшийся, в ходу, неполный и полный аборт.

б.Наличие плодного яйца и его состояние, тонус матки, срок беременности.

8.Неполный внебольничный аборт на сроке 7 недель, ОГА.

9.Выскабливание слизистой полости матки с гистологическимисследованием соскоба, антибактериальная и противовоспалительная, кровоостанавливающая и общеукрепляющая терапия.

10.Утеротоник.

11 .Кровоостанавливающий препарат, влияет на тромбоцитарное звено.

12.При инфицированном аборте и/или большой кроволотере.

13. Госпитализация в критические сроки.

14.До 12 недель, 16-18 недель, 28-32 недели и во все сроки когда были выкидыши.

15.При гормональной недостаточности прогестерона, для гемостаза возможно назначение эстрогенов

Внутренние болезни

Больной С. 47 лет на приеме у терапевта предъявляет жалобы на боли в эпигастральной области, возникшие через 30-40 минут после приема пищи, изжогу, тошноту, умеренную слабость. Длительность болевого приступа около

Эталон ответа к задаче № 23

1. Основной синдром – синдром абдоминальных болей с локализацией в эпигастрии.

2. Дифференциальный диагноз: Рак желудка. Чаще болеют мужчины старше 50 лет. Характерен синдром малых признаков: изменение самочувствия больного, выражающееся в появлении общей слабости, быстрой утомляемости, стойкое снижение аппетита вплоть до анорексии, объективные признаки - пониженного питания, своеобразный цвет кожи с легким желтушным оттенком, снижен тургор кожи. В лабораторных анализах выявляются признаки гипо и гиперхромной анемии, ускоренное СОЭ. Хронический панкреатит. Указание в анамнезе на перенесенный панкреатит. Характерен типичный болевой синдром с иррадиацией в спину, под лопатки, опоясывающая. Боль провоцируется приемом алкоголя, жирной пищи. Помогают в диагностике исследование внешнесекреторных функций, УЗИ. Периферическая кровь меняется мало. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Особенность болевого синдрома при язвенной болезни – суточный ритм возникновения, зависящий от приема пищи и локализации язвы. Имеет значение наследственно – конституциональный фактор. Диагноз подтверждается данными фиброэзофагогастродуоденоскопии (наличие язвенного дефекта); рентгенологически – «ниша» с радиарной конвергенцией складок. Симтоматические гастродуоденальные язвы «стрессовые» при ожогах, черепно-мозговых травмах, операциях и др.; лекарственные на фоне приема НПВП, кортикостероидных гормонов; эндокринные язвы – при гиперпаратиреозе, синдроме Золлингера – Эллисона; токсические; язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов - печени, поджелудочной железы, при ревматоидном артрите и др. Хронический гастрит. Достоверный диагноз устанавливается морфологически по данным фиброэзофагогастродуоденоского и гистологического исследований. Неспецифические клинические проявления: желудочная диспепсия и дискинезия. Тип А- поражение преимущественно фундального отдела желудка. Может осложниться В12-дефицитной анемией и раком желудка. Нередко выявляется у ближайших родственников, иногда сочетается с хроническим тиреоидитом и тиреотоксикозом. Часто встречается в среднем и пожилом возрасте. Тип В- преимущественно в антральной части желудка, выявляется хеликобактер пилори. Развивается в молодом возрасте. Тип С- токсический гастрит, (рефлюкс-гастрит), при действии некоторых медикаментов и алиментарных химических раздражителей. Первоначально поражается антральный отдел и постепенно распространяется на тело желудка. Необходимо исключить другие заболевания системы пищеварения с синдромом абдоминальной боли.

3.Предварительный диагноз: Язвенная болезнь желудка.

4. Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительно:

- УЗИ брюшной полости

- Исследование желудочной секреции;

- Диагностика Н.pylory – инфекции, как основного фактора этиопатогенеза ЯБ.

( инвазивные и неинвазивные методы).

- Гистологическое исследование биоптата

- Кал на скрытую кровь.

5. Впервые выявленная язва желудка и двенадцатиперстной кишки – показание для госпитализации.

6. Окончательный диагноз: Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная, с локализацией язвы в антральном отделе желудка d 1,2 см. Хронический антральный гастрит, стадия обострения.

7. Лечебное питание при данном заболевании: щадящая диета – с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами. Исключаются острые закуски, приправы, пряности, ограничивается поваренная соль (6-8г/сутки), блюда приготавливаются в отварном виде или на пару и не протертые. Свободная жидкость до 2 литров в сутки. Ритм питания дробный,5-6 раз в день.

8. Медикаментозное лечение: Основное направление терапии ЯБ – этиопатогенетическое: устранение кислотной агрессии желудочного сока, эрадикация Н.pylory, а также воздержание от курения, приема кофе, алкоголя, препаратов, повреждающих слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.

В качестве эрадикационной терапии используются 3х компонентная терапия или квадротерапия.

3-х компонентная вкл.: ингибиторы протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день. Продолжительность терапии 7 дней. В схему квадротерапии вкл. дополнительно препараты солей висмута 120 мг 4 раза в день.

9. Осложнения при данном заболевании: язвенное кровотечение, перфорация, малигнизация. Показания к хирургическому лечению при данном заболевании - отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии - относительное показание, абсолютные – включает все осложнения ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки.

10. Диспансеризация предполагает противорецидивное лечение и осуществляется врачом общей практики и гастроэнтерологом поликлиники. Задачи диспансеризации – регулярное проведение профилактических осмотров, проведение ФЭГДС 2 раза в год.