Билет № 38 Хирургия

В приемный покой поступил пациент М. 41 год с жалобами на повышение температуры до 38 градусов, без ознобов. В течение последних 2-х месяцев отмечает похудание, общую слабость.

Ответы к ситуационной задаче № 38

1. Опухоль почки

2. анализ мочи на атипичные клетки

3. УЗИ почек и внутренних органов, допплерография почек, экскреторная урография, КТ или МРТ почек

4. пиелонефрит

5. оперативное

6. нефрэктомия

Гинекология

Пациентка О., 38 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей в ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ № 38

1. Миома матки, рождающийся субмукозный узел. Бактериальный вагиноз? Постгеморрагическая анемия?

2. Полное клинико-лабораторное обследование в экстренном порядке, включающее УЗИ органов малого таза, общеклинические, биохимические анализы, микробиологический, цитологический скрининг в плане подготовки к оперативному лечению.

3. Рождающийся субмукозный узел.

4. Анемия средней степени.

5. Характерны для бактериального вагиноза.

6. Характерен для бактериального вагиноза.

7. Имеет место активное воспаление шейки матки.

8. Миома матки, рождающийся субмукозный узел. Бактериальный вагиноз. Постгеморрагическая анемия средней степени.

9. Санация влагалища (тинидазол 4 табл., ванночки с 3% перекисью водорода), откручивание рождающегося субмукозного узла с последующим выскабливанием стенок полости матки. Лечение анемии (препараты железа, диета).

10. Позднее менархе, обильные менструации, высокая частота искусственных абортов, наличие экстрагенитальной патологии (особенно сердечно-сосудистой) и гинекологических заболеваний (хронические воспалительные заболевания гениталий, опухоли яичников, эндометриоз, нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники), генетическая предрасположенность.

11. Да: мено-, метроррагия, схваткообразные боли внизу живота, анемия.

12. Аборт в ходу, полип шейки матки, рак шейки матки.

13. - Субмукозная миома матки.

• Величина миомы более 13 недель беременности в репродуктивном возрасте и более 14 недель в пременопаузе.

• Быстрый рост опухоли.

• Атипичные формы миомы.

• Нарушение функции соседних органов.

• Кровотечения, приводящие к анемизации.

• Выраженный болевой синдром.

• Сочетание миомы с аденомиозом.

• Сочетание миомы с истинной опухолью яичников.

• Сочетание миомы с предраковыми заболеваниями шейки матки.

• Сочетание миомы с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия.

• Злокачественное перерождение.

• Нарушение репродуктивной функции.

• Некроз узла миомы.

• Перекрут ножки субсерозного узла.

• Кровотечение при разрыве сосудов капсулы узла.

14. Миоматозный узел с хроническим воспалением, хронический эндометрит. Это требует проведения антибактериальной терапии.

15. Низкодозированные оральные контрацептивы (новинет), фитонутриенты (индинол).

Внутренние болезни

На приеме у терапевта в поликлинике женщина 31 года предъявляет жалобы на множественные синячки и «точечные высыпания» на коже туловища и конечностей. Вчера было носовое кровотечение, остановлено

Эталон ответа к задаче № 38

1. Ведущий синдром – геморрагический по петехиально-пятнистому типу (наличие синячков и петехий).

2. Диф. диагноз с геморрагическими синдромами другого типа:

а) гематомный тип кровоточивости (страдает коагуляционное звено гемостаза): встречается при гемофилии А: часто имеется семейный анамнез, об-но: отсутствие высыпаний на коже, наличие гематом – обширных кровоизлияний в полости – суставы, межфасциальные и межмышечные пространства, ОАК: норма, в гемостазиограмме: дефицит факторов свертывания крови (удлиннение АЧТВ), снижение концентрации фактора VIII.

б) васкулитный тип кровоточивости (страдает сосудистое звено гемостаза), встречается при васкулитах, ДБСТ, об-но: наличие «пальпируемой» пурпуры, симметричные высыпания, наличие других признаков ДБСТ, в ОАК: вариант нормы гемостазиограмма: вариант нормы. лабораторно: признаки активного ДБСТ: острофазовые показатели, ЦИК и т.д. 3. петехиально-пятнистый тип кровоточивости (страдает тромбоцитарное звено гемостаза): характерно наличие петехий и синячков на коже и слизистых, кровоточивость из слизистых оболочек (носовые, десневые, маточные, почечные, желудочно-кишечные кровотечения), встречается при: а) идиопатической тромбоцитопенической пурпуре: в ОАК: тромбоцитопения, гемостазиограмма: вариант нормы., в ПКМ: наличие «нефункционирующих» мегакариоцитов; б) при апластической анемии: в ОАК: панцитопения, в ПКМ: снижение клеточности костного мозга, при трепанобиопсии: жировое перерождение костного мозга; по УЗИ: отсутствие спленомегалии. 4. смешанный тип кровоточивости (страдает тромбоцитарное и коагуляционное звено гемостаза), встречается при ДВС-синдроме. Признаки ДВС-синдрома: наличие тяжелого фонового заболевания (сепсис, рак, лейкоз, травма и т.д.), наличие смешанного типа кровоточивости (синяки, петехии, кровоточивость слизистых, образование гематом, патогномоничный признак ДВС- кровоточивость из мест инъекций), в ОАК: Тц-пения, гемостазиограмма: изменение всех показателей (АЧТВ, ФН, ПТИ, в зависимости от фазы ДВС-синдрома, положительный этаноловый тест).

3. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (возраст, отсутствие анамнеза, острое начало, петехиально-пятнистый тип кровоточивости) (для апластической анемии, в отличие от ИТП, характерно наличие панцитопении в периферической крови и резкое снижение клеточности костного мозга).

4. общий анализ крови с тромбоцитами (изменения – тромбоцитопения), гемостазиограмма (вариант нормы). Показана госпитализация для подтверждения диагноза и лечения. стернальная пункция (в пунктате костного мозга «нефункционирующие мегакариоциты»), УЗИ органов брюшной полости (оценить размеры селезенки).

5. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, острое течение. Геморрагический синдром на коже, слизистых.

6. Д-учет гематолога. Лечение: глюкокортикостероиды (преднизолон) 1-2 мг/кг/сут до купирования геморрагического синдрома (3-4 недели), далее медленное снижение дозы до полной отмены. Побочные действия ГКС: АГ, язва, кушингоид, стероидный диабет.

При рецидиве заболевания выполняется спленэктомия. Симптоматическое лечение – дицинон, аминокапроновая кислота (противопоказана при гематурии!). Альтернативные методы лечения: в/в иммуноглобулин, анти-резус- иммуноглобулин.

7. Кровоизлияние в ЦНС – крайне редко. Факторы риска: кровоизлияния в коньюнктиву, на глазном дне, Тц менее 5 тыс. Лечение: свежезамороженная плазма, тромбомасса, в/в иммуноглобулин.

8. Прогноз зависит от степени выраженности геморрагического синдрома (риск осложнений?) и характера течения заболевания (острый, хронический). В большинстве случаев (80%) прогноз благоприятный – больные выздоравливают. Около 5% больных с рефрактерной ИТП (персистирующая тромбоцитопении даже после выполнения спленэктомии) вынуждены оформлять нетрудоспособность.

9. Вторичная профилактика – противопоказаны прививки, прием НПВП (кроме парацетамола), меры по профилактике вирусных инфекций.